慢性危重病人的護理這是一份危重癥患者長期護理的綜合方案，旨在中國慢性病防治規(guī)劃背景下提供專業(yè)護理指南。我們將介紹提高生存率和改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵措施，幫助醫(yī)護人員提供最佳護理服務(wù)。作者：慢性危重病人概述定義ICU住院時間超過14天的危重癥患者發(fā)病率ICU患者中占比約5-10%特點多器官功能障礙、免疫功能下降難度治療難度大、護理要求高、病程長慢性危重病人的特點多器官功能障礙并存患者通常同時存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等多系統(tǒng)功能障礙長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥風(fēng)險高肌肉萎縮、壓瘡、血栓形成風(fēng)險顯著增加免疫功能下降，易感染機體抵抗力降低，容易發(fā)生院內(nèi)感染和多重耐藥菌感染藥物依賴性強長期使用多種藥物，藥物相互作用和不良反應(yīng)風(fēng)險增加護理評估生命體征評估全面監(jiān)測各項生命指標(biāo)神經(jīng)系統(tǒng)評估Glasgow評分表評估意識狀態(tài)肌肉活動能力評估評估肢體力量和活動范圍皮膚完整性評估壓瘡風(fēng)險評估與預(yù)防營養(yǎng)代謝評估評估營養(yǎng)狀態(tài)和代謝功能護理原則全面監(jiān)測監(jiān)測生命體征及各系統(tǒng)功能預(yù)防并發(fā)癥主動預(yù)防各類并發(fā)癥發(fā)生促進功能恢復(fù)促進器官功能的逐步恢復(fù)心理康復(fù)心理支持與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合多學(xué)科協(xié)作建立完善的多學(xué)科協(xié)作護理模式基礎(chǔ)護理-體位管理定時翻身每2小時定時翻身，防止壓瘡形成。正確使用翻身技巧減少摩擦力。半臥位采用30-45度半臥位，預(yù)防誤吸和呼吸道感染。注意頭頸部支撐。減壓設(shè)備應(yīng)用氣墊床或翻身墊減少壓力。根據(jù)風(fēng)險評分選擇合適的減壓設(shè)備。呼吸系統(tǒng)護理氣道管理確保呼吸道通暢定時吸痰和口腔護理氣道濕化維持呼吸機管理呼吸機參數(shù)監(jiān)測氣道壓力報警處理管路固定和維護肺部護理拍背排痰技術(shù)應(yīng)用體位引流促進排痰預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸功能鍛煉呼吸訓(xùn)練器的使用深呼吸與有效咳嗽訓(xùn)練撤機準(zhǔn)備訓(xùn)練循環(huán)系統(tǒng)護理心功能監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓和心電圖變化血流動力學(xué)管理監(jiān)測微循環(huán)狀態(tài)和液體平衡靜脈通路維護正確建立和保持靜脈通路，預(yù)防感染血栓預(yù)防早期活動和抗凝治療配合，預(yù)防深靜脈血栓神經(jīng)系統(tǒng)護理意識評估定期評估GCS評分瞳孔大小和對光反應(yīng)觀察腦干反射檢查顱內(nèi)壓管理顱內(nèi)壓監(jiān)測參數(shù)解讀頭高腳低位30°放置避免誘發(fā)顱內(nèi)壓升高的因素神經(jīng)功能康復(fù)早期肢體功能訓(xùn)練感覺刺激與認(rèn)知訓(xùn)練漸進式康復(fù)計劃制定并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防腦血管痙攣癲癇發(fā)作的觀察與處理腦水腫的護理干預(yù)消化系統(tǒng)護理胃腸功能評估觀察腹部情況和腸鳴音，評估胃腸蠕動功能胃管護理胃腸減壓管的固定、沖洗和通暢維護腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注速度控制，殘余量監(jiān)測預(yù)防性用藥應(yīng)用預(yù)防性藥物，避免應(yīng)激性潰瘍發(fā)生促進胃腸功能腹部按摩和早期活動促進胃腸蠕動排泄系統(tǒng)護理24h出入量監(jiān)測精確記錄24小時液體出入量，評估水分平衡狀態(tài)7天導(dǎo)尿管更換硅膠導(dǎo)尿管一般7天更換一次，預(yù)防尿路感染8h會陰護理每8小時進行會陰部清潔護理，保持清潔干燥3天排便觀察連續(xù)3天無排便視為便秘，需采取干預(yù)措施皮膚與黏膜護理長期臥床不動營養(yǎng)不良皮膚濕潤度異常摩擦和剪切力血液循環(huán)不良其他因素水電解質(zhì)平衡管理評估項目正常范圍護理要點鈉離子135-145mmol/L精確記錄出入量，觀察脫水或水腫征象鉀離子3.5-5.5mmol/L監(jiān)測心電圖變化，緩慢輸注鉀劑氯離子96-106mmol/L觀察酸堿平衡狀態(tài)鈣離子2.1-2.6mmol/L注意肌肉痙攣和心律失常血糖3.9-6.1mmol/L定時監(jiān)測血糖，胰島素精確控制感染預(yù)防與控制手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，接觸患者前后進行手衛(wèi)生防護用品根據(jù)隔離級別正確使用口罩、手套、防護服等防護用品環(huán)境消毒定期對病房環(huán)境和醫(yī)療設(shè)備進行消毒，降低感染風(fēng)險多重耐藥菌管理對多重耐藥菌感染患者實施嚴(yán)格隔離，合理使用抗生素營養(yǎng)支持個體化目標(biāo)制定符合患者特定需求的營養(yǎng)方案給予途徑選擇合適的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)途徑營養(yǎng)配方根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素組成監(jiān)測評估定期監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)和代謝指標(biāo)動態(tài)調(diào)整根據(jù)患者反應(yīng)及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案心理護理慢性危重患者常經(jīng)歷焦慮、抑郁、譫妄等心理問題。護理人員應(yīng)建立信任關(guān)系，提供情感支持。評估患者心理狀態(tài)，針對性開展心理干預(yù)。同時關(guān)注家屬心理需求，提供完整的心理支持體系。疼痛管理疼痛評估使用VAS或NRS疼痛評分量表無法語言交流患者使用行為疼痛量表評估疼痛性質(zhì)、部位、程度和誘因藥物鎮(zhèn)痛遵循WHO三階梯止痛原則預(yù)防性鎮(zhèn)痛優(yōu)于疼痛發(fā)生后給藥根據(jù)半衰期合理安排給藥時間非藥物鎮(zhèn)痛物理療法：熱敷、冷敷、按摩心理療法：放松訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移環(huán)境調(diào)節(jié)：減少噪音，提供舒適環(huán)境管道護理中心靜脈導(dǎo)管嚴(yán)格無菌操作，定期更換敷料。觀察穿刺點有無紅腫、滲液。定期沖管并使用肝素封管。氣管切開導(dǎo)管保持氣道通暢，定時吸痰。觀察氣管切開口有無感染。更換氣管套管固定帶，保持皮膚干燥。PICC導(dǎo)管每周更換透明敷料。注意活動時避免牽拉。定期沖管，防止血栓形成。觀察上肢有無水腫。康復(fù)訓(xùn)練被動活動針對意識障礙患者進行關(guān)節(jié)被動活動，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮坐位訓(xùn)練穩(wěn)定期患者逐步進行床上坐位，提高耐力站立訓(xùn)練使用站立架輔助患者逐步恢復(fù)站立能力步行訓(xùn)練借助步行器或扶持進行短距離步行訓(xùn)練日?；顒佑?xùn)練訓(xùn)練進食、穿衣等日常生活活動能力特殊治療的護理1持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）監(jiān)測血流動力學(xué)變化，管理抗凝藥物。觀察置換液溫度，防止低體溫。密切關(guān)注電解質(zhì)平衡。2體外膜肺氧合（ECMO）監(jiān)測氧合膜功能和血氧飽和度。觀察管路有無血栓。嚴(yán)密監(jiān)測出血風(fēng)險和凝血功能。3有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測維持測壓系統(tǒng)精確度。觀察有創(chuàng)動脈導(dǎo)管并發(fā)癥。定期校準(zhǔn)監(jiān)測系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。4機械通氣模式轉(zhuǎn)換逐步調(diào)整呼吸機參數(shù)，評估患者耐受性。制定個體化的撤機計劃和流程。藥物治療的護理特殊人群的護理老年危重患者考慮多系統(tǒng)生理功能減退藥物劑量個體化調(diào)整更嚴(yán)格的壓瘡預(yù)防措施避免過度治療和醫(yī)源性損傷免疫功能低下患者嚴(yán)格的感染控制措施早期識別感染征象特殊營養(yǎng)支持需求避免不必要的侵入性操作糖尿病患者嚴(yán)格血糖監(jiān)測與控制特殊皮膚和足部護理合理的營養(yǎng)方案設(shè)計并發(fā)癥的預(yù)防與觀察營養(yǎng)支持進階營養(yǎng)評估利用實驗室指標(biāo)和人體測量學(xué)進行全面評估方案制定針對特定代謝狀態(tài)設(shè)計個體化營養(yǎng)方案實施選擇合適途徑和配方提供營養(yǎng)支持監(jiān)測評價定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和方案調(diào)整護理質(zhì)量控制設(shè)備質(zhì)量控制定期檢查和維護生命支持設(shè)備。確保監(jiān)護儀器精確度。建立設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案。護理文書管理規(guī)范化記錄各項護理措施。完整準(zhǔn)確記錄病情變化。定期進行護理文書質(zhì)量審核。護理流程優(yōu)化建立標(biāo)準(zhǔn)化護理流程。實施護理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測。持續(xù)改進護理服務(wù)質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作慢性危重癥患者需要ICU醫(yī)生、專科醫(yī)生、?？谱o士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師等多學(xué)科團隊共同參與。建立規(guī)范的多學(xué)科查房制度，定期召開MDT會議，制定個體化治療方案。明確各專業(yè)職責(zé)，形成無縫銜接的診療模式。家屬參與健康教育疾病相關(guān)知識普及簡單護理技能培訓(xùn)醫(yī)療設(shè)備基本操作異常情況識別與報告心理支持傾聽與理解家屬情緒提供現(xiàn)實性安慰鼓勵表達感受與疑慮協(xié)助應(yīng)對壓力與焦慮參與護理基礎(chǔ)生活照料參與康復(fù)訓(xùn)練的配合情感支持與溝通出院準(zhǔn)備與居家護理轉(zhuǎn)出ICU的準(zhǔn)備1轉(zhuǎn)出評估生命體征穩(wěn)定，無需高級生命支持，各系統(tǒng)功能恢復(fù)良好撤機與撤管呼吸機逐步撤離，減少侵入性管道，恢復(fù)自主功能康復(fù)訓(xùn)練加強日常生活能力訓(xùn)練，提高患者自理能力交接流程詳細病情交接，護理要點傳達，確保連續(xù)性照護居家護理指導(dǎo)環(huán)境準(zhǔn)備居家環(huán)境改造與安全評估基本技能培訓(xùn)家屬護理技能培訓(xùn)與實踐3監(jiān)測與觀察生命體征監(jiān)測與異常情況識別并發(fā)癥預(yù)防壓瘡、感染等并發(fā)癥的預(yù)防隨訪與支持定期隨訪與專業(yè)支持系統(tǒng)建立案例分析成功撤機案例78歲老年患者，重癥肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭。通過早期肺康復(fù)訓(xùn)練、精確的營養(yǎng)支持、分階段撤機，成功脫離呼吸機。多器官功能衰竭案例45歲多發(fā)傷患者，發(fā)生膿毒癥休克。通過精確液體管理、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療、循序漸進康復(fù)，成功康復(fù)出院。心理康復(fù)案例32