2025執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核（病史采集）評(píng)分卷：臨床診斷思路實(shí)戰(zhàn)解析一、病史采集要求：根據(jù)以下病史采集的情景，按照臨床診斷思路，對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診，并總結(jié)出可能的診斷和進(jìn)一步檢查方向。1.患者，男性，45歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重1周”就診?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，為干咳，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱、乏力等癥狀。近1周來(lái)，咳嗽加重，伴有少量白色黏痰，無(wú)明顯胸痛。吸煙史20年，每日約20支。既往有高血壓病史。問(wèn)診內(nèi)容：（1）現(xiàn)病史：1）主訴及現(xiàn)病史2）發(fā)病時(shí)間、誘因、病程3）癥狀特點(diǎn)及變化4）伴隨癥狀5）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果6）發(fā)病以來(lái)一般情況（2）過(guò)去史：1）藥物過(guò)敏史2）手術(shù)、外傷史3）傳染病史4）預(yù)防接種史5）慢性病史（3）個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史（4）家族史二、體格檢查要求：根據(jù)以下病史采集，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并描述檢查結(jié)果。1.患者神志清，精神可，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，甲狀腺無(wú)腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。體格檢查項(xiàng)目：1.全身一般情況2.皮膚、黏膜3.淺表淋巴結(jié)4.頭部、頸部5.胸部6.心臟7.腹部8.四肢、脊柱四、輔助檢查結(jié)果分析要求：根據(jù)以下輔助檢查結(jié)果，分析可能的診斷和下一步診療計(jì)劃。1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例0.65，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×10^12/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10^9/L。2.尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。3.肝腎功能：ALT30U/L，AST25U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐90μmol/L。4.胸部X光片：雙肺紋理增多，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。5.胸部CT：雙肺散在性磨玻璃影，考慮病毒性肺炎可能。五、實(shí)驗(yàn)室檢查要求：根據(jù)病史和初步診斷，列出患者可能需要的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目，并簡(jiǎn)要說(shuō)明檢查目的。1.PPD實(shí)驗(yàn)：檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染。2.血清病毒抗體：檢測(cè)流感病毒、肺炎支原體等呼吸道病毒感染。3.痰培養(yǎng)：檢測(cè)呼吸道病原體。4.肺功能檢查：評(píng)估肺功能狀況，排除慢性阻塞性肺疾病。5.血清腫瘤標(biāo)志物：排除肺癌等其他肺部疾病。六、治療計(jì)劃要求：根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，制定患者的初步治療計(jì)劃。1.一般治療：保持充足休息，保持室內(nèi)空氣流通，給予對(duì)癥治療。2.抗感染治療：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，選用敏感抗生素。3.糖皮質(zhì)激素治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。4.支持治療：補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。5.肺部物理治療：促進(jìn)痰液排出，改善呼吸功能。6.定期復(fù)查：觀察病情變化，調(diào)整治療方案。本次試卷答案如下：一、病史采集答案：（1）現(xiàn)病史：1）主訴及現(xiàn)病史：患者反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重1周。2）發(fā)病時(shí)間、誘因、病程：3個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽，無(wú)誘因，病程持續(xù)至今。3）癥狀特點(diǎn)及變化：干咳，無(wú)痰，近1周咳嗽加重，伴有少量白色黏痰，無(wú)明顯胸痛。4）伴隨癥狀：無(wú)發(fā)熱、乏力等癥狀。5）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：未就診。6）發(fā)病以來(lái)一般情況：良好。（2）過(guò)去史：1）藥物過(guò)敏史：無(wú)。2）手術(shù)、外傷史：無(wú)。3）傳染病史：無(wú)。4）預(yù)防接種史：不詳。5）慢性病史：高血壓病史。（3）個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史：不詳。（4）家族史：不詳。解析思路：1.根據(jù)患者的主訴和現(xiàn)病史，初步判斷為呼吸道疾病。2.結(jié)合吸煙史和高血壓病史，考慮慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病。3.詢問(wèn)既往病史，了解患者是否有慢性病史或過(guò)敏史。4.詢問(wèn)個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史和家族史，為后續(xù)診斷提供線索。二、體格檢查答案：1.全身一般情況：神志清，精神可，查體合作。2.皮膚、黏膜：無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.淺表淋巴結(jié)：未觸及腫大。4.頭部、頸部：頸軟，甲狀腺無(wú)腫大。5.胸部：雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕性啰音。6.心臟：心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。7.腹部：平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。8.四肢、脊柱：無(wú)水腫。解析思路：1.觀察患者的一般情況，評(píng)估其意識(shí)狀態(tài)和合作程度。2.檢查皮膚和黏膜，了解是否有黃染或其他異常。3.檢查淺表淋巴結(jié)，排除腫大或其他異常。4.檢查甲狀腺，排除甲狀腺疾病。5.檢查肺部，注意呼吸音和啰音，評(píng)估肺部是否有異常。6.檢查心臟，注意心音、心律和瓣膜聽(tīng)診區(qū)是否有雜音。7.檢查腹部，排除腹部疾病。8.檢查四肢和脊柱，排除水腫或其他異常。四、輔助檢查結(jié)果分析答案：1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.5×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例0.65，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.0×10^12/L，血紅蛋白120g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10^9/L。2.尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。3.肝腎功能：ALT30U/L，AST25U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酐90μmol/L。4.胸部X光片：雙肺紋理增多，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。5.胸部CT：雙肺散在性磨玻璃影，考慮病毒性肺炎可能。解析思路：1.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞比例略高，提示可能存在感染。2.尿常規(guī)檢查：未見(jiàn)異常，排除泌尿系統(tǒng)疾病。3.肝腎功能檢查：ALT和AST輕度升高，考慮肝功能輕度異常。4.胸部X光片：雙肺紋理增多，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，提示肺部炎癥。5.胸部CT：雙肺散在性磨玻璃影，考慮病毒性肺炎可能。五、實(shí)驗(yàn)室檢查答案：1.PPD實(shí)驗(yàn)：檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染。2.血清病毒抗體：檢測(cè)流感病毒、肺炎支原體等呼吸道病毒感染。3.痰培養(yǎng)：檢測(cè)呼吸道病原體。4.肺功能檢查：評(píng)估肺功能狀況，排除慢性阻塞性肺疾病。5.血清腫瘤標(biāo)志物：排除肺癌等其他肺部疾病。解析思路：1.PPD實(shí)驗(yàn)：用于檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌感染，有助于排除結(jié)核病。2.血清病毒抗體：檢測(cè)呼吸道病毒感染，有助于明確病毒性肺炎的診斷。3.痰培養(yǎng)：檢測(cè)呼吸道病原體，有助于確定感染病原體。4.肺功能檢查：評(píng)估肺功能狀況，排除慢性阻塞性肺疾病等慢性肺部疾病。5.血清腫瘤標(biāo)志物：排除肺癌等其他肺部疾病，有助于明確診斷。六、治療計(jì)劃答案：1.一般治療：保持充足休息，保持室內(nèi)空氣流通，給予對(duì)癥治療。2.抗感染治療：根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，選用敏感抗生素。3.糖皮質(zhì)激素治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。4.支持治療：補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)平衡。5.肺部物理治療：促進(jìn)痰液排出，改善呼吸功能。6.定期復(fù)查：觀察病情變化，調(diào)整治療方案。解析思路：1.一般治療：保持充足休息，保持室內(nèi)空氣流通，給予對(duì)癥治療，緩解癥狀。2.抗感染