瓊中黎族苗族自治縣中醫(yī)院瓊中縣黎族苗族自治縣中醫(yī)院打印病歷文檔管理制度計算機打印病歷是記錄住院患者病情和疾病轉(zhuǎn)歸的電子信息載體，根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求，以《二級中醫(yī)醫(yī)院評審細則》病案管理要求為依據(jù)，計算機打印病歷需打印到病歷紙上，以紙質(zhì)病案形式由臨床醫(yī)師簽名后歸檔保存。針對我院實際情況，現(xiàn)對臨床各科室計算機打印電子病歷要求規(guī)范如下：一、基本要求：（一）計算機打印病歷內(nèi)容要求準確完整，簡明扼要，應能如實反映患者病情、檢查和治療情況，并正確使用醫(yī)學術語、數(shù)字符號等。（二）所有的入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、術前討論記錄、手術記錄、出院記錄、手術知情同意書、醫(yī)囑等紙質(zhì)打印后由記錄醫(yī)生用藍黑墨水筆（鋼筆或碳素筆）簽署全名方能生效。無手寫簽名視為無效或缺項。（三）電腦打印病歷必須嚴格按照病程記錄的時限要求及時完成，按時錄入內(nèi)容滿一頁即刻打印簽名，不允許集中打印，最后一頁應保證隨時打印，以避免醫(yī)療糾紛隱患，并立即歸入患者病歷夾內(nèi)。（四）入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成紙質(zhì)打印簽名，入院首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成紙質(zhì)打印簽名。急、危、重癥、重大手術、有醫(yī)療爭議、輸血的病歷應及時記錄后打印簽名，并立即歸入患者病歷夾中。（五）手術記錄由術者或第一助手24小時輸寫完成并打印簽名，由第一助手書寫的，打印后必須由術者簽名確認；手術過程中，需要申請他科醫(yī)師會診并參與手術的，手術記錄由手術醫(yī)師書寫完成并打印簽字確認。（六）術后首次病程記錄，由術者或第一助手及時書寫打印簽名確認，內(nèi)容齊全。尤其強調(diào)轉(zhuǎn)入其他科室或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院的病人要及時書寫“術后首次病程記錄”。（七）日常病程記錄，均應在滿頁后及時紙質(zhì)打印簽名。上級醫(yī)師查房記錄、病歷討論記錄、死亡病歷討論記錄，主管醫(yī)生均應負責于滿頁后及時完成紙質(zhì)打印簽名。（九）、上級醫(yī)師查房后必須在24小時內(nèi)，完成查房記錄的審閱修改。滿頁紙質(zhì)打印簽名。（十）已完成的病歷不得隨意涂改、刀刮或剪貼。入院記錄中上級醫(yī)師（主治或副高以上醫(yī)師）對病歷中的不妥之處修改更正，并在經(jīng)治醫(yī)師簽名的左側(cè)簽署全名。一頁病歷中修改超過3處時，經(jīng)治醫(yī)師要重新打印。（十二）計算機病歷錄入、打印完成后，應按醫(yī)師工作站操作規(guī)程保存在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)網(wǎng)絡上，不得保存在計算機本地的軟、硬盤或其它存儲介質(zhì)中。（十三）凡是網(wǎng)上保存的病歷不作為最后記錄和判斷病情的依據(jù)，應按已打印出的書面簽字病歷為準。二、打印病歷管理規(guī)定（一）急、危、重癥、重大手術、有醫(yī)療爭議、輸血病歷的入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、重大手術討論、術前討論、手術記錄、出院記錄、手術知情同意書、病情告知書等病歷資料未按病歷書寫相關要求時限及時打印簽字，發(fā)現(xiàn)一次處罰當事醫(yī)師50元。（二）一般病歷入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、查房記錄、病例討論記錄、術前討論、手術記錄、出院記錄、手術知情同意書、病情告知書等病歷資料未按病歷書寫相關要求時限打印簽字，發(fā)現(xiàn)一次處罰當事醫(yī)師30元。三、電腦打印病歷“復制”現(xiàn)象的管理規(guī)定 （一）原則：1、電腦打印病歷，是利用電腦錄入病歷的過程，一些格式化的固定的重復出現(xiàn)的字、詞、短語可“復制”利用；2、部分查體內(nèi)容，正常情況下的描述，有一些共同性內(nèi)容可以“復制”完成；3、入院記錄、首次病程記錄、術前小結、病例討論記錄、重度錯誤復制整篇錯誤復制錯誤整篇拷貝為