一例腎結石患者行左側SMPCNL術的護理查房匯報人：任美靜查房目的1、掌握腎結石、SMPCNL的相關概念2、掌握SMPCNL的圍手術期護理及并發(fā)癥的預防。3、通過查房，改進日常護理中存在的問題。疾病相關概述01病史回顧02主要的護理診斷和措施03護理體會04目錄CONTENTS一、疾病相關知識是泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，男性發(fā)病多于女性，多發(fā)生于青壯年，左右側的發(fā)病率無明顯差異，90%含有鈣，其中草酸鈣結石最常見。40%～75%的腎結石患者有不同程度的腰痛。結石較大，移動度很小，表現(xiàn)為腰部酸脹不適，或在身體活動增加時有隱痛或鈍痛。較小結石引發(fā)的絞痛，常驟然發(fā)生腰腹部刀割樣劇烈疼痛，呈陣發(fā)性。泌尿系統(tǒng)任何部位均可發(fā)生結石但常始發(fā)于腎，腎結石形成時多位于腎盂或腎盞，可排入輸尿管和膀胱，輸尿管結石幾乎全部來自腎臟。一、腎結石的相關概述腎結石是一些晶體物質（如鈣、草酸、尿酸等）和有機基質（如基質A、酸性黏多糖等）在腎臟的異常聚積所致。主要病因年齡與性別環(huán)境因素其他（職業(yè)、機體的代謝）飲食習慣種族與遺傳結石病因二、腎結石的主要病因藥物治療手術治療：體外沖擊波碎石（ESWL）；微創(chuàng)經(jīng)皮腎精取石（PCNL）；超微經(jīng)皮腎精取石（SMPCNL）輸尿管鏡碎石取石術（URL）（硬鏡、軟鏡）；腹腔鏡取石術；開放手術；三、腎結石的治療超微經(jīng)皮腎精取石（SMPCNL）四、SMPCNL手術的概述新一代超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術（SMP）是傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）在微通道經(jīng)皮腎鏡取石術（mini-PCNL）改良基礎上的再一步改良，進一步將操作通道細微化。灌注液不再通過腎鏡的工作通道，而是通過灌注吸引鞘的灌注通道進入集合系統(tǒng)。在新一代SMP術中即使使用550um的鈥激光光纖，也絲毫不會影響到術中的灌注，由于灌注吸引鞘的獨特設計，使得術中灌注液和流出液是相互獨立的。術中實現(xiàn)了單向灌注，大大提高了碎石的清除速度。超微經(jīng)皮腎精取石（SMPCNL）四、SMPCNL手術的概述術中，手術醫(yī)生在X光和B超引導下精準的穿刺入目標腎盞，然后擴張通道導入超微經(jīng)皮腎鏡外鞘，置入超細經(jīng)皮腎鏡，應用鈥激光能量平臺擊碎結石，結石碎片在負壓吸引的作用下流入結石碎片收集瓶。該術式經(jīng)皮腎鏡通道超細，術中術后出血概率大大降低。術中負壓應用，保持了腎盂內低壓，降低感染播散的風險，加快了碎石的吸引排出，縮短了手術時間。二、病史回顧

基本信息基本信息現(xiàn)病史入院診斷及措施既往史26床，女，xxx,37歲因“反復右側腰部疼痛1+月”，于2023-3-5入院。

既往有輸尿管結石，2年前曾在院外行右輸尿管鏡鈥激光碎石術。診斷：右腎結石措施：完善血常規(guī)、血生化、腹部CT等，擇期手術一、基本信息3-93-63-53-7入院遵醫(yī)囑給予二級護理，完善相關檢查，擇期行手術擬明日在麻醉下行右側PCNL術，做好相關術前準備。在CSEA麻醉下行負壓清石鞘系統(tǒng)下右側PCNL鈥激光碎石、雙J管內引流術，帶回右腎造瘺管，尿管各一根。術后予護胃抗感染補液等對癥治療。復查CT顯示：雙側少量胸腔積液。肝膽胰脾未見明顯異常。右腎多發(fā)結石，右側雙J管上端位于右腎盂，下端位于膀胱區(qū)。二、治療經(jīng)過3-123-14在CSEA麻醉下行右側二期PCN鈥激光碎石、雙J管內引流術，帶回右腎造瘺管，尿管各一根。術后給予一級，心電，吸氧，予止血、抗感染補液等對癥治療?；颊咧髟V傷口疼痛難忍，遵醫(yī)囑予杜冷丁50mgim，未見明顯緩解，急查血常規(guī)，肝腎功等，急診行CT檢查。CT顯示：右腎盂腎盞結石。右輸尿管膀胱見雙J管。右腎周積液，橋隔增厚。

患者生命體征平穩(wěn)，右側腰腹部已無明顯疼痛，遵醫(yī)囑予停止一級護理，心電監(jiān)護。二、治療經(jīng)過3-133-193-163-153-17復查CT顯示：1.右腎包膜下少量積血、積液，腎周筋膜增厚、少許滲出性改變。2、右腎多發(fā)結石，右腎輕度積水。拔除右腎造瘺管拔除尿管

傷口拆線，于當日出院。二、治療經(jīng)過心肺未見明顯異常胸片右腎多發(fā)結石腹部CT檢測到ⅡaVF通道發(fā)生ST段改變動態(tài)心電圖竇性心律,短PR間期，異常心電圖心電圖三、輔助檢查護理操作時三查七對班班查對，每周護士長參加總核對1-2次，并有記錄生化檢查

項日

日期WBC(*10^9/L）中性粒細胞比（%）HGB（g/L）尿白細胞3-54.3267.712810.56(+)3-86.684.1118-3-128.8586.2113-3-147.281.998-3-18---15.18(+)三、輔助檢查主要的護理診斷和措施三、（一）、疼痛：與結石的形成與活動有關評價：患者疼痛癥狀未加重。212、給予心理護理。1、加強巡視病房，鼓勵患者表達自身感受并認真傾聽，評估疼痛部位、程度、性質。一、術前護理診斷及措施（二）知識的缺乏

與缺乏疾病相關知識有關01指導患者多飲水，每日飲水量達到2000-2500ML。02講解各種檢查的方法，告知患者術前禁食8小時，禁飲6小時。術前指導患者進行手術體位練習。03講解疾病相關知識，解釋用藥目的及方式。評價：患者了解部分疾病相關知識。一、術前護理診斷及措施（三）焦慮

：與擔心疾病的治療及預后有關評價：患者焦慮減輕，能積極配合手術。建立良好的護患關系，給予心里護理，加強巡視病房耐心傾聽患者主訴，鼓勵其表達自身感受。01做好健康教育，幫助患者及家屬了解相關疾病知識。02一、術前護理診斷及措施（一）泌尿系感染：與手術創(chuàng)傷，抵抗力下降有關1遵醫(yī)囑給予抗感染藥物靜脈輸注。（0.9%NS100ml+拉氧頭孢1g）。2觀察患者生命體征，有無體溫升高等。3觀察各引流管的顏色、性狀和量。4指導患者每日早晚清洗會陰部，并予尿管護理bid。評價：患者感染得到控制。二、術后護理診斷及措施1評估病人疼痛的部位、程度、性質，麻醉恢復后盡量取半坐位休息，減少張力，利于引流，協(xié)助患者翻身時動作輕柔，避免牽拉各引流管引起疼痛。2遵醫(yī)囑予物理治療（微波治療）。|3加強病房巡視，給予心理護理，關心病人。|（二）疼痛：與手術創(chuàng)傷有關評價：患者疼痛逐漸減輕。二、術后護理診斷及措施單擊此處添加標題0501020304密切觀察患者生命體征，觀察傷口敷料有無滲血、滲液。觀察患者傷口處有無腫脹，皮膚有無紅腫，有無張力。保持各引流管通暢，觀察引流液的顏色、形狀和量。術后臥床休息，減少搬動，防止出血。協(xié)助患者翻身，指導床上動作輕柔。遵醫(yī)囑予止血藥物靜脈滴注。（卡絡磺鈉氯化鈉注射液80mg）（三）潛在并發(fā)癥1、有出血的危險：與手術創(chuàng)傷有關。評價：患者術后未發(fā)生出血。二、術后護理診斷及措施2、有管道脫落的危險：與護理不當、健康教育不到位有關1妥善固定血漿引流管及尿管，做好健康教育，告知管道的重要性，指導患者翻身前，翻身中，翻身后，均應查看管道是否折疊，受壓，滑脫。指導患者正確帶管活動，以免不慎管道滑脫。2護士進行床旁交接班，各類導管銜接部位有無松動，是否有效固定，各管道應標志分明，分別記錄，不可混淆。二、術后護理診斷及措施評價：患者未發(fā)生管道脫落。2、有管道脫落的危險：與護理不當、健康教育不到位有關二、術后護理診斷及措施別忘了還有一根雙J管雙J管的護理雙J管：又名豬尾巴管，因兩端卷曲，每端形似豬尾巴而得名雙J管。一側盤在腎臟，另一側盤在膀胱，雙J管置入常規(guī)運用于泌尿外科結石手術中。勿進行跑、跳、快速上下樓等劇烈運動，防止雙J管移位。3、有下肢深靜脈血栓形成的危險：與長期臥床，活動減少有關評價：患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓。1協(xié)助患者翻身，遵醫(yī)囑予以氣壓治療，指導家屬給予按摩，鼓勵患者床上活動雙下肢。2注意觀察患者雙下肢情況，有無腫脹，脹痛感等不適。拔除管道，協(xié)助患者下床活動。二、術后護理診斷及措施4、有跌倒的危險：與患者行動、排泄、使用藥物等有關1患者術后跌倒評分：4分，為高危跌倒，予床頭懸掛防跌倒墜床警示標識。每班進行交接班。2遵醫(yī)囑服藥，指導病人將病人需要的物品，放于病人易拿取的地方。協(xié)助患者上下床及行走。3指導病人有什么需要幫助，使用床頭呼叫器。告知患者需留陪一人，晚上睡覺上床欄，加強病房巡視。評價：患者未發(fā)生跌倒。二、術后護理診斷及措施5、有皮膚性完整性受損的危險：與長期臥床、手術創(chuàng)傷引起疼痛有關評價：患者皮膚完好。1向病人及家屬解釋翻身的重要性，協(xié)助患者翻身或抬臀，體位放置正確。保持床單被服清潔、平整、干燥。進行飲食指導，改善機體營養(yǎng)狀況。010203二、術后護理診斷及措施（四）知識缺乏：缺乏術后相關知識評估：病人了解術后相關注意事項，積極配合治療。1進行術后相關健康宣教，飲食、活動等。2解釋用藥目的及用法,講解術后相關康復護理知識。二、術后護理診斷及措施三、護理難點-感染的管理解除梗阻（進行右腎造瘺）對癥護理（抗感染）體溫管理（生命體征監(jiān)測）感染的管理術后積極配合醫(yī)生及時攔截處理，避免感染進一步發(fā)展致膿毒血癥。四、護理重點-疼痛的管理疼痛管理疼痛評估患者參與出院隨訪鎮(zhèn)痛干預疼痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。應以患者主訴為依據(jù)，遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”的原則。常規(guī)評估量化評估主訴評估法：①輕度疼痛；②中度疼痛；③重度疼痛四、護理重點-疼痛的管理疼痛管理疼痛評估患者參與出院隨訪鎮(zhèn)痛干預動態(tài)進行疼痛評估3-53-73-103-123-143-153-163-194分（中度）6（重度）3（輕度）7（重度）4（中度）3（輕度）2（輕度）1（輕度）四、護理重點-疼痛的管理疼痛管理疼痛評估患者參與出院隨訪鎮(zhèn)痛干預個性護化理措施制定給予一級護理。自理能力缺陷，留置尿管，會陰擦洗每日兩次。室溫濕度適宜，保持患者床單位的清潔。改變體位，調整呼吸，分散注意力，安撫情緒物理治療：使用微波治療儀器。該患者鎮(zhèn)痛目標：停止藥物鎮(zhèn)痛，運用非藥物療法鎮(zhèn)痛，提高生活質量。重點：基礎護理四、護理重點-疼痛的管理疼痛管理疼痛評估患者參與出院隨訪鎮(zhèn)痛干預患者主動參與進止痛計劃，疼痛得到控制3-16，患者精神好轉，拔除右腎造瘺管，予紗布敷料包扎，未出現(xiàn)滲液滲血現(xiàn)象。3-17，遵醫(yī)囑拔除尿管，患者能自行排尿。3-19，患者精神較好，拆線時感輕微疼痛，遵醫(yī)囑予出院。四、護理重點-疼痛的管理疼痛管理疼痛評估患者參與出院隨訪鎮(zhèn)痛干預延續(xù)性護理⑤當患者出現(xiàn)腰部疼痛，指導取側臥休息，囑咐不要捶打疼痛部位，避免雙J管移位或破損。0102②在患者出院后定期進行電話隨訪，成立微信交流群耐心解答其問題。①成立延續(xù)性護理小組，制定具體護理方案及指導監(jiān)督其實施。03③告知患者在留置雙J管期間注意事項及復查時間，以及時返院取管。04④對于出現(xiàn)血尿的患者，護理人員應詳細講解血尿的原因及應對方法，消除患者恐慌，多飲水，直至尿液顏色正常。05四、護理體會

腎結石給患者的生活和健康造成嚴重的損害。SMPCNL手術其療效已得到臨床驗證，但手術技術要求較高，操作復雜，術后全面的護理有利于患者的康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

在常規(guī)治療護理基礎上開展針對性護理措施，從術前護理和術后護理兩個階段進行針對性強化護理干預。在術前護理，詳細完善健康宣教、做好相關的術前準備工作，并做好患者心理護理，在術后，確保患者的生命安全，做好患者飲食護理，促進結石排除，保障導管的固定和通暢，監(jiān)督患者適當運動，促進康復，提高患者滿意度。護理體會參考文獻[1]徐莎.伍錢溶.針對性強化護理干預在經(jīng)皮腎鏡碎石術患者中的應用效果.中國當代醫(yī)藥.2021.28(18)；242-245[2]金丹.針對性護理干預對腎輸尿管結石患者圍手術期的影響.中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志.2019.36(4):425-426

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