二甲醫(yī)院評審標準

實施細那么〔2022年版〕

培訓班2022.1.24第一頁，共十七頁。一、?評審標準?體系衛(wèi)生部?二甲綜合醫(yī)院評審標準實施細那么?〔2022年版〕河北省2022年開始評審。評審標準分類：1、根本標準：6章321條。2、核心條款：33項。以★表示。3、可選工程：8項42條，不選。其中，根本標準42條，核心條款3條。實際：根本標準279條，核心條款30條。

第二頁，共十七頁。二、評審的要點評審原那么：政府主導，分級負責，社會參與，公平公正。評審方針：以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。評審重點：質(zhì)量、平安、效勞、管理、績效。評審周期：每4年評審一次〔材料涉及前三年〕。第三頁，共十七頁。三、評審方式1、多途徑評審、院內(nèi)外綜合評審、質(zhì)量過程評審。2、追蹤：由面到點〔醫(yī)院整體—1個科室—某個人〕；由點到面〔1個人—1個科室—系統(tǒng)—整體〕。3、由“病人為中心〞擴展科室、醫(yī)院、環(huán)境、平安、權益、隱私保護、全過程效勞連續(xù)性。4、考察全院員工對規(guī)章制度、操作規(guī)程、工作流程、診療標準、崗位職責和應急預案的知曉率、執(zhí)行力。5、查看文字材料、管理運作方式、執(zhí)行效果記錄、設備運行管理、員工成長過程〔培訓-熟知-執(zhí)行-改進-提高〕。6、質(zhì)量管理改進過程及效果：PDCA循環(huán)〔方案-實施-檢查-總結(jié)提高〕。第四頁，共十七頁。四、評審結(jié)論〔執(zhí)行結(jié)果〕1、檔次等級：A-優(yōu)秀；B-良好；C-合格；D-不合格；2、通過結(jié)果：根本標準:C級B級A級甲等：≥90%≥60%≥20%乙等:≥80%≥50%≥10%核心條款：甲等：≥100%≥70%≥20%乙等:≥100%≥60%≥10%

第五頁，共十七頁。五、?根本標準?涵蓋內(nèi)容〔一〕【C】條款：1、硬件建設有根據(jù)、標準操作；2、管理機構設置有文件、有方案目標、有實施方案、有職責監(jiān)管；3、標準員工行為的根據(jù)和有明確的規(guī)章制度、崗位職責、執(zhí)行流程、技術標準、操作規(guī)程、考核方法；4、質(zhì)量管理的方案、方案和實施、整改正程；5、各系統(tǒng)運行中的應急預案及實際演練結(jié)果；6、工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓、評價、在培訓及效果；7、保障制度、措施的制定和執(zhí)行。第六頁，共十七頁?！捕场綛】條款1、對【C】條款的補充、更新、完善；2、對【C】條款規(guī)定有效地執(zhí)行；3、質(zhì)量管理中的自我評價、自我整改、自我完善不斷提高的過程〔體系PDCA循環(huán)過程〕。4、職能部門對上述工作的督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施；5、建立了初步的質(zhì)量管控機制，有一定的效果。第七頁，共十七頁。〔三〕【A】條款主要是評價某項工作結(jié)果或某系統(tǒng)運行效果。1、對【B】條款積極進行整改、落實；2、比較標準運行，有持續(xù)改進；3、對提高科室工作質(zhì)量有明顯的效果；4、對醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出明顯的效果〔滿意度、榮譽稱號、社會評價、媒體報道、統(tǒng)計數(shù)據(jù)、財務報表〕。

第八頁，共十七頁。六、工作任務〔一〕根據(jù)與做法：醫(yī)院統(tǒng)一制做、下發(fā)。1、?技術標準?；2、?診療標準?；3、?操作規(guī)程?；4、?執(zhí)行流程?；5、?診療指南?；6、?質(zhì)量管理方案?；7、?住院病人配膳指導手冊?8、醫(yī)療技術準入與分級管理；9、?風險評估?或?效果評估?；10、?突發(fā)性事件應急預案?；

第九頁，共十七頁?！捕潮Ｕ洗胧┽t(yī)院統(tǒng)一制做、下發(fā)。1、?規(guī)章制度?；2、?執(zhí)行流程?；3、人才梯隊建設：培訓、再培訓、繼續(xù)教育〔含進修〕；4、?崗位職責?〔包括科室和各崗位人員〕；5、?績效考核方法?、?質(zhì)量考核方法?；6、各種委員會、領導小組管理調(diào)控；7、信息平臺支持系統(tǒng)；8、有關?國家、省、市法律法規(guī)?；9、職能科室檢查督導、總結(jié)、反響、監(jiān)督；

第十頁，共十七頁?！踩承Ч饕憩F(xiàn)在【A】條款中〔持續(xù)改進，效果明顯〕：1、科研工程-科研成果；2、發(fā)表論文；3、各種榮譽、稱號；4、社會評價；5、工作人員行為標準〔覆蓋率、知曉率、符合率、評估率、合格率、執(zhí)行率、正確率、達標率等≥95%；有的要求≥100%。6、醫(yī)院運行根本指標和住院患者病種監(jiān)測指標達標。第十一頁，共十七頁。七、質(zhì)量管理〔開展工作〕的方法PDCA循環(huán)：設定管理小組、制定工作目標、明確各成員職責；制定方案、制度、標準、標準、流程；全員培訓〔考試考核〕-熟悉-掌握；分步執(zhí)行-自檢自查-分析問題-制定對策〔魚刺圖〕；不斷整改-完善-提高。職能科室督導、檢查、總結(jié)、分析、反響，有改進措施，取得初步效果；⊿進一步改進制度、標準、標準、流程；⊿全員再培訓〔考試考核〕-熟悉-掌握；⊿出現(xiàn)整改提高，〔經(jīng)過1個或多個PDCA循環(huán)〕，取得明顯效果。第十二頁，共十七頁。八、評審的方法追蹤溯源：即看結(jié)果，又重查過程。1、追蹤病人：病人就醫(yī)過程或某人操作流程；2、追蹤事件：某事涉及相關科室和人員；3、追蹤系統(tǒng)：檢驗各部門、各科銜接、協(xié)調(diào)、配合；4、追蹤流程：執(zhí)行流程的流暢性、到位程度〕；5、追蹤時效：各種資料、文件、病歷、記錄追索前3年；6、追蹤“短板〞：短板否決長板，長板不能代替短板-評審專家意見不一致時按【C】計算；第十三頁，共十七頁。九、二甲復審實現(xiàn)目標醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，平安有保證，醫(yī)患關系和諧。工作效率極大提升，實現(xiàn)工作標準化，機制常態(tài)化。醫(yī)院運行公開透明，醫(yī)療本錢降低，兩個效益提高。職工素質(zhì)明顯增強，職業(yè)忠誠度高，技術構成更加優(yōu)化〔技術分級管理、護理能級管理〕。社會評價滿意度提高，公信度增強，病人選擇性強。醫(yī)院品牌優(yōu)勢加強，可持續(xù)開展強