上消化道出血的概述及護(hù)理Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院張興雨CONTENTS定義及病因01病情評估02治療要點03護(hù)理措施0401定義及病因上消化道大出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的急性出血。數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。常伴有血容量減少而引起的急性周圍循環(huán)衰竭。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

（一）定義：消化性潰瘍急性糜爛出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

（二）病因：02病情評估（一）臨床表現(xiàn)嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭貧血氮質(zhì)血癥Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

前驅(qū)癥狀嘔血黑便Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

咖啡渣樣

----血液經(jīng)胃酸作用形成酸性血紅蛋白所致。鮮紅或有血塊----出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。柏油樣

----血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。暗紅甚至鮮紅色---

出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)快。起初表現(xiàn)休克期休克早期癥狀進(jìn)一步加重，皮膚厥冷蒼白，意識障礙，尿量↓P↑脈壓↓BP正常ABCOverviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈乏力心悸出汗惡心暈厥收縮壓小于80mmHg，心率大于120次/分，脈壓差小于25~30mmHg。面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸急促，皮膚濕冷，呈灰白色或紫灰色花斑，施壓后褪色經(jīng)久不能恢復(fù)。體表靜脈塌陷。精神萎靡，煩躁不安，尿量減少。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

進(jìn)入休克狀態(tài)：發(fā)熱:T↑38.5℃，3～5d腸源性氮質(zhì)血癥:尿素氮數(shù)小時↑，1～2天達(dá)高峰貧血:早期無變化，3～4h因組織液滲入血管→血液稀釋→失血性貧血。血象變化:24h內(nèi)網(wǎng)織RBC↑,2～5hWBC↑。(肝硬化脾亢可不高)Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

上消化道出血的原發(fā)?。篹g:消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、失血性周圍循環(huán)衰竭。嘔吐物或黑便隱血試驗呈強(qiáng)陽性。Hb↓、RBC↓、PCV↓排除來自呼吸道出血（注意嘔血與咯血的鑒別）、排除口、鼻、咽喉部出血（注意詢問病史和局部檢查），排除飲食引起的黑便（如動物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物，詢問病史可鑒別。診斷依據(jù)04030201Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

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出血嚴(yán)重程度的臨床分級程度出血量(ml)Hb(g/L)脈搏(次/分)血壓(mmHg)尿量主要癥狀輕度<500(全身總量的10%～15%)正常正常正常正常頭暈、畏寒中度800～1000(全身總量的20%)100～80>10090/60～70/50尿少口渴、心悸、眩暈、暈厥重度>1500(全身總量的30%以上)<80>120<70/50少尿或尿閉煩躁、意識模糊或昏迷、水腫03治療要點采取積極措施進(jìn)行搶救：積極補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，預(yù)防和治療失血性休克，給予止血治療，積極進(jìn)行病因診斷和治療。補(bǔ)充血容量止血措施Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

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非曲張靜脈出血的止血方法消化性潰瘍出血口服凝血酶、去甲腎上腺素抑制胃酸分泌藥：PPI(首選)、

H2RA內(nèi)鏡直視止血：激光光凝、高頻電凝、微波、鉗夾、局部用藥（噴灑、注射）1/10000腎上腺素or硬化劑其他：手術(shù)、介入（血管栓塞）Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

曲張靜脈出血的止血方法出血量大、速度快、再出血及死亡率高藥物止血血管加壓素生長抑素三（四）腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡直視下止血硬化劑注射止血(EVS)曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)組織黏合劑注射法手術(shù)治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

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注射止血治療Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

噴灑止血彌漫性少量輕微滲血的出血灶，將凝血酶4000U或用噴管直接噴灑到病灶處止血。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

止血夾止血Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

組織黏合劑注射術(shù)組織粘合劑(氰基丙烯酸酯)—快速固化的物質(zhì)。遇血即凝固，起止血作用。04護(hù)理措施護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：血容量不足活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與出血暫禁食有關(guān)有受傷的危險：與貧血，精神差有關(guān)04050102Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

0300恐懼：與生命或健康受到威脅有關(guān)。立即建立靜脈通路迅速準(zhǔn)確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施。病情監(jiān)測嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，精神和意識狀態(tài)，觀察皮膚和甲床色澤，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察糞便和嘔吐物的性質(zhì)、顏色、量。定期復(fù)查血紅蛋白等了解貧血程度，監(jiān)測血氣分析。體位與保持呼吸道通暢平臥位，抬高下肢。嘔吐時頭偏向一側(cè)。飲食護(hù)理急性大出血伴惡心嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼清淡流質(zhì)。血容量不足護(hù)理措施Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

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體位與保持呼吸道通暢大出血時，患者取平臥位并將下肢略抬高，以保持腦部供血。嘔吐時頭偏向一側(cè)，防止誤吸及窒息。遵醫(yī)囑給予氧氣吸入。必要時用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液及嘔吐物，保持呼吸道通暢。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

治療護(hù)理

立即建立靜脈通路，補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。準(zhǔn)備好急救藥品和用物。配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確地實施輸液、輸血及各種止血用藥措施，同時觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)節(jié)輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快導(dǎo)致急性肺水腫。對老年患者和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。肝病病人禁用嗎啡、巴比妥類藥物。輸血宜輸注新鮮血，因庫存血含氮量高，容易誘發(fā)肝性腦病。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

飲食護(hù)理急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁飲禁食。少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)，這對消化性潰瘍患者尤為重要，因進(jìn)食可減少胃收縮運(yùn)動并可中和胃酸，促進(jìn)潰瘍愈合。出血停止后可根據(jù)情況改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少食多餐，逐步過渡到正常飲食。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

心理護(hù)理

解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰患者。搶救工作迅速而不慌亂，以減輕患者的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時陪伴患者，使其有安全感。嘔血或黑便后及時清除血跡、污物，以減少對患者的不良刺激。解釋各項檢查、治療措施，聽取并解答患者及家屬的提問，以減輕他們的焦慮。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

病情監(jiān)測1監(jiān)測指標(biāo)2周圍循環(huán)狀況的觀察3出血量的估計4繼續(xù)或再次出血的判斷5患者原發(fā)病的病情觀察Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

1監(jiān)測指標(biāo)（1）生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓下降、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時行心電監(jiān)護(hù)。（2）精神和意識狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷。（3）觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。（4）準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時留置導(dǎo)尿管，測每小時尿量，保持尿量＞30ml/h。（5）觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。（6）定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。（7）監(jiān)測血清電解質(zhì)和血氣分析的變化，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

2周圍循環(huán)狀況的觀察

周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)對估計對估計出血量有重要價值，關(guān)鍵是動態(tài)觀察患者的心率和血壓?？刹捎酶淖凅w位測量心率、血壓并觀察癥狀和體征來估計出血量：先測平臥時的心率和血壓，然后測由平臥位改為半臥位時的心率和血壓，如改為半臥位即出現(xiàn)心率增快10次/分以上、血壓下降幅度＞15-20mmHg、頭暈、出汗甚至?xí)炟?，則表示出血量大，血容量已明顯不足。如患者煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷提示微循環(huán)血液灌注不足，而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖，出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。出血量5～10ml→糞隱血（＋）出血量50～100ml→黑便

2出血量的估計Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

胃內(nèi)儲積血量250～300ml→嘔血1次出血量≤400ml→不引起全身癥狀1次出血量>400ml～500ml→頭昏、心慌、乏力

短期出血量>1000ml→周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

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繼續(xù)或再次出血的判斷（1）反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。（2）黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。（3）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而改善不明顯，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。（4）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高。（5）在補(bǔ)液足夠，尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（6）門靜脈高壓的患者原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。Overviewandnursingofuppergastrointestinalhemorrhage

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患者原發(fā)病的病情觀察Eg:肝硬化并發(fā)