醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理，有效識(shí)別、評(píng)估、應(yīng)對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及全體員工。（三）基本原則1.全面性原則：涵蓋醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療、護(hù)理、后勤、財(cái)務(wù)、信息等方面，對(duì)各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面管理。2.系統(tǒng)性原則：將風(fēng)險(xiǎn)管理視為一個(gè)系統(tǒng)工程，從風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估到應(yīng)對(duì)，各個(gè)環(huán)節(jié)相互關(guān)聯(lián)、相互影響，形成有機(jī)整體。3.科學(xué)性原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和工具，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確識(shí)別、量化評(píng)估和有效應(yīng)對(duì)，確保風(fēng)險(xiǎn)管理工作的科學(xué)性和有效性。4.動(dòng)態(tài)性原則：風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的，隨著醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境的變化，及時(shí)調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)管理策略和措施，以適應(yīng)新的風(fēng)險(xiǎn)狀況。5.全員參與原則：風(fēng)險(xiǎn)管理是醫(yī)院全體員工的共同責(zé)任，鼓勵(lì)各科室、各部門及全體員工積極參與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，形成全員風(fēng)險(xiǎn)管理的良好氛圍。二、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別（一）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的方法1.頭腦風(fēng)暴法：組織相關(guān)人員召開會(huì)議，鼓勵(lì)大家自由發(fā)表意見，盡可能多地識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)。2.檢查表法：制定詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)檢查表，涵蓋醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的各個(gè)方面，由專人按照檢查表內(nèi)容逐一進(jìn)行檢查，識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。3.流程圖法：繪制醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)流程的流程圖，分析流程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。4.案例分析法：收集醫(yī)院內(nèi)部及同行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)案例，進(jìn)行分析研究，從中識(shí)別類似風(fēng)險(xiǎn)。（二）風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的內(nèi)容1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：新技術(shù)、新項(xiàng)目開展過程中可能出現(xiàn)的技術(shù)難題、并發(fā)癥等。醫(yī)療行為風(fēng)險(xiǎn)：診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療行為不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)療差錯(cuò)、事故。藥品、醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)：藥品不良反應(yīng)、醫(yī)療器械故障等。醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)：患者跌倒、墜床、燙傷、感染等。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)：靜脈穿刺、導(dǎo)尿、灌腸等護(hù)理操作不當(dāng)引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理管理風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理人員配置不合理、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控不到位等。護(hù)理文書風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不完整等。3.后勤保障風(fēng)險(xiǎn)水電暖供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：停水、停電、停暖等影響醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)。物資供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療物資、辦公用品等供應(yīng)不足或質(zhì)量不合格。設(shè)備設(shè)施風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療設(shè)備故障、建筑物安全隱患等。4.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)：預(yù)算編制不合理、執(zhí)行偏差大等。成本控制風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療成本過高，影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)保政策風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)保報(bào)銷政策變化、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算問題等。5.信息安全風(fēng)險(xiǎn)信息系統(tǒng)故障風(fēng)險(xiǎn)：信息系統(tǒng)癱瘓、數(shù)據(jù)丟失等。信息泄露風(fēng)險(xiǎn)：患者信息、醫(yī)院機(jī)密信息等泄露。網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)：遭受網(wǎng)絡(luò)攻擊、惡意軟件感染等。6.法律風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)：因醫(yī)療行為引發(fā)的醫(yī)患糾紛，可能導(dǎo)致法律訴訟。合同風(fēng)險(xiǎn)：醫(yī)療服務(wù)合同、采購合同等簽訂、履行過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。法律法規(guī)變更風(fēng)險(xiǎn)：國(guó)家法律法規(guī)、政策調(diào)整對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生的影響。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)1.可能性標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率，分為高、中、低三個(gè)等級(jí)。高：風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率大于50%。中：風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率在10%50%之間。低：風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率小于10%。2.影響程度標(biāo)準(zhǔn)：評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后對(duì)醫(yī)院造成的影響程度，分為嚴(yán)重、較大、一般、輕微四個(gè)等級(jí)。嚴(yán)重：導(dǎo)致醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)損失、人員傷亡、聲譽(yù)嚴(yán)重受損等。較大：造成醫(yī)院較大經(jīng)濟(jì)損失、部分業(yè)務(wù)受限、患者滿意度明顯下降等。一般：引起醫(yī)院一定經(jīng)濟(jì)損失、局部工作受到影響等。輕微：對(duì)醫(yī)院影響較小，如個(gè)別工作環(huán)節(jié)出現(xiàn)小問題等。（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法1.定性評(píng)估法：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度，通過專家判斷、經(jīng)驗(yàn)分析等方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。2.定量評(píng)估法：運(yùn)用數(shù)學(xué)模型、統(tǒng)計(jì)分析等方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度進(jìn)行量化評(píng)估，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)值，確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。具體公式為：風(fēng)險(xiǎn)值=可能性×影響程度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)值大小，將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為極高風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)四個(gè)等級(jí)。極高風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)值大于20。高風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)值在1020之間。中風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)值在510之間。低風(fēng)險(xiǎn)：風(fēng)險(xiǎn)值小于5。（三）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的流程1.各科室、各部門按照風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的結(jié)果，填寫《醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，詳細(xì)描述風(fēng)險(xiǎn)事件、可能性、影響程度等信息。2.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門對(duì)各科室、各部門提交的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行匯總整理。3.組織相關(guān)專家對(duì)匯總后的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)確定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。4.繪制風(fēng)險(xiǎn)矩陣圖，直觀展示各類風(fēng)險(xiǎn)的等級(jí)分布情況。四、風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)（一）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略1.風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避：對(duì)于極高風(fēng)險(xiǎn)事件，采取停止相關(guān)業(yè)務(wù)、放棄高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目等措施，避免風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。2.風(fēng)險(xiǎn)降低：對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)事件，通過加強(qiáng)管理、完善制度、優(yōu)化流程、增加資源投入等方式，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度。3.風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移：對(duì)于部分風(fēng)險(xiǎn)，通過購買保險(xiǎn)、簽訂免責(zé)條款等方式，將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給第三方。4.風(fēng)險(xiǎn)接受：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)事件，在充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)后，認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)可控，可選擇接受風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)的監(jiān)控措施。（二）風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理：建立新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，組織專家進(jìn)行論證，確保技術(shù)安全可行。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)培訓(xùn)，提高技術(shù)水平。規(guī)范醫(yī)療行為：完善醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)控，定期開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療差錯(cuò)。加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品、醫(yī)療器械采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、使用等管理制度，加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和醫(yī)療器械維護(hù)保養(yǎng)。保障醫(yī)療安全：加強(qiáng)醫(yī)院安全管理，完善安全設(shè)施，制定患者安全管理制度，加強(qiáng)對(duì)患者的安全防范。2.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施規(guī)范護(hù)理操作：加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，確保護(hù)理操作安全。加強(qiáng)護(hù)理管理：合理配置護(hù)理人員，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，定期開展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。規(guī)范護(hù)理文書書寫：加強(qiáng)護(hù)理文書書寫培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書書寫規(guī)范，確保護(hù)理文書真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.后勤保障風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施加強(qiáng)水電暖供應(yīng)管理：建立水電暖供應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，確保供應(yīng)穩(wěn)定。保障物資供應(yīng)：加強(qiáng)物資采購管理，建立物資儲(chǔ)備制度，確保物資供應(yīng)及時(shí)、充足、質(zhì)量合格。加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施管理：建立設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)制度，定期進(jìn)行設(shè)備巡檢和維修，確保設(shè)備設(shè)施正常運(yùn)行。加強(qiáng)建筑物安全管理，定期進(jìn)行安全檢查和維護(hù)。4.財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施加強(qiáng)預(yù)算管理：科學(xué)編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算監(jiān)控和分析，及時(shí)調(diào)整預(yù)算偏差。控制成本費(fèi)用：建立成本控制制度，加強(qiáng)成本核算和分析，采取有效措施降低醫(yī)療成本。關(guān)注醫(yī)保政策變化：加強(qiáng)醫(yī)保政策研究，及時(shí)調(diào)整醫(yī)保管理策略，確保醫(yī)保費(fèi)用合理結(jié)算。5.信息安全風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施保障信息系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行：建立信息系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和備份，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，防止信息系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)丟失。加強(qiáng)信息安全管理：建立信息安全管理制度，加強(qiáng)用戶權(quán)限管理，嚴(yán)格控制信息訪問，防止信息泄露。防范網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險(xiǎn)：安裝防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)備，定期進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全掃描和漏洞修復(fù)，防范網(wǎng)絡(luò)攻擊和惡意軟件感染。6.法律風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施加強(qiáng)醫(yī)療糾紛管理：建立醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，及時(shí)妥善處理醫(yī)療糾紛，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者滿意度。加強(qiáng)醫(yī)療糾紛案例分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防范類似糾紛發(fā)生。規(guī)范合同管理：加強(qiáng)合同簽訂、履行過程中的管理，嚴(yán)格審查合同條款，確保合同合法有效。關(guān)注法律法規(guī)變更：及時(shí)了解國(guó)家法律法規(guī)、政策變化，調(diào)整醫(yī)院管理制度和業(yè)務(wù)流程，確保醫(yī)院運(yùn)營(yíng)符合法律法規(guī)要求。五、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控（一）監(jiān)控的內(nèi)容1.風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的執(zhí)行情況，是否按照預(yù)定計(jì)劃有效實(shí)施。2.風(fēng)險(xiǎn)狀況的變化，包括風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性、影響程度等是否發(fā)生改變。3.新風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中出現(xiàn)的新風(fēng)險(xiǎn)。（二）監(jiān)控的方法1.定期檢查：各科室、各部門定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行自查，填寫《風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控檢查表》。2.專項(xiàng)檢查：醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門針對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域或關(guān)鍵環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)檢查。3.數(shù)據(jù)分析：通過對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的分析，監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。4.事件報(bào)告：建立風(fēng)險(xiǎn)事件報(bào)告制度，各科室、各部門一旦發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)事件，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門。（三）監(jiān)控的流程1.各科室、各部門按照規(guī)定的時(shí)間和方法進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，將監(jiān)控結(jié)果上報(bào)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門。2.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門對(duì)上報(bào)的監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行匯總分析，形成風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控報(bào)告。3.根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控報(bào)告，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行調(diào)整和完善，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估和應(yīng)對(duì)。六、風(fēng)險(xiǎn)管理的組織與職責(zé)（一）風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)成立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人等組成。風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理工作，制定風(fēng)險(xiǎn)管理戰(zhàn)略和政策，審議重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)方案，協(xié)調(diào)解決風(fēng)險(xiǎn)管理工作中的重大問題。（二）風(fēng)險(xiǎn)管理部門設(shè)立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門，負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理工作。其主要職責(zé)包括：制定風(fēng)險(xiǎn)管理規(guī)章制度和流程；組織開展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和監(jiān)控；匯總分析風(fēng)險(xiǎn)信息，編制風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告；協(xié)調(diào)各科室、各部門落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施；開展風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)和宣傳等。（三）各科室、各部門各科室、各部門是風(fēng)險(xiǎn)管理的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)本科室、本部門的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和應(yīng)對(duì)工作，按照醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理要求，落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施，并及時(shí)向醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理部門報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)情況。七、風(fēng)險(xiǎn)管理的培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)目標(biāo)提高全體員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)管理能力，使其熟悉風(fēng)險(xiǎn)管理的流程和方法，能夠在工作中自覺識(shí)別、評(píng)估和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.風(fēng)險(xiǎn)管理基礎(chǔ)知識(shí)，包括風(fēng)險(xiǎn)的概念、分類、識(shí)別方法等。2.醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理制度，詳細(xì)講解制度的內(nèi)容和要求。3.各類風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施和案例分析。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體員工參加風(fēng)險(xiǎn)管理集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。