DRG付費(fèi)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)

只做老百姓更滿意的星級(jí)醫(yī)院前言1DRG付費(fèi)改革已經(jīng)實(shí)施了快兩年，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)來(lái)說(shuō)，DRG付費(fèi)改革給我們帶來(lái)的改變、沖擊無(wú)疑是巨大的，其任何一個(gè)政策、改變帶來(lái)的影響也是無(wú)與倫比的。

所以，我們更應(yīng)該熟悉、掌握DRG付費(fèi)的流程、規(guī)則，熟練掌握病案首頁(yè)的正確填寫(xiě)，疾病編碼的精準(zhǔn)選擇，合理控費(fèi)，準(zhǔn)確入組，減少虧損。兩個(gè)總額控制以縣域?yàn)閱挝坏尼t(yī)保基金總額控制；以醫(yī)院為單位的醫(yī)?；鹂傤~控制。項(xiàng)目付費(fèi)制按服務(wù)項(xiàng)目（藥品、治療、檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)等）；病人按服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院結(jié)算；醫(yī)保局按服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)院結(jié)算。分蛋糕①醫(yī)保局給各個(gè)醫(yī)院按大小、規(guī)模等分蛋糕。②在各個(gè)醫(yī)院總額控制的范圍內(nèi)，各科室去競(jìng)爭(zhēng)。病人多，檢查項(xiàng)目多，手術(shù)多，掙的多，得的多，多勞多得。各科室在醫(yī)院內(nèi)搶蛋糕。原來(lái)的支付方式項(xiàng)目付費(fèi)弊病1過(guò)渡醫(yī)療。與項(xiàng)目掛鉤，多開(kāi)檢查，多開(kāi)藥。弊病2同質(zhì)性差，同病不同價(jià)。同一個(gè)疾病，不同的醫(yī)院，同一醫(yī)院的不同醫(yī)生，檢查項(xiàng)目不一樣，治療方案不一樣，花費(fèi)不一樣，花費(fèi)在一定范圍內(nèi)不封頂。弊病3醫(yī)?；饓毫Υ?。原來(lái)的支付方式項(xiàng)目付費(fèi)1、DRG付費(fèi)是醫(yī)保局與醫(yī)院的一種新的結(jié)算方式。簡(jiǎn)單說(shuō)就是按診斷付費(fèi)。2、DRG付費(fèi)與病人關(guān)系不大，病人報(bào)賬方式不變（還是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)）。變化的只是醫(yī)院與醫(yī)保局之間的結(jié)算方式。3、病人報(bào)賬金額=（單次住院費(fèi)用總額-全自費(fèi)項(xiàng)目-部分自費(fèi)項(xiàng)目-起付線）*報(bào)銷(xiāo)比例。4、分兩條線走：①病人住院，醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，按醫(yī)保政策與病人進(jìn)行結(jié)算（報(bào)銷(xiāo)）。②醫(yī)保局按DRG付費(fèi)規(guī)則支付醫(yī)院。醫(yī)保局不再是按照病人在院的實(shí)際費(fèi)用（即按服務(wù)項(xiàng)目）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（相對(duì)固定）進(jìn)行支付。對(duì)應(yīng)的，我們的診療方案也要隨之變化。5、要求：編碼要精準(zhǔn)，入組要正確，費(fèi)用要合理。對(duì)照病種分組，對(duì)照病組的支付標(biāo)準(zhǔn)，看菜吃飯。6、可能的情況：病人所用費(fèi)用大于/等于/小于病種分組支付標(biāo)準(zhǔn)。7、以統(tǒng)籌區(qū)（全市）為單位醫(yī)?；鹂傤~控制，取消以醫(yī)院為單位的醫(yī)?；鹂傤~控制，打破縣域之間的壁壘，各醫(yī)院、各科室在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)搶蛋糕。8、原來(lái)是縣域內(nèi)醫(yī)院與醫(yī)院之間的碰撞，DRG付費(fèi)后，縣域的屏障被打破，形成了全市范圍內(nèi)醫(yī)院與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，科室與科室的對(duì)撞，專(zhuān)業(yè)與專(zhuān)業(yè)之間的比拼（同樣一個(gè)病，你花了多少錢(qián)，我花了多少錢(qián)，盈虧完全不一樣）。9、要始終想到國(guó)家實(shí)行DRG付費(fèi)的初衷：降低醫(yī)療成本，減少醫(yī)保支出，保證最基本的醫(yī)療。原來(lái)想辦法增加檢查、藥費(fèi)、耗材，增加產(chǎn)出，增加收入；DRG付費(fèi)后，檢查、藥品、耗材就是成本了，需要盡可能的壓縮，讓費(fèi)用與病組的支付標(biāo)準(zhǔn)靠近。10、原來(lái)評(píng)價(jià)科室主要看科室病人的多少，手術(shù)的臺(tái)次，今后可能更重要的是掙工分，掙有效工分；寫(xiě)好病歷，及時(shí)歸檔，編對(duì)碼，圍繞病種分組和支付標(biāo)準(zhǔn)做文章。11、要求科室：提升科室競(jìng)爭(zhēng)力（技術(shù)、質(zhì)量、服務(wù)）；更重要的是熟悉了解掌握DRG付費(fèi)的運(yùn)作規(guī)則，按規(guī)則辦事；圍繞DRG付費(fèi)這個(gè)指揮棒去下功夫。DRG基礎(chǔ)知識(shí)2DRG付費(fèi)的通俗解釋①DRG，我們可以簡(jiǎn)單地理解為按診斷付費(fèi)，也就是同樣的一類(lèi)疾病，相似的醫(yī)療過(guò)程，不再考慮具體的檢查、治療、用藥、耗材使用等情況，醫(yī)保統(tǒng)一按照既定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。②如果說(shuō)我們所熟悉的按項(xiàng)目付費(fèi)是一種后付費(fèi)，那么DRG可以暫時(shí)理解為預(yù)付費(fèi)。付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變可以直接帶來(lái)醫(yī)療行為的改變。③如果把醫(yī)院比喻為一家飯店，項(xiàng)目付費(fèi)（后付費(fèi)）就是先點(diǎn)菜，吃完再給錢(qián)，吃得越多飯店掙得越多，飯店也會(huì)有動(dòng)力讓客人多吃，最好吃完再打包幾個(gè)菜；DRG付費(fèi)（預(yù)付費(fèi)）相當(dāng)于自助餐，先制定價(jià)格，餐費(fèi)包干，先給錢(qián)再進(jìn)來(lái)吃，那么飯店馬上會(huì)轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，通過(guò)精細(xì)化管理來(lái)節(jié)約成本。當(dāng)然也可能出現(xiàn)一些不良現(xiàn)象，比如降低食材質(zhì)量、限制就餐時(shí)間、推諉太能吃的胖子，等等。ICD-10診斷（分出26大組）ICD-9-CM3手術(shù)類(lèi)ICD-9-CM-3操作類(lèi)藥物治療年齡、合并癥和并發(fā)癥、嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥等一級(jí)目錄國(guó)家醫(yī)保ADRG二級(jí)目錄國(guó)家醫(yī)保DRG分組原理和構(gòu)架設(shè)計(jì)第一步：第二步：第三步：注意DRG分組與ICD-10編碼完全不同第一位碼：英文字母第二位碼：英文字母第三位碼：阿拉伯?dāng)?shù)字第四位碼：阿拉伯?dāng)?shù)字A-Z分別表示26個(gè)MDCA-J→外科組K-Q→操作組R-Z→內(nèi)科組1-9為DRGs組的順序碼“1”嚴(yán)重合并癥伴隨病“3”一般合并癥伴隨病“5”不伴合并癥伴隨病“7”死亡或轉(zhuǎn)院“9”未作區(qū)分1、CHS-DRG所有的DRG編碼由4位碼組成。2、第一位碼為英文字母，代表主要診斷大類(lèi)MDC，以病案首頁(yè)的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類(lèi)特征，參照ICD-10。A-Z分別表示26個(gè)MDC。3、第二位碼為英文字母，表示核心疾病診斷相關(guān)分組ADRG，376個(gè)，根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類(lèi)，并在各類(lèi)下將主要診斷和或主要操作相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組。①A,B,C,D,E,F,G,H,J9個(gè)字母表示外科部分，167。（A→J，外科無(wú)I）②K,L,M,N,P,Q6個(gè)字母表示非手術(shù)室手術(shù)部分，22。（K→Q，無(wú)O非室手術(shù)）③R,S,T,U,V,W,X,Y,Z9個(gè)字母表示內(nèi)科部分，187。（R→Z，熱內(nèi)科）第三位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字（1～9），為DRG組的順序碼。第四位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有并發(fā)癥或合并癥?！?”小于17歲；2、4、6（＜17歲3個(gè)檔次）“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（Mcc）“3”表示伴有并發(fā)癥或合并癥（cc）“5”表示不伴并發(fā)癥或合并癥（non-cc）“9”表示未作區(qū)分的情況CHS-DRG分組命名規(guī)則綜合考慮病例的其他個(gè)體特征、合并癥和并發(fā)癥，將相近的診斷相關(guān)分組細(xì)分為診斷相關(guān)組。叫做DRG的細(xì)分組，共618個(gè)。是DRG付費(fèi)的基本單元。大類(lèi)分組26核心分組376細(xì)分組618顱內(nèi)出血性疾患側(cè)腦室出血伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥伴并發(fā)癥或合并癥不伴并發(fā)癥或合并癥

BR11顱內(nèi)出血性疾患，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥

大腦皮質(zhì)下出血大腦后動(dòng)脈夾層垂體上動(dòng)脈瘤……

BR13顱內(nèi)出血性疾患，伴并發(fā)癥或合并癥

BR15顱內(nèi)出血性疾患，不伴并發(fā)癥或合并癥DRG病組舉例DRG病組舉例第1134頁(yè)第752頁(yè)618個(gè)DRG分組有很多個(gè)版本，2019年國(guó)家醫(yī)保局一統(tǒng)江湖。一般來(lái)說(shuō)，各統(tǒng)籌區(qū)DRG分組，26個(gè)大類(lèi)分組、376個(gè)核心分組相同，細(xì)分組618個(gè)在各統(tǒng)籌區(qū)有差異，但一般在600-800個(gè)，達(dá)州市823個(gè)。大類(lèi)分組核心分組ADRG組要進(jìn)入到DRG組時(shí):1.如果ADRG的組內(nèi)變異較小，則ADRG直接成為DRG2.如果ADRG組內(nèi)變異大，則根據(jù)其他診斷，將病例分為:MCC:伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥DRGCC:伴并發(fā)癥與合并癥DRG細(xì)分DRG組，就是可以支付錢(qián)的組別了。同樣是胃息肉，有胃鏡治療與無(wú)胃鏡治療，組別不一樣，價(jià)碼不一樣。細(xì)分組重點(diǎn)：記住四碼的意義所有的DRG編碼由4位碼組成。①第一位碼：為英文字母，代表主要診斷大類(lèi)MDC，以病案首頁(yè)的主要診斷為依據(jù)，以解剖和生理系統(tǒng)為主要分類(lèi)特征，參照ICD-10。A-Z分別表示26個(gè)MDC。②第二位碼：為英文字母，表示核心疾病診斷相關(guān)分組ADRG，376個(gè)，根據(jù)治療方式將病例分為“手術(shù)”、“非手術(shù)”和“操作”三類(lèi)，并在各類(lèi)下將主要診斷和或主要操作相同的病例合并成核心疾病診斷相關(guān)組。達(dá)州市將手術(shù)組和操作組合并，簡(jiǎn)單分為內(nèi)科組和外科組。其中A→Q為外科組，R→Z為內(nèi)科組。③第三位碼：為阿拉伯?dāng)?shù)字（1～9），為DRG組的順序碼。④第四位碼：為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示是否有并發(fā)癥或合并癥。即MCC、CC、0CC，分別由1、3、5編碼，對(duì)應(yīng)3個(gè)檔次。9代表該DRG大組只有一個(gè)檔次，比如慢性胃炎GW19。7代表≤18歲。記?。呵叭淮a為一個(gè)DRG大組，第四位碼代表該DRG