河南省醫(yī)保管理制度一、總則（一）目的為了規(guī)范河南省醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩鶕?jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，結(jié)合本省實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于河南省行政區(qū)域內(nèi)所有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位及其職工、靈活就業(yè)人員以及其他參保人員。（三）基本原則1.保障基本：醫(yī)保制度應(yīng)確保參保人員獲得基本醫(yī)療服務(wù)，保障其基本醫(yī)療需求。2.公平公正：按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，公平對(duì)待每一位參保人員，確保醫(yī)保待遇的公平性。3.收支平衡：合理籌集和使用醫(yī)?；?，確保基金收支平衡，可持續(xù)發(fā)展。4.屬地管理：醫(yī)保管理實(shí)行屬地化原則，由各地市負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保管理工作。二、參保登記與繳費(fèi)（一）參保登記1.用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)，持營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者單位印章，向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到申請(qǐng)之日起15日內(nèi)予以審核，發(fā)給社會(huì)保險(xiǎn)登記證件。2.用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更或者注銷社會(huì)保險(xiǎn)登記。3.靈活就業(yè)人員可根據(jù)自身情況，選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)。（二）繳費(fèi)管理1.用人單位和職工按照國家和省規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工個(gè)人繳費(fèi)部分由用人單位代扣代繳。2.靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，按照當(dāng)?shù)匾?guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納保費(fèi)。3.用人單位和參保人員應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納的，從欠費(fèi)次月起暫停其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)補(bǔ)繳后方可恢復(fù)。三、醫(yī)保待遇（一）門診待遇1.普通門診參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)保目錄范圍的，由個(gè)人賬戶支付或按規(guī)定報(bào)銷。具體報(bào)銷比例和額度由各地市根據(jù)實(shí)際情況確定。2.門診慢性病對(duì)患有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病的參保人員，經(jīng)申請(qǐng)認(rèn)定為門診慢性病后，其門診治療費(fèi)用按照規(guī)定報(bào)銷。門診慢性病的病種范圍、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例等由各地市制定。（二）住院待遇1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，按照規(guī)定的報(bào)銷比例由醫(yī)?；鹬Ц丁?.不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例有所不同。一般來說，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)較低，報(bào)銷比例較高；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)較高，報(bào)銷比例相對(duì)較低。3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。未經(jīng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院直接到省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例適當(dāng)降低。（三）大病保險(xiǎn)待遇參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院和門診慢性病累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付線的部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定給予報(bào)銷。大病保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷比例和支付限額等由各地市確定。（四）醫(yī)療救助待遇符合條件的困難群眾，如城鄉(xiāng)低保對(duì)象、特困人員、建檔立卡貧困人口等，在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，還可享受醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療救助包括門診救助和住院救助，具體救助標(biāo)準(zhǔn)和方式由各地市制定。四、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.具備下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：依法設(shè)立，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，布局合理。嚴(yán)格執(zhí)行國家和省醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。配備必要的管理人員和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，能夠及時(shí)準(zhǔn)確上傳參保人員就醫(yī)信息及醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。2.醫(yī)保部門對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估審核，符合條件的確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與其簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。（二）定點(diǎn)零售藥店1.申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備以下條件：取得《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》。遵守國家和省藥品管理、物價(jià)管理等法律法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，配備專（兼）職管理人員，能及時(shí)準(zhǔn)確上傳醫(yī)保藥品銷售數(shù)據(jù)。具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件。2.醫(yī)保部門對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行評(píng)估審核，確定為定點(diǎn)零售藥店后簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。（三）協(xié)議管理1.醫(yī)保部門與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任等事項(xiàng)。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格履行協(xié)議約定，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)保服務(wù)。2.醫(yī)保部門定期對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核檢查，考核內(nèi)容包括服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、信息系統(tǒng)管理等方面。對(duì)考核合格的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)違約的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理，包括警告、暫停醫(yī)保服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議等。五、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算（一）結(jié)算方式1.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算分為總額控制下的按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等多種方式，各地市根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的結(jié)算方式。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期，定期報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表及相關(guān)資料。醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過后按照協(xié)議約定的結(jié)算方式進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。（二）費(fèi)用審核1.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，主要審核以下內(nèi)容：就醫(yī)人員身份信息、就醫(yī)記錄、費(fèi)用明細(xì)等是否真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。醫(yī)療服務(wù)行為是否符合醫(yī)保政策規(guī)定，是否存在過度醫(yī)療、掛床住院等違規(guī)行為。醫(yī)保目錄范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用是否合規(guī)。2.對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門可要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行說明、整改或拒付相關(guān)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)審核結(jié)果有異議的，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴，醫(yī)保部門進(jìn)行復(fù)查核實(shí)。六、醫(yī)保基金管理（一）基金籌集1.醫(yī)?；鹩捎萌藛挝缓蛥⒈Ｈ藛T繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、政府補(bǔ)助以及其他渠道籌集的資金構(gòu)成。2.各地市應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)?；鸹I集工作，確?；鹱泐~征繳。財(cái)政部門應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)足額安排政府補(bǔ)助資金，保障醫(yī)保基金的正常運(yùn)行。（二）基金支出1.醫(yī)?；饝?yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的用途和范圍支出，主要用于支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理服務(wù)費(fèi)用等。2.建立健全基金支出管理制度，加強(qiáng)對(duì)基金支出的審核和監(jiān)控，防止基金浪費(fèi)和不合理支出。（三）基金監(jiān)管1.建立健全醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)基金籌集、使用、管理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。醫(yī)保部門、財(cái)政部門、審計(jì)部門等應(yīng)各司其職，密切配合，共同做好基金監(jiān)管工作。2.加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為。對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追回違規(guī)騙取的基金。涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。七、信息管理（一）醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算、基金管理等業(yè)務(wù)的信息化管理。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)采集、傳輸、存儲(chǔ)、分析、查詢等功能，為醫(yī)保管理工作提供準(zhǔn)確、及時(shí)、全面的信息支持。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，采取防火墻、加密、備份等安全措施，保障醫(yī)保信息的安全。2.嚴(yán)格管理醫(yī)保信息系統(tǒng)的用戶權(quán)限，防止信息泄露和濫用。對(duì)涉及醫(yī)保信息系統(tǒng)的工作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)和教育，提高安全意識(shí)。（三）信息查詢與服務(wù)1.建立醫(yī)保信息查詢平臺(tái)，為參保人員提供醫(yī)保繳費(fèi)、待遇查詢、就醫(yī)記錄等信息查詢服務(wù)。參保人員可通過網(wǎng)站、手機(jī)APP等多種方式進(jìn)行查詢。2.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息化服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)。八、經(jīng)辦服務(wù)（一）服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置1.各地市應(yīng)合理設(shè)置醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，明確職責(zé)分工，為參保人員提供一站式服務(wù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備必要的工作人員，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)水平和業(yè)務(wù)能力。（二）服務(wù)流程優(yōu)化1.簡化醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理流程，推行網(wǎng)上辦理、上門辦理、一站式服務(wù)等便民措施，方便參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。2.建立健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)承諾制、限時(shí)辦結(jié)制、首問負(fù)責(zé)制等制度，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。（三）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)立醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道，接受參保人員、社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保管理工作的投訴舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)事項(xiàng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。對(duì)經(jīng)查實(shí)的違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理。九、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理工作各個(gè)環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。2.定期對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改，確保醫(yī)保管理工作規(guī)范有序進(jìn)行。（二）社會(huì)監(jiān)督1.鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行監(jiān)督，通過聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員、設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等方式，廣泛收集意見建議。2.及時(shí)公開醫(yī)保政策、基金收支、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核等信息，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。（三）考核評(píng)價(jià)1.建立醫(yī)保管理工作考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)各地市醫(yī)保管理工作進(jìn)行綜合考核評(píng)價(jià)?？己藘?nèi)容包括參保登記、基金征繳、待遇落實(shí)、定點(diǎn)