二甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施細(xì)那么〔2022年版〕

培訓(xùn)班2022.1.24第一頁(yè)，共十七頁(yè)。一、?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?體系衛(wèi)生部?二甲綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)那么?〔2022年版〕河北省2022年開始評(píng)審。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)分類：1、根本標(biāo)準(zhǔn)：6章321條。2、核心條款：33項(xiàng)。以★表示。3、可選工程：8項(xiàng)42條，不選。其中，根本標(biāo)準(zhǔn)42條，核心條款3條。實(shí)際：根本標(biāo)準(zhǔn)279條，核心條款30條。

第二頁(yè)，共十七頁(yè)。二、評(píng)審的要點(diǎn)評(píng)審原那么：政府主導(dǎo)，分級(jí)負(fù)責(zé)，社會(huì)參與，公平公正。評(píng)審方針：以評(píng)促建，以評(píng)促改，評(píng)建并舉，重在內(nèi)涵。評(píng)審重點(diǎn)：質(zhì)量、平安、效勞、管理、績(jī)效。評(píng)審周期：每4年評(píng)審一次〔材料涉及前三年〕。第三頁(yè)，共十七頁(yè)。三、評(píng)審方式1、多途徑評(píng)審、院內(nèi)外綜合評(píng)審、質(zhì)量過(guò)程評(píng)審。2、追蹤：由面到點(diǎn)〔醫(yī)院整體—1個(gè)科室—某個(gè)人〕；由點(diǎn)到面〔1個(gè)人—1個(gè)科室—系統(tǒng)—整體〕。3、由“病人為中心〞擴(kuò)展科室、醫(yī)院、環(huán)境、平安、權(quán)益、隱私保護(hù)、全過(guò)程效勞連續(xù)性。4、考察全院?jiǎn)T工對(duì)規(guī)章制度、操作規(guī)程、工作流程、診療標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)和應(yīng)急預(yù)案的知曉率、執(zhí)行力。5、查看文字材料、管理運(yùn)作方式、執(zhí)行效果記錄、設(shè)備運(yùn)行管理、員工成長(zhǎng)過(guò)程〔培訓(xùn)-熟知-執(zhí)行-改進(jìn)-提高〕。6、質(zhì)量管理改進(jìn)過(guò)程及效果：PDCA循環(huán)〔方案-實(shí)施-檢查-總結(jié)提高〕。第四頁(yè)，共十七頁(yè)。四、評(píng)審結(jié)論〔執(zhí)行結(jié)果〕1、檔次等級(jí)：A-優(yōu)秀；B-良好；C-合格；D-不合格；2、通過(guò)結(jié)果：根本標(biāo)準(zhǔn):C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等：≥90%≥60%≥20%乙等:≥80%≥50%≥10%核心條款：甲等：≥100%≥70%≥20%乙等:≥100%≥60%≥10%

第五頁(yè)，共十七頁(yè)。五、?根本標(biāo)準(zhǔn)?涵蓋內(nèi)容〔一〕【C】條款：1、硬件建設(shè)有根據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)操作；2、管理機(jī)構(gòu)設(shè)置有文件、有方案目標(biāo)、有實(shí)施方案、有職責(zé)監(jiān)管；3、標(biāo)準(zhǔn)員工行為的根據(jù)和有明確的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、考核方法；4、質(zhì)量管理的方案、方案和實(shí)施、整改正程；5、各系統(tǒng)運(yùn)行中的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)際演練結(jié)果；6、工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、評(píng)價(jià)、在培訓(xùn)及效果；7、保障制度、措施的制定和執(zhí)行。第六頁(yè)，共十七頁(yè)?！捕场綛】條款1、對(duì)【C】條款的補(bǔ)充、更新、完善；2、對(duì)【C】條款規(guī)定有效地執(zhí)行；3、質(zhì)量管理中的自我評(píng)價(jià)、自我整改、自我完善不斷提高的過(guò)程〔體系PDCA循環(huán)過(guò)程〕。4、職能部門對(duì)上述工作的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施；5、建立了初步的質(zhì)量管控機(jī)制，有一定的效果。第七頁(yè)，共十七頁(yè)?！踩场続】條款主要是評(píng)價(jià)某項(xiàng)工作結(jié)果或某系統(tǒng)運(yùn)行效果。1、對(duì)【B】條款積極進(jìn)行整改、落實(shí)；2、比較標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行，有持續(xù)改進(jìn)；3、對(duì)提高科室工作質(zhì)量有明顯的效果；4、對(duì)醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出明顯的效果〔滿意度、榮譽(yù)稱號(hào)、社會(huì)評(píng)價(jià)、媒體報(bào)道、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)報(bào)表〕。

第八頁(yè)，共十七頁(yè)。六、工作任務(wù)〔一〕根據(jù)與做法：醫(yī)院統(tǒng)一制做、下發(fā)。1、?技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?；2、?診療標(biāo)準(zhǔn)?；3、?操作規(guī)程?；4、?執(zhí)行流程?；5、?診療指南?；6、?質(zhì)量管理方案?；7、?住院病人配膳指導(dǎo)手冊(cè)?8、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入與分級(jí)管理；9、?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?或?效果評(píng)估?；10、?突發(fā)性事件應(yīng)急預(yù)案?；

第九頁(yè)，共十七頁(yè)?！捕潮Ｕ洗胧┽t(yī)院統(tǒng)一制做、下發(fā)。1、?規(guī)章制度?；2、?執(zhí)行流程?；3、人才梯隊(duì)建設(shè)：培訓(xùn)、再培訓(xùn)、繼續(xù)教育〔含進(jìn)修〕；4、?崗位職責(zé)?〔包括科室和各崗位人員〕；5、?績(jī)效考核方法?、?質(zhì)量考核方法?；6、各種委員會(huì)、領(lǐng)導(dǎo)小組管理調(diào)控；7、信息平臺(tái)支持系統(tǒng)；8、有關(guān)?國(guó)家、省、市法律法規(guī)?；9、職能科室檢查督導(dǎo)、總結(jié)、反響、監(jiān)督；

第十頁(yè)，共十七頁(yè)?！踩承Ч饕憩F(xiàn)在【A】條款中〔持續(xù)改進(jìn)，效果明顯〕：1、科研工程-科研成果；2、發(fā)表論文；3、各種榮譽(yù)、稱號(hào)；4、社會(huì)評(píng)價(jià)；5、工作人員行為標(biāo)準(zhǔn)〔覆蓋率、知曉率、符合率、評(píng)估率、合格率、執(zhí)行率、正確率、達(dá)標(biāo)率等≥95%；有的要求≥100%。6、醫(yī)院運(yùn)行根本指標(biāo)和住院患者病種監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。第十一頁(yè)，共十七頁(yè)。七、質(zhì)量管理〔開展工作〕的方法PDCA循環(huán)：設(shè)定管理小組、制定工作目標(biāo)、明確各成員職責(zé)；制定方案、制度、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、流程；全員培訓(xùn)〔考試考核〕-熟悉-掌握；分步執(zhí)行-自檢自查-分析問題-制定對(duì)策〔魚刺圖〕；不斷整改-完善-提高。職能科室督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反響，有改進(jìn)措施，取得初步效果；⊿進(jìn)一步改進(jìn)制度、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、流程；⊿全員再培訓(xùn)〔考試考核〕-熟悉-掌握；⊿出現(xiàn)整改提高，〔經(jīng)過(guò)1個(gè)或多個(gè)PDCA循環(huán)〕，取得明顯效果。第十二頁(yè)，共十七頁(yè)。八、評(píng)審的方法追蹤溯源：即看結(jié)果，又重查過(guò)程。1、追蹤病人：病人就醫(yī)過(guò)程或某人操作流程；2、追蹤事件：某事涉及相關(guān)科室和人員；3、追蹤系統(tǒng)：檢驗(yàn)各部門、各科銜接、協(xié)調(diào)、配合；4、追蹤流程：執(zhí)行流程的流暢性、到位程度〕；5、追蹤時(shí)效：各種資料、文件、病歷、記錄追索前3年；6、追蹤“短板〞：短板否決長(zhǎng)板，長(zhǎng)板不能代替短板-評(píng)審專家意見不一致時(shí)按【C】計(jì)算；第十三頁(yè)，共十七頁(yè)。九、二甲復(fù)審實(shí)現(xiàn)目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量明顯提高，平安有保證，醫(yī)患關(guān)系和諧。工作效率極大提升，實(shí)現(xiàn)工作標(biāo)準(zhǔn)化，機(jī)制常態(tài)化。醫(yī)院運(yùn)行公開透明，醫(yī)療本錢降低，兩個(gè)效益提高。職工素質(zhì)明顯增強(qiáng)，職業(yè)忠誠(chéng)度高，技術(shù)構(gòu)成更加優(yōu)化〔技術(shù)分級(jí)管理、護(hù)理能級(jí)管理〕。社會(huì)評(píng)價(jià)滿意度提高，公信度增強(qiáng)，病人選擇性強(qiáng)。醫(yī)院品牌優(yōu)勢(shì)加強(qiáng)，可持續(xù)開展強(qiáng)