肝癌切除術(shù)操作規(guī)范本演示基于2021年中國專家共識，詳細(xì)介紹肝癌切除手術(shù)的規(guī)范操作流程。我們將探討圍手術(shù)期管理、最佳實(shí)踐和安全指南，為醫(yī)療專業(yè)人員提供全面參考。作者：術(shù)前評估與準(zhǔn)備患者評估全面評估患者身體狀況，包括心肺功能和營養(yǎng)狀態(tài)。肝功能檢查詳細(xì)檢查肝功能狀態(tài)，評估手術(shù)耐受性。腫瘤評估精確測量腫瘤大小、位置和數(shù)目。解剖關(guān)系明確腫瘤與鄰近器官和血管的關(guān)系。肝臟功能評估實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)全面檢查肝功能指標(biāo)，包括白蛋白、膽紅素和凝血功能。Child-Pugh評分采用Child-Pugh評分系統(tǒng)評估肝功能儲備。肝硬化評估評估肝硬化程度，預(yù)測術(shù)后肝功能恢復(fù)情況。門靜脈高壓評估門靜脈高壓癥狀，預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤影像學(xué)評估多排螺旋CT檢查使用增強(qiáng)CT掃描評估腫瘤及周圍組織。可觀察腫瘤強(qiáng)化特點(diǎn)和血供情況。MRI精確測量磁共振成像提供更精確的軟組織對比。有助于發(fā)現(xiàn)小病灶和評估肝實(shí)質(zhì)情況。血管關(guān)系評估三維重建技術(shù)評估腫瘤與血管關(guān)系。明確肝臟血管變異，指導(dǎo)手術(shù)計(jì)劃。術(shù)前體積測量擬切除體積計(jì)算計(jì)劃切除的肝實(shí)質(zhì)體積。預(yù)留體積計(jì)算手術(shù)后保留的肝實(shí)質(zhì)體積。切除率計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率，評估手術(shù)安全性。安全限度確定切除安全限度，預(yù)防術(shù)后肝功能衰竭。根治性切除標(biāo)準(zhǔn)無血管癌栓肝靜脈、門靜脈及膽管無癌栓。無下腔靜脈癌栓下腔靜脈無腫瘤侵犯或癌栓形成。無鄰近臟器侵犯腫瘤未侵犯周圍臟器，邊界清晰。無淋巴轉(zhuǎn)移無肝門淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。切緣距離要求安全邊緣重要性充分切緣是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素不同部位標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)腫瘤位置制定個性化切緣標(biāo)準(zhǔn)最小安全要求一般要求切緣≥1cm為最佳手術(shù)方式選擇開放式肝切除術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)方式，適用于復(fù)雜病例腹腔鏡肝切除術(shù)微創(chuàng)手術(shù)，適用于特定病例解剖性肝切除沿肝段界限切除，減少出血非解剖性肝切除根據(jù)腫瘤位置進(jìn)行局部切除腹腔鏡肝切除優(yōu)勢創(chuàng)傷小手術(shù)切口小，組織損傷少?；颊咝g(shù)后恢復(fù)更快。疼痛輕術(shù)后疼痛感較輕。減少鎮(zhèn)痛藥物使用。住院時間短縮短住院天數(shù)。降低住院相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。美觀效果好手術(shù)瘢痕小而隱蔽。提高患者滿意度。腹腔鏡手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備高清攝像系統(tǒng)、光源、氣腹機(jī)和沖洗吸引裝置。分離和斷肝器械超聲刀、超聲吸引器和各類能量平臺。特殊手術(shù)器械腹腔鏡專用鉗夾、剪刀和持針器。開腹器械準(zhǔn)備預(yù)備開腹轉(zhuǎn)換所需的常規(guī)器械。器械詳細(xì)清單術(shù)前需準(zhǔn)備全套腹腔鏡器械，包括各類抓鉗、電凝設(shè)備、剪刀、持針器和施夾系統(tǒng)。所有器械應(yīng)經(jīng)嚴(yán)格消毒并確保功能完好。斷肝器械選擇超聲刀通過超聲振動同時切割和凝固組織，減少熱損傷。CUSA超聲吸引器選擇性粉碎肝實(shí)質(zhì)，保留血管和膽管，減少出血。Ligasure血管閉合系統(tǒng)快速密封血管，安全處理直徑達(dá)7mm的血管?；颊唧w位與麻醉30°頭高腳低角度改善腹部器官的暴露12-15氣管插管深度確保安全有效通氣60-90手術(shù)時長(分鐘)微創(chuàng)手術(shù)平均用時CO?氣腹管理時間（分鐘）氣腹壓力（mmHg）氣腹壓力應(yīng)維持在12mmHg以下，避免壓力大幅波動。高壓會影響血流動力學(xué)，低壓可能影響手術(shù)視野。操作孔設(shè)置四孔法或五孔法標(biāo)準(zhǔn)肝切除手術(shù)采用四孔或五孔法。包括一個觀察孔和多個操作孔。三孔法選擇對于小病灶可考慮使用三孔法。減少腹壁創(chuàng)傷，加速恢復(fù)。觀察孔位置觀察孔通常位于臍上或臍下位置。提供良好視野和操作空間。操作孔位置細(xì)則肝臟區(qū)域主操作孔位置副操作孔位置右肝病變劍突下右鎖骨中線肋緣下左肝病變左鎖骨中線肋緣下劍突下肝前上段右腋中線肋緣下左鎖骨中線肋緣下肝后下段右鎖骨中線肋緣下右腋前線肋緣下術(shù)中腹腔鏡超聲探查定位腫瘤精確定位腫瘤位置及邊界評估血管關(guān)系明確腫瘤與肝內(nèi)血管關(guān)系規(guī)劃切除范圍根據(jù)實(shí)際情況精確規(guī)劃切除范圍確認(rèn)完整切除確保腫瘤完整切除無殘留肝臟游離技術(shù)1冠狀韌帶切斷使用超聲刀切斷肝臟冠狀韌帶，暴露肝臟上面。2鐮狀韌帶切斷切斷鐮狀韌帶，便于肝臟左右葉的分離。3三角韌帶游離根據(jù)需要游離左、右三角韌帶，增加肝臟活動度。4肝周粘連松解謹(jǐn)慎松解肝周粘連，避免損傷周圍器官。血流控制技術(shù)選擇性阻斷針對性阻斷腫瘤所在肝葉或肝段的血流。減少正常肝組織缺血損傷。Pringle技術(shù)間歇性阻斷肝門血流。每次阻斷不超過15分鐘，放開5分鐘。無阻斷技術(shù)對于表淺小腫瘤可考慮不阻斷。結(jié)合先進(jìn)止血技術(shù)減少出血。肝實(shí)質(zhì)離斷技術(shù)CUSA離斷技術(shù)超聲吸引器選擇性粉碎肝實(shí)質(zhì)，保留血管和膽管。超聲刀切離技術(shù)利用超聲能量同時切斷和凝固肝組織，減少出血。解剖性離斷沿肝段界限進(jìn)行切除，減少出血和膽漏風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)切緣確認(rèn)切緣取樣從切除標(biāo)本邊緣取樣。冰凍切片送檢病理科快速冰凍切片。病理評估病理醫(yī)師評估切緣是否陰性。切除確認(rèn)確認(rèn)達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)或補(bǔ)充切除。術(shù)中出血處理壓迫止血使用紗布直接壓迫出血點(diǎn)，減緩血流。為進(jìn)一步止血措施爭取時間。電凝/超聲止血對小血管使用單極或雙極電凝。超聲刀封閉直徑小于3mm的血管。縫合/鈦夾止血對較大血管進(jìn)行縫合或應(yīng)用鈦夾。必要時使用血管閉合系統(tǒng)。止血材料應(yīng)用使用生物蛋白膠、明膠海綿等局部止血材料。對肝切面進(jìn)行全面覆蓋止血。標(biāo)本處理流程標(biāo)本切除完成完成肝臟腫瘤及周圍組織的切除。標(biāo)本袋放置將標(biāo)本放入無滲漏取物袋中。切口適當(dāng)擴(kuò)大必要時擴(kuò)大一處切口以取出標(biāo)本。標(biāo)本檢查確認(rèn)檢查標(biāo)本完整性和切緣情況。并發(fā)癥預(yù)防膽漏預(yù)防術(shù)中仔細(xì)識別和結(jié)扎膽管。肝切面行膽道滲漏試驗(yàn)。出血預(yù)防精細(xì)解剖，避免損傷大血管。切面徹底止血，防止術(shù)后出血。肝功能不全預(yù)防合理評估肝臟儲備功能?？刂聘稳毖俟嘧p傷。感染預(yù)防嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防手術(shù)部位感染。預(yù)防性使用抗生素。特殊情況處理肝硬化患者減少肝門阻斷時間，預(yù)防術(shù)后肝衰竭?？紤]分期手術(shù)策略。巨大腫瘤術(shù)前可考慮門靜脈栓塞促進(jìn)肝臟代償。注意防范大出血風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)腫瘤綜合考慮微創(chuàng)與開放手術(shù)的選擇。根據(jù)腫瘤分布選擇最適合的切除方式。術(shù)中意外預(yù)設(shè)應(yīng)急預(yù)案，及時應(yīng)對出血等意外。低閾值考慮轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。術(shù)后監(jiān)測要點(diǎn)監(jiān)測項(xiàng)目頻率關(guān)注指標(biāo)肝功能每日轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、白蛋白凝血功能每日PT、INR、血小板計(jì)數(shù)引流液性狀每4小時量、色、性狀變化腹部體征每班腹痛、腹脹、腸鳴音生命體征每4小時體溫、血壓、心率、呼吸加速康復(fù)外科方案早期營養(yǎng)術(shù)后24小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)。合理補(bǔ)充蛋白質(zhì)和熱量。早期活動術(shù)后首日協(xié)助床邊活動。逐步增加活動量和范圍。優(yōu)化疼痛管理多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類藥物使用。局部浸潤麻醉結(jié)合全身鎮(zhèn)痛。早期出院滿足安全標(biāo)準(zhǔn)后盡早出院。建立出院后隨訪機(jī)制。消融治療標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量控制與培訓(xùn)持續(xù)改進(jìn)不斷更新技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范多學(xué)科協(xié)作外科、麻醉、影