中國(guó)急性缺血性卒中診治指南（2023）解讀《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南（2023）》在急性缺血性卒中（AIS）的診斷、治療和預(yù)防等多個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出了更新和優(yōu)化建議，為臨床實(shí)踐提供了更科學(xué)、精準(zhǔn)的指導(dǎo)。診斷快速識(shí)別強(qiáng)調(diào)快速識(shí)別AIS的重要性。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)估工具，如“BEFAST”口訣（Balance：平衡能力；Eyes：視力；Face：面部；Arms：手臂；Speech：語言；Time：時(shí)間）?；颊咭坏┏霈F(xiàn)突發(fā)的平衡障礙、視力異常、面部不對(duì)稱、手臂無力、言語不清等癥狀，應(yīng)立即考慮AIS可能，并盡快就醫(yī)。這有助于縮短發(fā)病至就診時(shí)間，為后續(xù)治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)機(jī)。影像學(xué)檢查在影像學(xué)診斷方面，指南明確了不同檢查手段的應(yīng)用時(shí)機(jī)和價(jià)值。非增強(qiáng)頭顱CT是疑似AIS患者的首選初始影像學(xué)檢查，能快速排除腦出血，對(duì)于發(fā)病早期判斷是否存在低密度影以評(píng)估腦梗死范圍有重要意義。多模式磁共振成像（MRI），如彌散加權(quán)成像（DWI）等，對(duì)早期缺血性病變的檢測(cè)更為敏感，可發(fā)現(xiàn)CT難以顯示的微小梗死灶，有助于準(zhǔn)確判斷梗死核心和缺血半暗帶，指導(dǎo)血管再通治療決策。對(duì)于考慮血管內(nèi)治療的患者，推薦進(jìn)行CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）等血管影像學(xué)檢查，以清晰顯示顱內(nèi)血管情況，明確血管閉塞部位和程度。靜脈溶栓溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）仍然是AIS靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)藥物。指南進(jìn)一步明確了其使用劑量和時(shí)間窗。在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，推薦按照0.9mg/kg（最大劑量90mg）的劑量靜脈滴注，其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%在60分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。對(duì)于發(fā)病4.5-6.0小時(shí)的患者，在多模式影像學(xué)評(píng)估提示存在可挽救腦組織的情況下，也可謹(jǐn)慎考慮rt-PA靜脈溶栓。尿激酶也是可選擇的溶栓藥物之一，在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，可用100-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。溶栓禁忌證更新了溶栓禁忌證的內(nèi)容。除了傳統(tǒng)的近期顱內(nèi)出血、嚴(yán)重未控制的高血壓等禁忌情況外，對(duì)于正在使用直接口服抗凝劑（DOACs）的患者，若國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）>1.7或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）>正常上限，或服用DOACs后時(shí)間不明且無法檢測(cè)凝血指標(biāo)，應(yīng)視為溶栓禁忌。此外，對(duì)于近3個(gè)月內(nèi)有重大手術(shù)史、創(chuàng)傷史等情況，需綜合評(píng)估手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度及出血風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定是否溶栓。出血轉(zhuǎn)化監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)了溶栓后出血轉(zhuǎn)化的監(jiān)測(cè)。溶栓治療后應(yīng)密切觀察患者的癥狀、體征變化，定期復(fù)查頭顱CT。一旦出現(xiàn)頭痛加重、意識(shí)障礙加深、血壓急劇升高等情況，應(yīng)高度警惕出血轉(zhuǎn)化可能，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查明確診斷。對(duì)于發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者，應(yīng)根據(jù)出血的類型和嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的治療措施，如停用溶栓藥物、使用止血藥物、必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)等。血管內(nèi)治療適應(yīng)證擴(kuò)大了血管內(nèi)治療的適應(yīng)證范圍。對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞導(dǎo)致的AIS患者，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，符合血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)者，推薦進(jìn)行血管內(nèi)治療。對(duì)于發(fā)病6-24小時(shí)的患者，經(jīng)過嚴(yán)格的多模式影像學(xué)評(píng)估（如DWI/灌注加權(quán)成像（PWI）不匹配、CT灌注成像（CTP）提示存在缺血半暗帶等），證實(shí)存在可挽救腦組織，且神經(jīng)功能缺損與大血管閉塞相關(guān)，也可考慮血管內(nèi)治療。治療技術(shù)推薦使用支架取栓術(shù)作為血管內(nèi)治療的主要方法。支架取栓術(shù)具有較高的血管再通率，能有效恢復(fù)腦血流灌注。在操作過程中，應(yīng)盡量縮短從股動(dòng)脈穿刺到血管再通的時(shí)間，以減少腦缺血時(shí)間。同時(shí)，對(duì)于一些復(fù)雜的血管病變，如血管迂曲、血栓負(fù)荷重等情況，可聯(lián)合使用球囊擴(kuò)張、抽吸導(dǎo)管等技術(shù)，提高血管再通成功率。圍手術(shù)期管理重視血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期管理。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的病情、血管情況和全身狀況，做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神經(jīng)功能變化，及時(shí)處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如血管痙攣、血栓逃逸等。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，維持血壓穩(wěn)定，給予抗血小板治療，預(yù)防再閉塞和并發(fā)癥的發(fā)生。抗血小板治療早期應(yīng)用對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的AIS患者，應(yīng)在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)盡早給予阿司匹林150-300mg/d口服，急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）。對(duì)于發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的輕型AIS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分≤3分）患者，可考慮給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療21天，以降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。特殊情況處理對(duì)于接受溶栓治療的患者，應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開始給予抗血小板治療。若在溶栓過程中出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)整抗血小板治療方案。對(duì)于使用替格瑞洛等新型抗血小板藥物的患者，應(yīng)充分評(píng)估其療效和安全性，在有條件的情況下進(jìn)行基因檢測(cè)，以指導(dǎo)個(gè)體化用藥。血壓管理急性期血壓調(diào)控指南對(duì)AIS急性期血壓管理提出了更細(xì)致的建議。對(duì)于準(zhǔn)備溶栓的患者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<185mmHg且舒張壓<110mmHg。在溶栓過程中及溶栓后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓穩(wěn)定。若血壓持續(xù)升高超過上述標(biāo)準(zhǔn)，可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈降壓藥物進(jìn)行降壓治療。對(duì)于未接受溶栓治療的患者，若收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg，可考慮適度降壓治療，但應(yīng)避免血壓下降過快、過低，以免加重腦缺血。后續(xù)血壓管理病情穩(wěn)定后，對(duì)于合并高血壓的AIS患者，應(yīng)在發(fā)病數(shù)天后啟動(dòng)降壓治療，將血壓控制在目標(biāo)水平（一般為收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg）。降壓藥物的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況個(gè)體化制定，優(yōu)先選用長(zhǎng)效、平穩(wěn)降壓的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）等。血糖管理高血糖處理AIS患者常伴有血糖異常升高，高血糖會(huì)加重腦損傷。對(duì)于血糖>10mmol/L的患者，應(yīng)給予胰島素治療，將血糖控制在7.8-10.0mmol/L之間。在使用胰島素過程中，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，避免低血糖發(fā)生。低血糖處理低血糖同樣會(huì)對(duì)腦組織造成損害。當(dāng)血糖<3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)立即給予葡萄糖補(bǔ)充，可口服或靜脈注射葡萄糖溶液，使血糖盡快恢復(fù)正常水平，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化。二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)因素控制強(qiáng)調(diào)全面控制AIS復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于高血壓患者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，遵循上述血壓管理建議。對(duì)于高血脂患者，應(yīng)根據(jù)患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，給予他汀類藥物調(diào)脂治療，將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降至目標(biāo)值（一般為<1.8mmol/L或較基線水平降低≥50%）。對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)積極控制血糖，糖化血紅蛋白（HbA1c）控制在7%左右。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者戒煙限酒，增加體育鍛煉，控制體重，保持健康的生活方式?？顾ㄖ委煾鶕?jù)患者的具體情況選擇合適的抗栓治療方案。對(duì)于非心源性AIS患者，推薦長(zhǎng)期使用抗血小板藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，可選擇阿司匹林、氯吡格雷等。對(duì)于心源性腦栓塞患者，如伴有心房顫動(dòng)，推薦使用華法林或新型口服抗凝劑（NOACs）進(jìn)行抗凝治療。在使用抗凝藥物過程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整藥物劑量，確保治療的安全性和有效性。康復(fù)治療早期介入強(qiáng)調(diào)康復(fù)治療應(yīng)早期介入。只要患者生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)功能缺損癥狀不再進(jìn)展，應(yīng)在發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)開始進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和治療。早期康復(fù)治療有助于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高患者的生活自理能力和生活質(zhì)量。綜合康復(fù)方案制定個(gè)體化的綜合康復(fù)方案?？祻?fù)治療應(yīng)包括運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語治療、認(rèn)知治療等多個(gè)方面。運(yùn)動(dòng)療法可幫助患者恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮；作業(yè)療法可提高患者的日常生活活動(dòng)能力；言語治療可改善患者的言語表達(dá)和理解能力；認(rèn)知治療可針對(duì)患者的認(rèn)知障礙進(jìn)行訓(xùn)練，提高其注意力、記憶力和思維能