中國(guó)成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）解讀一、指南制定背景和目的失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是兩種常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病。在臨床實(shí)踐中，二者常常共病出現(xiàn)。失眠表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒等，會(huì)導(dǎo)致日間功能損害；OSA則以睡眠中反復(fù)發(fā)生上氣道塌陷阻塞為特征，可引起間歇性低氧、高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。既往對(duì)于這兩種疾病多是分開(kāi)診治，但越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，二者共病情況并不少見(jiàn)，且相互影響、加重病情，單純治療其中一種疾病往往療效不佳。《中國(guó)成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）》的制定旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的指導(dǎo)，規(guī)范成人失眠共病OSA的診斷和治療，改善患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。二、流行病學(xué)特點(diǎn)1.發(fā)病率：成人失眠的患病率較高，而OSA在人群中的發(fā)病率也不容小覷。失眠共病OSA的情況在臨床中較為常見(jiàn)，具體發(fā)病率因研究人群、診斷標(biāo)準(zhǔn)等因素而有所不同。有研究顯示，在失眠患者中，OSA的合并率可達(dá)[X]%；在OSA患者中，失眠的發(fā)生率約為[X]%。2.影響因素：年齡、性別、肥胖、不良生活方式（如長(zhǎng)期飲酒、吸煙、熬夜等）、心理因素（如焦慮、抑郁）以及一些基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病等）都與失眠共病OSA的發(fā)生密切相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，失眠和OSA的發(fā)病率均呈上升趨勢(shì)；男性患OSA的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但女性在絕經(jīng)后發(fā)病率會(huì)逐漸增加；肥胖是OSA的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)也可能加重失眠癥狀。三、病理生理機(jī)制1.神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制異常：失眠和OSA都與神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)。正常情況下，人體的睡眠-覺(jué)醒周期受到神經(jīng)遞質(zhì)（如γ-氨基丁酸、5-羥色胺等）的精細(xì)調(diào)節(jié)。在失眠患者中，這些神經(jīng)遞質(zhì)的分泌和功能可能出現(xiàn)異常，導(dǎo)致睡眠調(diào)節(jié)失衡。而OSA患者在睡眠過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停和低通氣，會(huì)引起低氧血癥和高碳酸血癥，刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步干擾神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，加重失眠癥狀。2.上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常：OSA患者往往存在上氣道解剖結(jié)構(gòu)的異常，如鼻腔狹窄、腺樣體肥大、舌根后墜等。這些結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致上氣道阻力增加，在睡眠時(shí)更容易發(fā)生塌陷阻塞，引起呼吸暫停和低通氣。同時(shí)，睡眠時(shí)的呼吸異常會(huì)導(dǎo)致患者頻繁覺(jué)醒，破壞睡眠結(jié)構(gòu)，從而引發(fā)或加重失眠。3.心理因素：長(zhǎng)期的失眠會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，這些心理因素又會(huì)進(jìn)一步加重失眠癥狀。而OSA患者由于睡眠質(zhì)量差、日間嗜睡等問(wèn)題，也容易出現(xiàn)心理障礙。心理因素與失眠和OSA相互作用，形成惡性循環(huán)，使病情更加復(fù)雜。四、診斷1.病史采集：詳細(xì)的病史采集是診斷失眠共病OSA的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)生應(yīng)詢問(wèn)患者的睡眠情況，包括入睡時(shí)間、睡眠維持時(shí)間、夜間覺(jué)醒次數(shù)、早醒情況等；呼吸情況，如打鼾、呼吸暫停、憋醒等；以及日間癥狀，如嗜睡、疲勞、注意力不集中等。同時(shí)，還應(yīng)了解患者的既往病史、家族史、生活習(xí)慣（如飲酒、吸煙、運(yùn)動(dòng)等）和心理狀態(tài)。2.癥狀評(píng)估-失眠癥狀：采用標(biāo)準(zhǔn)化的失眠評(píng)估工具，如匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）等，評(píng)估患者的失眠嚴(yán)重程度。PSQI總分范圍為0-21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差；ISI總分范圍為0-28分，得分越高表示失眠越嚴(yán)重。-OSA癥狀：通過(guò)詢問(wèn)患者是否有打鼾、呼吸暫停、憋醒等癥狀，以及使用Epworth嗜睡量表（ESS）評(píng)估患者的日間嗜睡程度。ESS總分范圍為0-24分，得分≥10分提示存在過(guò)度日間嗜睡。3.多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）：PSG是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也能準(zhǔn)確評(píng)估患者的睡眠結(jié)構(gòu)和睡眠質(zhì)量。在PSG監(jiān)測(cè)中，需要記錄患者的腦電圖、眼電圖、肌電圖、心電圖、口鼻氣流、胸腹呼吸運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度等多項(xiàng)指標(biāo)。通過(guò)分析這些指標(biāo)，可以確定患者是否存在OSA及其嚴(yán)重程度（根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)，AHI），同時(shí)判斷失眠的類型和嚴(yán)重程度。4.其他輔助檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可進(jìn)行上氣道影像學(xué)檢查（如鼻咽側(cè)位片、頭顱CT等），以了解上氣道的解剖結(jié)構(gòu)；心理評(píng)估（如焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等），以評(píng)估患者的心理狀態(tài)。五、治療1.一般治療-生活方式調(diào)整：建議患者保持規(guī)律的作息時(shí)間，每天盡量在相同的時(shí)間上床睡覺(jué)和起床；避免睡前使用電子設(shè)備，減少藍(lán)光對(duì)睡眠的影響；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，但應(yīng)避免在臨近睡眠時(shí)間進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒，避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲料。-睡眠環(huán)境改善：保持臥室安靜、黑暗和涼爽，選擇舒適的床墊和枕頭，營(yíng)造良好的睡眠環(huán)境。-心理調(diào)節(jié)：通過(guò)心理疏導(dǎo)、放松訓(xùn)練（如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等）等方法，幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒，減輕心理壓力，改善睡眠質(zhì)量。2.針對(duì)OSA的治療-持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療：CPAP是治療OSA的一線方法。它通過(guò)面罩向患者氣道輸送持續(xù)的正壓氣流，保持上氣道開(kāi)放，防止氣道塌陷阻塞。對(duì)于失眠共病OSA的患者，CPAP治療不僅可以改善OSA癥狀，還能提高睡眠質(zhì)量，減輕失眠癥狀。在使用CPAP治療時(shí)，需要根據(jù)患者的具體情況調(diào)整合適的壓力參數(shù)，并加強(qiáng)患者的教育和隨訪，提高患者的依從性。-口腔矯治器治療：適用于輕度OSA患者或不能耐受CPAP治療的患者。口腔矯治器通過(guò)前移下頜或舌體，擴(kuò)大上氣道空間，減輕氣道阻塞。但口腔矯治器治療的效果相對(duì)有限，且需要定期調(diào)整和維護(hù)。-手術(shù)治療：對(duì)于存在明顯上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，可考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式包括鼻腔手術(shù)、腭咽成形術(shù)、舌根部分切除術(shù)等。手術(shù)治療可以改善上氣道的通氣狀況，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和效果因個(gè)體差異而異，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。3.針對(duì)失眠的治療-藥物治療：根據(jù)患者的具體情況，可選用適當(dāng)?shù)拇呙咚幬?。常用的催眠藥物包括苯二?類（如地西泮、艾司唑侖等）和非苯二氮?類（如佐匹克隆、右佐匹克隆等）。苯二氮?類藥物起效快，但可能存在宿醉、依賴性等不良反應(yīng)；非苯二氮?類藥物安全性較高，不良反應(yīng)相對(duì)較少。在使用催眠藥物時(shí)，應(yīng)遵循個(gè)體化原則，小劑量起始，短期使用，避免長(zhǎng)期依賴。-認(rèn)知行為治療（CBT-I）：CBT-I是治療失眠的非藥物治療方法，包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、放松訓(xùn)練和認(rèn)知療法等。通過(guò)調(diào)整患者的睡眠習(xí)慣和認(rèn)知方式，幫助患者建立良好的睡眠模式，改善睡眠質(zhì)量。CBT-I對(duì)于失眠共病OSA的患者具有重要的治療價(jià)值，尤其適用于不能耐受藥物治療或希望減少藥物依賴的患者。4.綜合治療：對(duì)于失眠共病OSA的患者，單一治療方法往往效果不佳，需要采取綜合治療措施。例如，在進(jìn)行CPAP治療的同時(shí)，結(jié)合CBT-I和適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，既能改善OSA癥狀，又能有效緩解失眠癥狀。同時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案，提高治療效果。六、治療效果評(píng)估1.睡眠指標(biāo)評(píng)估：定期進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，評(píng)估患者的睡眠結(jié)構(gòu)（如總睡眠時(shí)間、睡眠效率、REM睡眠和NREM睡眠比例等）、呼吸指標(biāo)（如AHI、最低血氧飽和度等）的變化，了解治療對(duì)患者睡眠和呼吸情況的改善程度。2.癥狀評(píng)估：使用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具（如PSQI、ISI、ESS等）評(píng)估患者的失眠癥狀、日間嗜睡癥狀和生活質(zhì)量的改善情況。通過(guò)患者的主觀感受和客觀評(píng)估指標(biāo)相結(jié)合，全面評(píng)價(jià)治療效果。3.心理狀態(tài)評(píng)估：采用心理評(píng)估量表（如焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表等）評(píng)估患者的心理狀態(tài)變化，了解治療對(duì)患者心理障礙的改善情況。七、隨訪與管理1.定期隨訪：患者在治療過(guò)程中需要定期隨訪，一般建議治療后1-3個(gè)月進(jìn)行首次隨訪，之后根據(jù)病情和治療效果每3-6個(gè)月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評(píng)估、治療依從性評(píng)估、治療效果評(píng)估等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并調(diào)整治療方案。2.患者教育：加強(qiáng)對(duì)患者的教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療的依從性。向患者介紹失眠和OSA的病因、癥狀、治療方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確使用治療設(shè)備（如CPAP呼吸機(jī)、口腔矯治器等），幫助患者建立良好的生活方式和睡眠習(xí)慣。3.多學(xué)科協(xié)作：失眠共病OSA的診治需要多學(xué)科協(xié)作，包括呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、心理科等。各學(xué)科醫(yī)生應(yīng)密切合作，共同制定個(gè)性化的治療方案，提高治療效果。例如，耳鼻喉科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估患者的上氣道解剖結(jié)構(gòu)，為手術(shù)治療提供建議；心理科醫(yī)生為存在心理障礙的患者提供心理治療；呼吸內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生則負(fù)責(zé)整體病情的評(píng)估和治療方案的調(diào)整。八、指南的臨床意義和應(yīng)用前景《中國(guó)成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024