重癥血流動力學治療重癥血流動力學治療是重癥醫(yī)學領域的關鍵組成部分，旨在通過監(jiān)測和干預，維持患者有效的血液循環(huán)，保障重要器官的灌注和氧供，改善患者的預后。血流動力學監(jiān)測血流動力學監(jiān)測可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)監(jiān)測。無創(chuàng)監(jiān)測方法包括心率、血壓、血氧飽和度等。心率是反映心臟功能和機體應激狀態(tài)的重要指標。正常成人靜息心率一般在60-100次/分，心率過快可能提示低血容量、感染、心力衰竭等，過慢則可能與心臟傳導阻滯等有關。血壓是評估循環(huán)功能的基本參數，常用袖帶式血壓計測量，收縮壓主要反映心肌收縮力和心輸出量，舒張壓主要與外周血管阻力有關。血氧飽和度通過脈搏血氧儀無創(chuàng)測量，反映血紅蛋白與氧結合的程度，正常應在95%以上，降低可能提示呼吸功能障礙或循環(huán)灌注不足。有創(chuàng)監(jiān)測包括中心靜脈壓（CVP）、肺動脈楔壓（PAWP）、心輸出量（CO）等。CVP是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，反映右心前負荷，正常范圍為5-12cmH?O。通過頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管測量。CVP降低常見于血容量不足，升高可能與右心衰竭、心包填塞等有關。PAWP通過Swan-Ganz導管測量，反映左心房壓力和左心前負荷，正常范圍為6-12mmHg。CO是指每分鐘心臟泵出的血量，常用熱稀釋法等測量，正常成人約為4-8L/min。此外，還可通過脈搏輪廓分析法等連續(xù)監(jiān)測CO。治療目標重癥血流動力學治療的目標是保證足夠的組織灌注和氧供。組織灌注良好的指標包括平均動脈壓（MAP）維持在65-90mmHg，尿量大于0.5ml/（kg·h），乳酸水平正常（小于2mmol/L）等。氧供的目標是維持動脈血氧分壓（PaO?）在80-100mmHg，氧輸送（DO?）充足。DO?=CO×CaO?×10，其中CaO?為動脈血氧含量。液體治療液體治療是血流動力學治療的基礎。首先需要判斷患者是否存在液體缺乏。常見的評估方法有動態(tài)評估和靜態(tài)評估。靜態(tài)評估指標如CVP、PAWP等，但這些指標受多種因素影響，單獨使用有局限性。動態(tài)評估方法如被動抬腿試驗、容量負荷試驗等更有價值。被動抬腿試驗是將患者下肢抬高30°-45°，觀察血流動力學指標的變化，若CO增加10%-15%以上，提示患者對液體有反應。液體種類包括晶體液和膠體液。晶體液如生理鹽水、乳酸林格液等，能迅速補充細胞外液，但維持時間短。膠體液如白蛋白、羥乙基淀粉等，能提高血漿膠體滲透壓，維持血容量的時間較長。在液體復蘇時，一般先快速輸注晶體液，根據患者反應和監(jiān)測指標決定是否需要補充膠體液。對于膿毒癥等感染性休克患者，早期積極的液體復蘇（在最初6小時內）是重要的治療措施，目標是使CVP達到8-12cmH?O（機械通氣患者12-15cmH?O），MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）≥70%。血管活性藥物治療當液體復蘇不能維持滿意的血流動力學狀態(tài)時，需要使用血管活性藥物。血管活性藥物包括血管收縮劑和血管擴張劑。-血管收縮劑：常用的有去甲腎上腺素、多巴胺等。去甲腎上腺素主要作用于α受體，使外周血管收縮，升高血壓，是治療感染性休克的一線血管活性藥物。多巴胺具有劑量依賴性，小劑量（1-5μg/（kg·min））主要作用于多巴胺受體，擴張腎血管，增加腎血流量；中等劑量（5-10μg/（kg·min））作用于β受體，增加心肌收縮力和心輸出量；大劑量（大于10μg/（kg·min））主要作用于α受體，升高血壓。-血管擴張劑：如硝酸甘油、硝普鈉等。硝酸甘油主要擴張靜脈，降低心臟前負荷，也可擴張冠狀動脈，改善心肌供血。硝普鈉能同時擴張動脈和靜脈，降低心臟前后負荷，適用于高血壓急癥、急性左心衰竭等。正性肌力藥物治療對于心肌收縮力減弱的患者，需要使用正性肌力藥物。常用的有多巴酚丁胺、米力農等。多巴酚丁胺主要作用于β?受體，增強心肌收縮力，增加心輸出量，對心率影響較小。米力農是磷酸二酯酶抑制劑，通過增加細胞內cAMP水平，增強心肌收縮力，同時擴張血管，降低心臟前后負荷。機械輔助循環(huán)對于嚴重的血流動力學障礙，常規(guī)治療效果不佳時，可考慮機械輔助循環(huán)。常見的有主動脈內球囊反搏（IABP）和體外膜肺氧合（ECMO）。IABP是通過在降主動脈內放置球囊，在心臟舒張期球囊充氣，增加冠狀動脈灌注；在心臟收縮期球囊放氣，降低心臟后負荷。主要用于急性心肌梗死合并心源性休克等。ECMO是一種體外生命支持技術，通過體外循環(huán)裝置將靜脈血引出體外，進行氧合后再輸回體內，可部分或完全替代心肺功能，適用于嚴重的呼吸和循環(huán)衰竭。試題1.正常成人靜息心率一般在（）A.40-60次/分B.60-100次/分C.100-120次/分D.120-140次/分答案：B分析：正常成人靜息心率范圍是60-100次/分，所以選B。2.反映右心前負荷的指標是（）A.中心靜脈壓B.肺動脈楔壓C.平均動脈壓D.心輸出量答案：A分析：中心靜脈壓反映右心前負荷，肺動脈楔壓反映左心前負荷，平均動脈壓與整體循環(huán)有關，心輸出量反映心臟泵血功能，所以選A。3.正常成人的心輸出量約為（）A.2-4L/minB.4-8L/minC.8-10L/minD.10-12L/min答案：B分析：正常成人約為4-8L/min，故選B。4.液體復蘇時，一般先快速輸注（）A.晶體液B.膠體液C.血液制品D.高滲鹽水答案：A分析：液體復蘇先快速輸注晶體液，根據情況再考慮膠體液等，所以選A。5.治療感染性休克的一線血管活性藥物是（）A.多巴胺B.去甲腎上腺素C.腎上腺素D.異丙腎上腺素答案：B分析：去甲腎上腺素是治療感染性休克的一線血管活性藥物，所以選B。6.能同時擴張動脈和靜脈，降低心臟前后負荷的藥物是（）A.硝酸甘油B.硝普鈉C.酚妥拉明D.烏拉地爾答案：B分析：硝普鈉能同時擴張動脈和靜脈，硝酸甘油主要擴張靜脈，酚妥拉明主要擴張動脈，烏拉地爾有擴張血管作用但特點不同，所以選B。7.多巴酚丁胺主要作用于（）A.α受體B.β?受體C.β?受體D.M受體答案：B分析：多巴酚丁胺主要作用于β?受體，增強心肌收縮力，所以選B。8.米力農是（）A.β受體阻滯劑B.鈣通道阻滯劑C.磷酸二酯酶抑制劑D.血管緊張素轉換酶抑制劑答案：C分析：米力農是磷酸二酯酶抑制劑，所以選C。9.主動脈內球囊反搏在心臟舒張期（）A.球囊充氣B.球囊放氣C.無變化D.以上都不對答案：A分析：主動脈內球囊反搏在心臟舒張期球囊充氣，增加冠狀動脈灌注，所以選A。10.體外膜肺氧合（ECMO）可部分或完全替代（）A.心臟功能B.肺功能C.心肺功能D.肝臟功能答案：C分析：ECMO可部分或完全替代心肺功能，所以選C。11.正常的中心靜脈壓范圍是（）A.2-5cmH?OB.5-12cmH?OC.12-15cmH?OD.15-20cmH?O答案：B分析：正常中心靜脈壓范圍是5-12cmH?O，所以選B。12.肺動脈楔壓的正常范圍是（）A.2-6mmHgB.6-12mmHgC.12-18mmHgD.18-24mmHg答案：B分析：肺動脈楔壓正常范圍是6-12mmHg，所以選B。13.反映組織灌注良好的指標不包括（）A.平均動脈壓65-90mmHgB.尿量小于0.5ml/（kg·h）C.乳酸水平小于2mmol/LD.中心靜脈血氧飽和度≥70%答案：B分析：組織灌注良好尿量應大于0.5ml/（kg·h），所以選B。14.晶體液不包括（）A.生理鹽水B.乳酸林格液C.白蛋白D.葡萄糖溶液答案：C分析：白蛋白是膠體液，生理鹽水、乳酸林格液、葡萄糖溶液是晶體液，所以選C。15.以下不屬于動態(tài)評估液體反應的方法是（）A.中心靜脈壓測量B.被動抬腿試驗C.容量負荷試驗D.脈搏壓變異度監(jiān)測答案：A分析：中心靜脈壓是靜態(tài)評估指標，被動抬腿試驗、容量負荷試驗、脈搏壓變異度監(jiān)測是動態(tài)評估方法，所以選A。16.去甲腎上腺素主要作用于（）A.α受體B.β?受體C.β?受體D.M受體答案：A分析：去甲腎上腺素主要作用于α受體，所以選A。17.小劑量多巴胺（1-5μg/（kg·min））主要作用于（）A.多巴胺受體B.β受體C.α受體D.M受體答案：A分析：小劑量多巴胺主要作用于多巴胺受體，所以選A。18.硝酸甘油主要擴張（）A.動脈B.靜脈C.小動脈D.小靜脈答案：B分析：硝酸甘油主要擴張靜脈，所以選B。19.下列關于正性肌力藥物米力農的說法錯誤的是（）A.增加細胞內cAMP水平B.增強心肌收縮力C.降低心臟后負荷D.主要作用于β受體答案：D分析：米力農是磷酸二酯酶抑制劑，通過增加細胞內cAMP水平起作用，不是主要作用于β受體，所以選D。20.主動脈內球囊反搏在心臟收縮期（）A.球囊充氣B.球囊放氣C.無變化D.以上都不對答案：B分析：主動脈內球囊反搏在心臟收縮期球囊放氣，降低心臟后負荷，所以選B。21.正常動脈血氧分壓（PaO?）的范圍是（）A.60-80mmHgB.80-100mmHgC.100-120mmHgD.120-140mmHg答案：B分析：正常動脈血氧分壓范圍是80-100mmHg，所以選B。22.氧輸送（DO?）的計算公式為（）A.DO?=CO×CaO?×10B.DO?=CO×CaO?÷10C.DO?=CO×SaO?×10D.DO?=CO×SaO?÷10答案：A分析：DO?=CO×CaO?×10，所以選A。23.以下哪種情況適合使用血管擴張劑（）A.低血壓休克B.高血壓急癥C.低血容量休克D.嚴重心力衰竭伴低血壓答案：B分析：高血壓急癥適合用血管擴張劑，低血壓休克、低血容量休克、嚴重心力衰竭伴低血壓一般不用血管擴張劑，所以選B。24.關于被動抬腿試驗，說法正確的是（）A.將患者下肢抬高90°B.若心輸出量增加10%-15%以上，提示對液體有反應C.是靜態(tài)評估液體反應的方法D.主要觀察中心靜脈壓的變化答案：B分析：被動抬腿試驗將患者下肢抬高30°-45°，是動態(tài)評估方法，若CO增加10%-15%以上提示對液體有反應，所以選B。25.以下屬于膠體液的是（）A.葡萄糖鹽水B.羥乙基淀粉C.復方氯化鈉溶液D.林格氏液答案：B分析：羥乙基淀粉是膠體液，葡萄糖鹽水、復方氯化鈉溶液、林格氏液是晶體液，所以選B。26.去甲腎上腺素的主要不良反應不包括（）A.心律失常B.組織缺血壞死C.低血壓D.腎功能損害答案：C分析：去甲腎上腺素主要引起高血壓，不是低血壓，其不良反應包括心律失常、組織缺血壞死、腎功能損害等，所以選C。27.多巴酚丁胺的作用特點不包括（）A.增強心肌收縮力B.增加心輸出量C.明顯升高血壓D.對心率影響較小答案：C分析：多巴酚丁胺對血壓影響較小，主要增強心肌收縮力、增加心輸出量、對心率影響較小，所以選C。28.體外膜肺氧合（ECMO）的適應證不包括（）A.嚴重呼吸衰竭B.嚴重循環(huán)衰竭C.急性心肌梗死恢復期D.心臟手術后低心排綜合征答案：C分析：急性心肌梗死恢復期一般不需要ECMO，嚴重呼吸衰竭、嚴重循環(huán)衰竭、心臟手術后低心排綜合征是ECMO適應證，所以選C。29.中心靜脈壓降低常見于（）A.血容量不足B.右心衰竭C.心包填塞D.肺動脈高壓答案：A分析：中心靜脈壓降低常見于血容量不足，右心衰竭、心包填塞、肺動脈高壓可使中心靜脈壓升高，所以選A。30.液體復蘇時，判斷是否需要補充膠體液的依據不包括（）A.患者的血流動力學反應B.中心靜脈壓C.尿量D.患者的性別答案：D分析：患者性別與是否補充膠體液無關，血流動力學反應、中心靜脈壓、尿量可作為判斷依據，所以選D。31.以下關于血管活性藥物使用的說法錯誤的是（）A.應根據患者情況調整劑量B.可突然停藥C.注意監(jiān)測血壓等指標D.不同藥物有不同的作用機制答案：B分析：血管活性藥物不能突然停藥，應根據患者情況調整劑量，注意監(jiān)測指標，不同藥物作用機制不同，所以選B。32.正性肌力藥物使用的適應證是（）A.心肌收縮力減弱B.高血壓C.高血容量D.外周血管阻力降低答案：A分析：正性肌力藥物用于心肌收縮力減弱的患者，高血壓、高血容量、外周血管阻力降低不是其適應證，所以選A。33.容量負荷試驗中，一般在短時間內輸入（）液體A.100-200mlB.200-300mlC.300-500mlD.500-1000ml答案：C分析：容量負荷試驗一般短時間內輸入300-500ml液體，所以選C。34.反映左心前負荷的指標是（）A.中心靜脈壓B.肺動脈楔壓C.右心房壓D.外周靜脈壓答案：B分析：肺動脈楔壓反映左心前負荷，中心靜脈壓、右心房壓、外周靜脈壓與右心相關，所以選B。35.以下哪種情況不適合使用主動脈內球囊反搏（）A.急性心肌梗死合并心源性休克B.心臟手術后低心排綜合征C.主動脈夾層D.不穩(wěn)定型心絞痛答案：C分析：主動脈夾層是主動脈內球囊反搏的禁忌證，急性心肌梗死合并心源性休克、心臟手術后低心排綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛可考慮使用，所以選C。36.晶體液的優(yōu)點不包括（）A.能迅速補充細胞外液B.維持血容量時間長C.價格相對便宜D.不良反應少答案：B分析：晶體液維持血容量時間短，能迅速補充細胞外液，價格相對便宜，不良反應少，所以選B。37.血管收縮劑使用的目的不包括（）A.升高血壓B.增加外周血管阻力C.改善組織灌注D.降低心臟后負荷答案：D分析：血管收縮劑升高血壓、增加外周血管阻力，改善組織灌注，但增加心臟后負荷，所以選D。38.關于米力農的使用，說法錯誤的是（）A.可用于心力衰竭患者B.可單獨使用C.與洋地黃類藥物有協(xié)同作用D.有較強的血管收縮作用答案：D分析：米力農有血管擴張作用，不是血管收縮作用，可用于心力衰竭患者，可單獨使用，與洋地黃類藥物有協(xié)同作用，所以選D。39.體外膜肺氧合（ECMO）治療期間，需要監(jiān)測的指標不包括（）A.血常規(guī)B.凝血功能C.體溫D.眼壓答案：D分析：ECMO治療期間監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、體溫等，一般不監(jiān)測眼壓，所以選D。40.以下關于液體治療的說法正確的是（）A.只要患者血壓低就需要大量補液B.液體治療不需要監(jiān)測C.應根據患者情況選擇合適的液體種類和量D.膠體液優(yōu)于晶體液答案：C分析：應根據患者具體情況選擇合適的液體種類和量，不是血壓低就大量補液，液體治療需要監(jiān)測，晶體液和膠體液各有優(yōu)缺點，所以選C。41.去甲腎上腺素使用過程中，若出現局部組織缺血壞死，應采取的措施不包括（）A.立即停藥B.局部熱敷C.用酚妥拉明局部浸潤注射D.繼續(xù)觀察答案：D分析：出現局部組織缺血壞死不能繼續(xù)觀察，應立即停藥，局部熱敷，用酚妥拉明局部浸潤注射，所以選D。42.多巴酚丁胺的使用劑量一般為（）A.1-5μg/（kg·min）B.5-20μg/（kg·min）C.20-30μg/（kg·min）D.30-40μg/（kg·min）答案：B分析：多巴酚丁胺使用劑量一般為5-20μg/（kg·min），所以選B。43.主動脈內球囊反搏的工作原理是（）A.心臟舒張期球囊放氣，收縮期球囊充氣B.心臟舒張期球囊充氣，收縮期球囊放氣C.全程球囊充氣D.全程球囊放氣答案：B分析：主動脈內球囊反搏在心臟舒張期球囊充氣，收縮期球囊放氣，所以選B。44.以下不屬于血流動力學監(jiān)測指標的是（）A.血紅蛋白B.心率C.血壓D.中心靜脈壓答案：A分析