危重患者的病情觀測及護(hù)理

急診科1整頓ppt何為危重患者？危重患者是指存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人通過恰當(dāng)?shù)闹委熡幸苍S恢復(fù)但不包括臨終患者及消耗性疾病晚期患者一般指病人的臟器功能衰竭衰竭的臟器數(shù)目越多，病情越危重最危重的狀況：心跳呼吸驟停2整頓ppt常見危重癥分類1、多種休克：由于多種原因所引起的循環(huán)衰竭，最終共同體現(xiàn)為有效循環(huán)血容量減少、組織灌注局限性、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征2、腦功能衰竭：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等3、呼吸衰竭包括急性與慢性呼衰，根據(jù)血?dú)夥治鲇挚煞譃棰裥秃羲ィ▎渭兊脱跹YPaO2≤60mmHg,PaCO2正?；驕p少）Ⅱ型呼衰（PaO2≤60mmHg,PaCO2≥50mmHg，即低氧血癥同步伴二氧化碳儲(chǔ)留）3整頓ppt常見危重癥分類4、心力衰竭：如急性左心衰（體現(xiàn)肺水腫）、慢性右心衰竭、全心衰竭等5、肝功能衰竭：體現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化6、腎功能衰竭：可分為急性腎衰和慢性腎衰（尿毒癥）4整頓ppt

常見危重癥分類--內(nèi)科系統(tǒng)

1.心臟驟停、心肌梗死、心功能不全、休克、嚴(yán)重高血壓、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘，重癥肺炎3.肝衰竭4.腎衰竭，AKI5.腦卒中、昏迷6.糖尿病酮癥酸中毒，多種內(nèi)分泌危象7.嚴(yán)重凝血障礙：DIC5整頓ppt常見危重癥分類--外科系統(tǒng)1.嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷2.嚴(yán)重顱腦外傷昏迷3.嚴(yán)重?zé)齻?.嚴(yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克5.重大手術(shù)后6整頓ppt何為病情觀測？即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，予以及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。觀測是持續(xù)的，由于病情變化是動(dòng)態(tài)的、發(fā)展的，規(guī)定護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀測病情。7整頓ppt病情觀測的時(shí)機(jī)→結(jié)合平常工作隨時(shí)觀測→通過常常巡視病房積極觀測→對(duì)重點(diǎn)觀測對(duì)象重點(diǎn)觀測

8整頓ppt病情觀測的目的→為疾病和護(hù)理提供根據(jù)→判斷疾病發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)→及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥及并發(fā)癥→防治危重癥者病情惡化9整頓ppt病情觀測的措施直接觀測法:→運(yùn)用感覺器官觀測病人的措施包括視診、聽診、嗅診、觸診、叩診?！怯^測病情最基本的措施。10整頓ppt病情觀測的措施間接觀測法:借助儀器如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測儀等與醫(yī)生或家眷的交流交接班閱讀病歷檢查匯報(bào)

11整頓ppt及時(shí)識(shí)別危重患者的重要性從病人角度時(shí)間就是生命，抓住急救最佳時(shí)機(jī)，予以病人第二次生命從醫(yī)師角度消除醫(yī)療糾紛，做好自我保護(hù)提高醫(yī)院的信譽(yù)度

早識(shí)別、早重視、早急救、早告知12整頓ppt改良初期預(yù)警評(píng)分（MEWS)項(xiàng)目評(píng)分3210123心率（次/分）≤4041-5051-100101-110111-130≥130收縮壓（mmHg)≤7071-8081-100101-199≥200呼吸頻率（次/分）＜99-1415-2021-29≥30體溫℃＜3535.1-36.635.0-38.4＞37.5≥38.5意識(shí)清楚對(duì)聲音有反應(yīng)對(duì)疼痛有反應(yīng)無反應(yīng)MEWS是對(duì)患者意識(shí)、體溫、脈率、收縮壓和呼吸頻率進(jìn)行評(píng)分13整頓ppt

改良初期預(yù)警評(píng)分（MEWS)

初期預(yù)警評(píng)分的意義：評(píng)分為5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳臨界點(diǎn)；評(píng)分＜5分（0-4分）有危險(xiǎn)原因，注意監(jiān)測，匯報(bào)醫(yī)生，采用對(duì)應(yīng)措施評(píng)分≥5分（5-9分）病情危險(xiǎn)，匯報(bào)醫(yī)生，積極采用有效措施，必要時(shí)行?？艻CU監(jiān)護(hù)評(píng)分＞9分病情極危，其死亡危險(xiǎn)明顯增長，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，迅速采用急救措施，需入住ICU監(jiān)護(hù)治療。14整頓ppt怎么觀測？15整頓ppt病情觀測的內(nèi)容一般狀況的觀測特殊系統(tǒng)的觀測16整頓ppt病情觀測的內(nèi)容一般狀況的觀測①表情與面容②皮膚與粘膜③飲食與營養(yǎng)④姿勢、步態(tài)與體位⑤嘔吐物與排泄物⑥睡眠急性病容：體現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。慢性病容：體現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。病危面容：體現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。二尖瓣面容：體現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。貧血面容：體現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于多種類型血病人。飲食與營養(yǎng)：觀測飲食有時(shí)對(duì)疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀測患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。

皮膚蒼白、四肢濕冷提醒休克；皮膚和口唇甲床紫紺提醒缺氧；皮膚黏膜黃染也許為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血花斑闡明凝血機(jī)能障礙，提醒發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。體位：積極體位被動(dòng)體位被迫體位姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者。慌張步態(tài)：見于震顫麻痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動(dòng)脈硬化患者。(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩和不適感。(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或異常狀況。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性變化且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長。(6)氣味：一般嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；具有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。17整頓ppt病情觀測的內(nèi)容特殊系統(tǒng)的觀測18整頓ppt神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---意識(shí)1）意識(shí)狀態(tài)的觀測→正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)?！庾R(shí)障礙由輕到重依次體現(xiàn)為：嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷19整頓ppt神經(jīng)系統(tǒng)的觀測

嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能對(duì)的、簡樸的回答和做出多種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激清除后很快又再入睡。意識(shí)模糊：病人體現(xiàn)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言體現(xiàn)無連貫性，應(yīng)答錯(cuò)亂，可有錯(cuò)覺、幻覺、興奮躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、譫語等體現(xiàn)。

昏睡：病人處在沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動(dòng)身體等較強(qiáng)的刺激喚醒。一旦刺激停止，立即又進(jìn)入沉睡狀態(tài)。20整頓ppt神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---意識(shí)

淺昏迷:病人的隨意運(yùn)動(dòng)喪失,對(duì)周圍事物聲音強(qiáng)光刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激有痛苦表情或動(dòng)作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對(duì)周圍事物和多種刺激均無反應(yīng),僅對(duì)強(qiáng)刺激偶有動(dòng)作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對(duì)外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙21整頓ppt格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS)GCS評(píng)分法評(píng)估睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表達(dá)意識(shí)障礙程度，最高15分表達(dá)意識(shí)清醒，8分如下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表達(dá)意識(shí)障礙越嚴(yán)重。22整頓ppt神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---意識(shí)→假如病人煩躁、緊張不安，往往提醒休克初期；→神志模糊或嗜睡，闡明即將發(fā)生昏迷；→急危重癥的晚期一般都會(huì)出現(xiàn)昏迷。23整頓ppt

神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---瞳孔

觀測要點(diǎn):瞳孔的形狀、大小與對(duì)稱性和對(duì)光反射正常人瞳孔呈圓形居中，邊緣整潔，雙側(cè)等大，對(duì)光反射敏捷，在自然光線下直徑約為2.5～4mm兩側(cè)調(diào)整反射相等，于光亮處瞳孔縮小，灰暗處散大。生理狀況下，偶有瞳孔不等大者，但兩側(cè)差異一般不不小于0.25mm。

24整頓ppt

神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---瞳孔

異常瞳孔瞳孔縮小：<2mm，如<1mm稱針尖樣瞳孔。雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類等藥物中毒；單側(cè)瞳孔縮小提醒同側(cè)小腦幕裂孔疝初期、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。瞳孔散大：>5mm，雙側(cè)瞳孔散大常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；一側(cè)瞳孔散大：常提醒同側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。

25整頓ppt神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---瞳孔異常瞳孔

兩側(cè)瞳孔不等大：常提醒有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。雙瞳時(shí)大時(shí)小不定：常見于腦干損傷26整頓ppt

神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---瞳孔

對(duì)光反應(yīng)：→正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)敏捷?！敉状笮〔浑S光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或?yàn)l死期病人。27整頓ppt神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---顱內(nèi)壓正常成人的顱內(nèi)壓：70~180mmH2O腦脊液壓力超過200mmH2O時(shí)就屬于顱內(nèi)壓增高28整頓ppt

神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓增高的基本臨床特性頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫意識(shí)障礙腦疝29整頓ppt

神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---顱內(nèi)壓

顱內(nèi)壓高達(dá)2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝小腦幕裂孔疝

病灶側(cè)瞳孔先縮小后散大、意識(shí)障礙、對(duì)側(cè)偏癱和生命體征變化。如心率慢、呼吸深慢和不規(guī)則、血壓高，又稱二慢一高（庫欣征）枕骨大孔疝急性的體現(xiàn)為忽然昏迷、明顯的呼吸障礙（呼吸慢、不規(guī)則或呼吸驟停），心率加緊是其特性，也有心搏隨呼吸并停者30整頓ppt神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---肢體活動(dòng)有無自主活動(dòng)有無抽搐癱瘓與否加重與否保持良好的肢體位置31整頓ppt神經(jīng)系統(tǒng)的觀測---肌力肌力：肢體隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)肌肉收縮的力量。肌力的分級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抵御自身的重力3級(jí)：肢體能抵御重力離開床面，但不能抵御阻力4級(jí)：肢體能抵御阻力動(dòng)作，但未到達(dá)正常5級(jí)：正常肌力32整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測無創(chuàng)監(jiān)測（無創(chuàng)血壓、心電圖）有創(chuàng)監(jiān)測（有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓CVP)33整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測---血壓正常成人安靜時(shí)血壓的范圍：收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)

舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)

脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)體位影響：立位>坐位>臥位部位影響：右上肢>左上肢10-20mmHg下肢>上肢20-40mmHg

34整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測---血壓迅速有效的判斷血壓：可觸及橈動(dòng)脈SBP>80mmHg可觸及股動(dòng)脈SBP>70mmHg可觸及頸總動(dòng)脈SBP>60mmHg血壓觀測對(duì)高血壓和休克患者有特殊意義。35整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測---血壓→血壓忽然下降：大出血、穿刺迷走神經(jīng)反射、過敏性休克、心肺驟停等→血壓忽然升高：腦疝等36整頓ppt影響血壓增高干擾原因嘔吐、舌后墜時(shí)氣道受阻尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升興奮活動(dòng)、用力排便、劇烈的體位變換→排除以上原因血壓仍高為病情原因

循環(huán)系統(tǒng)的觀測---血壓

37整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測---中心靜脈壓中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O不不小于2-5cmH2O右心充盈不佳，血容量局限性不小于15-20cmH2O右心功能不良，血容量負(fù)荷過大38整頓pptCVP與BP變化的關(guān)系CVPBP

原因低低血容量嚴(yán)重不足低正常心收縮力良好，血容量不足高低心功能不全或血容量相對(duì)過多高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高正常低心功能不全或血容量不足39整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測---心率、心律正常成人心率60~100次/分；竇性不不小于60次/分，正?？梢娪谶\(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠時(shí)；異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減等。不小于100次/分，常見于劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)等。心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。40整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測---脈搏觀測要點(diǎn)：觀測脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分；節(jié)律異常：1、間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于多種器質(zhì)性心臟病。2、脈搏短絀：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，常見于房顫者。如脈搏少于60次/min或多于120次/min，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均闡明病情有變化，如嚴(yán)重的心臟疾患、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等。41整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測---脈搏強(qiáng)弱異常1、洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱2、細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全3、交替脈：強(qiáng)弱交替，見于心肌損害4、奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，是心包填塞的重要體征之一。42整頓ppt循環(huán)系統(tǒng)的觀測---休克休克指數(shù)＝心率/收縮壓，<0.5表達(dá)血容量正常＝1為輕度休克，失血20％－30％>1為休克>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％>2為重度休克，失血>50%43整頓ppt呼吸系統(tǒng)的觀測觀測要點(diǎn)：呼吸的頻率、深淺度、節(jié)律、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常成人呼吸頻率10-18次/分，節(jié)律規(guī)則。成人呼吸頻率超過35次/min或少于6次/min，都提醒呼吸功能障礙。44整頓ppt

呼吸系統(tǒng)的觀測

1）頻率異常呼吸過快：＞24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，體溫升高1℃，呼吸頻率增長3-4次/分，心率增長10次/分。呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。45整頓ppt

呼吸系統(tǒng)的觀測

2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。46整頓ppt呼吸系統(tǒng)的觀測3）節(jié)律異常潮式呼吸：見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，忽然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時(shí)發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。47整頓ppt

呼吸系統(tǒng)的觀測

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。48整頓ppt

呼吸系統(tǒng)的觀測

5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。49整頓ppt呼吸系統(tǒng)的觀測其他異常呼吸類型哮喘性呼吸：呼氣時(shí)間較吸氣時(shí)間明顯延長。見于哮喘、肺氣腫、及其他喉如下阻塞者；心源性哮喘（陣發(fā)性端坐呼吸）緊促式呼吸：淺促而帶有彈性，多見于胸膜炎、胸腔腫瘤、肋骨骨折等引起疼痛者。深淺不規(guī)則呼吸：多見于周圍循環(huán)衰竭、腦膜炎或多種原因的意識(shí)喪失。嘆息樣呼吸：多見于神經(jīng)質(zhì)、過度勞累者，也可見于周圍循環(huán)衰竭者。點(diǎn)頭樣呼吸：多見于垂危者。50整頓ppt

呼吸系統(tǒng)的觀測

呼吸容量監(jiān)測（潮氣量(VT)、分鐘通氣量(MV或VE)、肺泡通氣量(VA)、生理無效容積(VD)呼末二氧化碳監(jiān)測：監(jiān)測意義可判斷通氣功能、反應(yīng)循環(huán)功能、判斷人工氣道的位置于通氣狀況脈搏血氧飽和度監(jiān)測SPO2：正常值為96-100%,<90%時(shí)常提醒低氧血癥。呼吸力學(xué)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2;PaCO2;SaO2等)51整頓ppt呼吸系統(tǒng)的觀測---動(dòng)脈血氧飽和度對(duì)肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力進(jìn)行估計(jì)在吸氧狀況下，氧飽和度最佳在95%以上（COPD除外），SaO2:96-100%血氧分壓血氧飽和度接近60mmHg90%＜50mmHg80%＜40mmHg70%52整頓ppt腎功能的觀測---尿1）常見的尿量異常：多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。使用脫水劑，應(yīng)注意觀測尿量。53整頓ppt腎功能的觀測---尿2）常見的尿色異常：血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。54整頓ppt腎功能的觀測---尿3）氣味：新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)：正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重：正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重常常波動(dòng)在1.010左右，提醒腎功能嚴(yán)重障礙。55整頓ppt腎功能的觀測---尿6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。56整頓ppt腎功能的觀測---血生化血肌酐Scr血尿素氮BUN內(nèi)生肌酐清除率Ccr57整頓ppt消化系統(tǒng)的觀測◆胃液觀測：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提醒應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生?！粑赋鲅獫撗囼?yàn)陽性出血量為5-10ml/d黑便出血量為50-100ml/d嘔血出血量為250-300ml以上頭暈心悸、乏力、口渴：400-500ml周圍循環(huán)衰竭：不小于1000ml58整頓ppt消化系統(tǒng)的觀測◆大便觀測：柏油樣便提醒消化道出血，白陶土色提醒膽道梗阻，暗紅色血便提醒下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。59整頓ppt

水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測

1）

水平衡紊亂輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細(xì)胞壓積升高。60整頓ppt水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測2）電解質(zhì)失衡正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L

61整頓ppt血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L對(duì)病人有危害低：<3.0mmol/L對(duì)病人的危害更直接、嚴(yán)重62整頓ppt鉀代謝異常正常范圍：3.5-5.5mmol/L低鉀血癥：血清鉀<3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀>5.5mmol/L63整頓ppt血小板【參照值】(100～300)×109/L低于50×109/L：會(huì)有出血危險(xiǎn)低于20×109/L：出血危險(xiǎn)加大低于10×109/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而危及生命64整頓ppt

體溫的觀測

觀測要點(diǎn)：溫度高下、熱型及其伴隨癥狀?！粽Ｖ禐?6~37℃；◆體溫低于35℃，多見于休克及衰竭；◆體溫忽然升高，多見于急性感染；◆體溫持續(xù)不升、持續(xù)高熱均提醒病情嚴(yán)重。◆手術(shù)后吸取熱一般不超過38℃。65整頓ppt體溫的觀測以口溫溫度為原則,發(fā)熱程度的劃分◆低熱：37.3~38.0°C;◆中度熱：38.1~39.0°C；◆高熱：39.1~41.0°C；◆超高熱：41.0°C以上。及時(shí)行降溫處理，中樞性高熱者加用藥物降溫。66整頓ppt體溫的觀測體溫過低◆輕度32—35℃◆中度30—32℃◆重度30℃如下◆致死溫度：23—25℃立即行保暖處理及環(huán)境升溫。67整頓ppt疼痛的觀測性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥也許疾患止痛劑什么時(shí)候用68整頓ppt怎么護(hù)理？69整頓ppt70整頓ppt危重患者的處理技巧A呼吸困難（Asphyxia）--端坐位--立即開放氣道--予以有效吸氧B大出血（Bleeding）立即徹底止血--建立靜脈通路--迅速補(bǔ)液擴(kuò)容C1心悸（Cardiopalmus）舒適臥位、端坐位--有效吸氧--建立靜脈通路C2昏迷（coma）開放氣道--有效吸氧--建立靜脈通路D瀕死狀態(tài)（Dying）立即呼救、仰臥位--盡快徒手心肺復(fù)蘇--電除顫+復(fù)蘇藥物71整頓ppt最基本的五項(xiàng)急救首要措施體位---仰臥頭偏向一側(cè)、側(cè)臥或端坐位開放氣道---保持呼吸道暢通有效吸氧---鼻導(dǎo)管或面罩建立靜脈通路---應(yīng)暢通可靠糾正水電解質(zhì)酸堿失衡---酌情靜脈輸液，多選平衡鹽和糖水急救三寶：吸氧、靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)72整頓ppt危重患者的護(hù)理---保持呼吸道暢通病人頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物、吸痰，防止誤吸；病情容許者，及時(shí)為病人翻身叩背，增進(jìn)病人咳嗽排痰，改善通氣，防止繼發(fā)感染，人工氣道者應(yīng)及時(shí)霧化、按需吸痰；舌后墜者，用舌鉗拉出，置口咽通氣管，保持功能位；改善通氣，予以鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，呼吸機(jī)呼吸支持7