惡性阻塞性黃疸

的診療及進(jìn)展六安市立醫(yī)院普外科劉濤第一頁，共二十三頁。惡性阻塞性黃疸〔MBOJ〕是由膽道惡性腫瘤、壺腹周圍癌、胰頭癌和肝癌引起的膽道梗阻導(dǎo)致黃疸。其在臨床較為常見第二頁，共二十三頁。惡性阻塞性黃疸的診斷患者多為中老年[1]

，主要特征是無痛性黃疸，且呈進(jìn)行性加重，診斷需結(jié)合實驗室檢查和影像學(xué)資料來綜合判斷。第三頁，共二十三頁。實驗室檢查超聲內(nèi)鏡及PET/CT超聲檢查ERCP及PTCCT及MRCP診斷第四頁，共二十三頁。1.堿性磷酸酶〔AKP〕

2.r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶3.腫瘤標(biāo)記物〔CA19-9，CEA，CA125)

4.CA19-9、CEA檢測聯(lián)合膽汁端粒酶活性實驗室檢查第五頁，共二十三頁。超聲的應(yīng)用

B超的臨床診斷價值已得到公認(rèn)。據(jù)報道其對阻塞性黃疸診斷符合率達(dá)94%[5]彩色多普勒超聲檢查對于腫瘤的血管侵襲性判斷有一定幫助，有助于對腫瘤的可切除性做出評估。雖然B超易受腸管積氣干擾，早期病變較難檢出，但其具有無創(chuàng)、方便特點，仍是首選。第六頁，共二十三頁。CT和MRI的重要性CT已廣泛應(yīng)用于胰腺癌的診斷分期、治療效果的觀察手術(shù)并發(fā)癥的評估。對于梗阻性黃疸的有無及梗阻部位及良惡性判定較準(zhǔn)確，但對具體病因判定有一定的局限性

MRCP作為無創(chuàng)性檢查可直觀了解膽道系統(tǒng)，特別是低場強MRCP在低位膽胰管梗阻時有很高的價值，其敏感性優(yōu)于CT。對胰腺癌可切除性判斷價值與CT相同。但在微小腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝臟轉(zhuǎn)移的診斷方面超過CTCT和MRI作為常用的無創(chuàng)性方法用于惡性阻塞性黃疸的檢查和腫瘤分類

第七頁，共二十三頁。ERCP及PTC的檢查作用尤其是膽道惡性腫瘤方面，可用細(xì)胞刷獲取組織樣本或直接活檢取病理。兩者檢查均為有創(chuàng)傷性，且能起腫瘤的種植或轉(zhuǎn)移，檢查費用較高，使其在臨床的廣泛應(yīng)用受到一定限制，但兩者在對惡性阻塞性黃疸不能切除時行姑息治療減黃有較好的應(yīng)用。

ERCP及PTC可清楚顯示膽道系統(tǒng)成像，可準(zhǔn)確判定梗阻部位。第八頁，共二十三頁。超聲內(nèi)鏡及PET/CT的應(yīng)用超聲內(nèi)鏡PET/CTEUS-FNA作為活檢技術(shù)用于阻塞性黃疸的細(xì)胞學(xué)診斷，當(dāng)ERCP聯(lián)合IDUS時診斷準(zhǔn)確度可升高PET/CT在胰腺癌診斷上有較高價值。PET/CT目視五分法是鑒別胰腺良惡性腫瘤較好方法[13]。第九頁，共二十三頁。惡性阻塞性黃疸的治療切除和引流是治療惡性阻塞性黃疸的主要手段如何控制黃疸，保護肝細(xì)胞的功能和預(yù)防感染，以及黃疸引起的全身各器官功能的變化，是提高惡性阻塞性黃疸外科治療效果的重要根底。根治性外科手術(shù)治療是治愈惡性阻塞性黃疸的唯一方法。第十頁，共二十三頁。胰頭癌手術(shù)方式PDPPPDTPRP及ERPD第十一頁，共二十三頁。膽管癌手術(shù)方式開展姑息引流、局部肝切除聯(lián)合肝葉切除或聯(lián)合受侵血管切除重建，聯(lián)合胰十二指腸切除以及肝移植。肝門部膽管癌行根治性切除〔RO〕中段膽管癌應(yīng)切除腫瘤、淋巴結(jié)清掃、肝十二指腸韌帶骨骼化后行肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合，下段膽管癌行PD術(shù)式第十二頁，共二十三頁。壺腹部癌PPPDPD局部切除術(shù)臨床病癥出現(xiàn)早，早期診斷率高，手術(shù)切除率高?？蛇_(dá)80-90%或更高[26]第十三頁，共二十三頁。姑息性治療惡性阻塞性黃疸患者臨床就診時大局部都是中晚期，喪失了根治性手術(shù)切除的時機。其致死因素是黃疸、膽道感染、膿毒血癥。姑息性治療是膽汁引流，減輕膽道壓力，使肝功能及kupffer細(xì)胞功能有所恢復(fù)，減輕機體內(nèi)毒素血癥，延長患者生存時間，提高生活質(zhì)量。a.外科手術(shù)引流；b.經(jīng)內(nèi)鏡置入支架或經(jīng)鼻膽管引流以及介入經(jīng)皮肝穿刺膽汁引流或膽道置入支架引流。c.腹腔鏡下各種引流手術(shù)。第十四頁，共二十三頁。方式U管及T管支撐引流改進(jìn)的T管、U管膽腸架引流取得較好效果[27]膽道中下段阻塞，膽囊空腸吻合或膽管空腸吻合術(shù)應(yīng)用較多外科手術(shù)引流第十五頁，共二十三頁。方式ERBDEMBDPTBDENBD經(jīng)內(nèi)鏡或/和介入的姑息治療第十六頁，共二十三頁。腹腔鏡的應(yīng)用主要有腹腔鏡下膽道外引流術(shù)﹑腹腔鏡下膽囊空腸吻合術(shù)和膽總管空腸吻合術(shù)，以及腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)[34]。但是腹腔鏡下肝膽胰腫瘤手術(shù)目前技術(shù)尚不成熟，危險性大，手術(shù)時間長，費用高，手術(shù)方式有很多爭議，但其仍有著廣闊的開展空間第十七頁，共二十三頁?？偨Y(jié)總之，惡性阻塞性黃疸發(fā)病近年呈不斷上升趨勢，在日益提高的診斷水平幫助下，在外科治療中對病人選擇適宜的治療方式，能夠不斷提高患者的生活質(zhì)量及生存率。第十八頁，共二十三頁。ThankYou!第十九頁，共二十三頁。⑴呂曄，李瑞華30年阻塞性黃疸的外科治療比較【J】中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志2007.13〔07〕：242-243.⑵崔秀玉，李秀平，于謹(jǐn)銘等血清CA19-9、CA242、CEA聯(lián)合檢測對胰腺癌的臨床意義【J】醫(yī)學(xué)檢驗與臨床2022〔21〕：14-15,13⑶熊會玲，范彥，胡美等血清CA19-9對膽道良惡性疾病的意義【J】臨床消化病雜志2022,25〔6〕：327-329.⑷吳偉、王少峰，血清CA19-9檢測對膽道疾病的診斷價值【J】中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2022.14〔06〕：4-6.⑸趙小紅超聲診斷阻塞性黃疸100例分析【J】當(dāng)代醫(yī)學(xué)2022,17〔9〕：47.⑹張杰，許瀏、趙風(fēng)慶，鐘征祥，膽道支架治療惡性阻塞性黃疸25例【J】浙江實用醫(yī)學(xué)2022，18〔1〕：45⑺高曉玲，64排螺旋CT在肝外膽管癌的診斷分析【J】中國藥物與臨床2022,13〔Z1〕:36-37.⑻苗書全，黃耀強，苗瑞雪等低場磁共振在梗阻性黃疸診斷中的應(yīng)用探討〔附54例分析〕【J】中國社區(qū)醫(yī)師-醫(yī)學(xué)專業(yè)2022〔30〕：141.⑼李彩霞，任崔萍，杜彥等，MRCP對阻塞性黃疸的診斷價值探討【J】中國現(xiàn)代醫(yī)生2022,48〔24〕:58-59⑽金震東，劉巖，EUS在胰腺癌診治中的應(yīng)用第十三屆全國超聲內(nèi)鏡暨內(nèi)鏡新技術(shù)學(xué)術(shù)研討會論文匯編-18〔2022年〕⑾丁祥武，韓芳，周子琴等，不用針芯的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢的臨床研究【J】臨床消化病雜志2022，23〔01〕⑿謝曉燕，徐作峰，超聲內(nèi)鏡診斷膽胰結(jié)合部病變的價值與評價【J】中國實用外科雜志2022,30〔5〕：340-342.⒀王大龍，于麗娟，王欣等胰腺癌18F-FDGPET/CT顯像及診斷方法【J】中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)2022,27〔01〕⒁賴林經(jīng)皮肝穿刺膽管內(nèi)外引流術(shù)〔PTCD〕對惡性阻塞性黃疸診斷及治療的臨床價值【J】中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)2022，3：119.第二十頁，共二十三頁。⒂胡貫中，鄒多武結(jié)合膽紅素和直接膽紅素評價內(nèi)鏡解除膽道阻塞效果的臨床比較【J】中華胰腺病雜志，2022,13〔4〕：270-271.⒃李紹強，陳東，梁力建等術(shù)前膽道引流對肝門部膽管癌手術(shù)并發(fā)癥的影響【J】中華外科雜志2022,8,47〔15〕：1134-1137.⒄洪德飛，彭淑牖，胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合血管切除術(shù)中血管切除的指征探討【J】外科理論與實驗2007,12:268-270.⒅曲輝，王成峰，趙平，胰腺腫瘤局部切除17例臨床分析【J】中華醫(yī)學(xué)雜志2022,8820期1045-1047.⒆秦仁義，朱峰，王欣，鄒聲泉根治性胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹部周圍惡性腫瘤術(shù)后并發(fā)癥的防治【J】中華外科雜志2022,47〔20〕⒇何科基，焦興元，楊學(xué)偉，胡以剛影響胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生的相關(guān)因素分析【J】癌癥2022,27〔1〕75-77.(21)董家鴻，楊世忠，段偉東等精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在復(fù)雜肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用【J】中華外科雜志2022,47〔21〕：1610-1615.(22)趙浩亮，魏志剛，賀杰峰等Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ型肝門部膽管癌的外科治療【J】中華外科雜志2022年8月47〔15〕：1145-1147(23)俞文隆，張承杰，董輝，俞花，冼志紅，吳孟超，叢文銘肝門部膽管癌的病理生物學(xué)特點及其臨床意義的研究【J】中華外科雜志2022,8,47〔15〕：1162-1166.(24)周進(jìn)學(xué)，李臻，韓新巍等胰膽管集合異常與膽道癌的相關(guān)性研究【J】中國腫瘤臨床2022,37〔15〕：879-881.(25)梁建偉，趙平，周志祥等中下段膽管癌切除后切緣陽性的意義及預(yù)后因素分析【J】中華外科雜志2022,5,47〔9〕：677-680.(26)喬歧祿，劉斯局部切除術(shù)在Vater壺腹腫瘤治療中的地位【J】世界華人消化雜志2022,16,〔5〕：463-467.(27)鈕宏文，朱建明，張熹瑋等膽-腸架橋內(nèi)引流的改進(jìn)【J】肝膽胰外科雜志2022,11，20〔6〕：444-445第二十一頁，共二十三頁。(28)潘步建，宋洪亮，賀亞東經(jīng)皮膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的療效分析【J】中華肝膽外科雜志2022,2,17〔2〕：166-167.(29)高百春，于龍華，刁同進(jìn)等經(jīng)皮肝穿刺不同膽道引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸效果分析【J】實用醫(yī)藥雜志2022，6，27〔06〕：483-485.(30)孫鐸，劉承剛，楊俊清PTCD與ERCP聯(lián)合術(shù)治療惡性梗阻性黃疸療效分析【J】中華肝膽外科雜志2022,04,16〔4〕：308-309.(31)陳志良，任培生，張凱杰等經(jīng)內(nèi)鏡支架置入術(shù)姑息性治療惡性梗阻性黃疸的臨床應(yīng)用【J】中華肝膽外科雜志2022,11,16〔11〕