臨床藥事管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院臨床藥事管理，促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、藥學部門及與藥事管理相關(guān)的所有人員。（三）基本原則臨床藥事管理遵循以患者為中心，以臨床藥學為基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的原則。二、組織管理（一）藥事管理與藥物治療學委員會1.組成藥事管理與藥物治療學委員會由醫(yī)院負責人、藥學、醫(yī)務(wù)、護理、臨床科室專家等組成。2.職責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定醫(yī)院藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。制定本機構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄。推動藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導原則的制定與實施，監(jiān)測、評估本機構(gòu)藥物使用情況，提出干預和改進措施，指導臨床合理用藥。分析、評估用藥風險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導。建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報醫(yī)院制劑等事宜。監(jiān)督、指導麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理。對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓；向公眾宣傳安全用藥知識。（二）藥學部門1.設(shè)置與人員配備藥學部門按照國家有關(guān)規(guī)定設(shè)置，配備相應(yīng)的藥學專業(yè)技術(shù)人員。三級醫(yī)院藥學部門負責人應(yīng)當具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格；二級醫(yī)院藥學部門負責人應(yīng)當具有高等學校藥學專業(yè)專科以上或者中等學校藥學專業(yè)畢業(yè)學歷，及藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.職責負責藥品采購供應(yīng)、處方調(diào)劑、制劑、藥品質(zhì)量管理、臨床藥學、藥學研究、藥學教育、藥事管理等工作。建立以患者為中心的藥學服務(wù)模式，開展藥學查房、藥物治療監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、藥物經(jīng)濟學評價等臨床藥學工作，為臨床合理用藥提供技術(shù)支持。參與臨床藥物治療方案設(shè)計與實施，對重點患者實施藥學監(jiān)護，指導臨床醫(yī)師合理用藥。開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，實施抗菌藥物分級管理制度，定期公布本機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。負責藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測的管理工作，及時收集、整理、分析、評價和報告藥品不良反應(yīng)信息。組織開展藥學專業(yè)技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學教育與培訓，提高藥學專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。三、藥品采購與供應(yīng)管理（一）藥品采購計劃1.藥學部門根據(jù)醫(yī)院臨床需求、藥品庫存情況及藥品動態(tài)消耗數(shù)據(jù)，定期編制藥品采購計劃。2.采購計劃應(yīng)綜合考慮藥品的臨床使用量、劑型、規(guī)格、有效期等因素，確保藥品供應(yīng)的連續(xù)性和合理性。（二）藥品采購1.嚴格按照藥品采購相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定，通過集中招標采購、議價采購等方式選擇藥品供應(yīng)企業(yè)。2.與藥品供應(yīng)企業(yè)簽訂質(zhì)量保證協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，確保所采購藥品的質(zhì)量符合標準。3.建立健全藥品采購檔案，記錄藥品采購的品種、規(guī)格、數(shù)量、價格、供應(yīng)商等信息，以備查詢和追溯。（三）藥品驗收與儲存1.藥品到貨后，藥學部門應(yīng)按照規(guī)定進行驗收，檢查藥品的數(shù)量、規(guī)格、劑型、包裝、標簽、說明書、批準文號、生產(chǎn)日期、有效期等內(nèi)容，確保藥品質(zhì)量符合要求。2.驗收合格的藥品應(yīng)及時入庫儲存，按照藥品的性質(zhì)、劑型、儲存條件等分類存放，實行分區(qū)、分類管理。3.定期對庫存藥品進行盤點，做到賬物相符。發(fā)現(xiàn)藥品短缺、變質(zhì)、損壞等情況，應(yīng)及時查明原因并進行處理。（四）藥品供應(yīng)1.藥學部門應(yīng)根據(jù)臨床科室的用藥需求，及時準確地調(diào)配和發(fā)放藥品。2.建立藥品發(fā)放管理制度，規(guī)范藥品發(fā)放流程，確保藥品發(fā)放的準確性和及時性。3.對于急救藥品、特殊管理藥品等，應(yīng)制定專門的供應(yīng)保障措施，確保臨床緊急用藥需求。四、處方與醫(yī)囑管理（一）處方管理1.醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。2.處方書寫應(yīng)當符合下列規(guī)則：患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當單獨開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應(yīng)當重新登記留樣備案。3.藥師應(yīng)當對處方用藥適宜性進行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。4.藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告。5.處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。（二）醫(yī)囑管理1.醫(yī)師下達醫(yī)囑應(yīng)當準確、清晰，注明患者姓名、性別、年齡、床號、住院病歷號（或病案號）、診斷、藥品名稱、劑量、用法、用量、用藥時間、開具日期等。2.護士應(yīng)當認真核對醫(yī)囑，嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，不得擅自更改醫(yī)囑。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤，應(yīng)當及時與醫(yī)師溝通，核實無誤后方可執(zhí)行。3.建立醫(yī)囑審核制度，藥學專業(yè)技術(shù)人員定期對醫(yī)囑進行審核，重點審核醫(yī)囑的合理性、安全性、經(jīng)濟性等，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通并提出調(diào)整建議。4.加強醫(yī)囑執(zhí)行情況的監(jiān)測與記錄，確保醫(yī)囑的準確執(zhí)行，并及時反饋執(zhí)行結(jié)果。五、臨床藥學服務(wù)（一）藥學查房1.臨床藥師參與臨床藥物治療團隊，定期對患者進行藥學查房，了解患者的用藥情況、藥物治療效果及不良反應(yīng)等。2.藥學查房過程中，臨床藥師與醫(yī)師、護士共同探討藥物治療方案，提出優(yōu)化建議，協(xié)助解決臨床用藥問題。（二）藥物治療監(jiān)測1.對使用治療窗窄、毒性大、個體差異大等特殊藥物的患者，開展藥物治療監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。2.建立藥物治療監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，記錄患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)、用藥情況及治療效果等信息，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。（三）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測與報告1.臨床科室及藥學部門應(yīng)密切關(guān)注患者用藥過程中的不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)、收集、整理和報告藥品不良反應(yīng)信息。2.建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，明確報告流程和責任人員，確保藥品不良反應(yīng)信息能夠及時、準確地上報。3.對收集到的藥品不良反應(yīng)信息進行分析評價，采取有效的措施進行處理，避免藥品不良反應(yīng)的重復發(fā)生。（四）藥物經(jīng)濟學評價1.開展藥物經(jīng)濟學評價工作，對不同藥物治療方案的成本效益進行分析比較，為臨床合理用藥提供經(jīng)濟決策依據(jù)。2.藥物經(jīng)濟學評價結(jié)果可作為醫(yī)院藥品采購、臨床用藥選擇等方面的參考，促進醫(yī)院合理用藥和資源優(yōu)化配置。六、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（一）抗菌藥物分級管理1.根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。2.嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點，合理選用抗菌藥物，并按照相應(yīng)級別進行審批。（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測體系，定期收集、分析抗菌藥物使用情況數(shù)據(jù)，包括使用品種、劑量、療程、使用科室、細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果等。2.對抗菌藥物使用趨勢進行分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并采取干預措施，控制抗菌藥物不合理使用。（三）抗菌藥物處方點評1.藥學部門定期對門診、住院患者抗菌藥物處方、醫(yī)囑進行點評，點評結(jié)果作為科室和醫(yī)師績效考核的重要依據(jù)。2.對抗菌藥物不合理使用情況進行通報和公示，督促醫(yī)師改進用藥行為，提高抗菌藥物合理使用水平。七、麻醉藥品和精神藥品管理（一）采購與驗收1.麻醉藥品和精神藥品的采購嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由藥學部門統(tǒng)一采購，確保渠道合法、手續(xù)齊全。2.藥品到貨后，按照規(guī)定進行驗收，檢查藥品的數(shù)量、規(guī)格、包裝、標簽、說明書、批準文號、生產(chǎn)日期、有效期等內(nèi)容，核對無誤后辦理入庫手續(xù)。（二）儲存與保管1.設(shè)立專庫或者專柜儲存麻醉藥品和精神藥品，專庫應(yīng)當設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報警裝置，專柜應(yīng)當使用保險柜。專庫和專柜應(yīng)當實行雙人雙鎖管理。2.麻醉藥品和精神藥品應(yīng)當按照品種、規(guī)格、批號、效期分類存放，并建立專用賬冊，記錄出入庫日期、憑證、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人和領(lǐng)用簽字等內(nèi)容。專用賬冊的保存期限應(yīng)當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。3.對麻醉藥品和精神藥品的儲存實行專人負責、專庫（柜）加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記，雙人雙鎖保管制度。（三）調(diào)配與使用1.醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當在病歷中記錄。不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。2.藥師應(yīng)當對麻醉藥品和精神藥品處方進行認真審核，嚴格按照有關(guān)規(guī)定調(diào)配、發(fā)放麻醉藥品和精神藥品。3.麻醉藥品和精神藥品的使用實行三級管理，即醫(yī)療機構(gòu)負責人、藥學部門負責人、病區(qū)（手術(shù)室）負責人三級管理。各病區(qū)（手術(shù)室）應(yīng)當固定基數(shù)，使用后及時補充，確保臨床用藥需求。4.患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。（四）安全管理1.加強麻醉藥品和精神藥品的安全管理，防止被盜、被搶、丟失等事件發(fā)生。如發(fā)生上述事件，應(yīng)當立即采取相應(yīng)的應(yīng)急措施，并及時向當?shù)匦l(wèi)生行政部門、公安機關(guān)報告。2.定期對麻醉藥品和精神藥品的管理情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保管理規(guī)范、安全。八、醫(yī)院制劑管理（一）制劑室設(shè)置與人員配備1.醫(yī)院制劑室應(yīng)當按照《醫(yī)療機構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》的要求設(shè)置，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員。2.制劑室負責人應(yīng)當具有大專以上藥學或者相關(guān)專業(yè)學歷，及相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。制劑室的工作人員應(yīng)當經(jīng)過專業(yè)技術(shù)培訓，熟悉制劑工作的各個環(huán)節(jié)。（二）制劑配制1.醫(yī)院制劑應(yīng)當按照經(jīng)批準的工藝進行配制，嚴格遵守操作規(guī)程，確保制劑質(zhì)量符合標準。2.建立制劑配制記錄，詳細記錄制劑的名稱、規(guī)格、數(shù)量、配制日期、配制人員、復核人員等信息，以備追溯。3.定期對制劑進行質(zhì)量檢驗，檢驗合格后方可使用。檢驗記錄應(yīng)當完整、準確，保存期限應(yīng)當符合規(guī)定要求。（三）制劑使用1.醫(yī)院制劑應(yīng)當憑醫(yī)師處方在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用，不得在市場上銷售或者變相銷售。2.醫(yī)師應(yīng)當根據(jù)患者病情合理選用醫(yī)院制劑，并在處方中注明制劑名稱、規(guī)格、用法、用量等。3.加強對醫(yī)院制劑使用情況的監(jiān)測，及時收集患者的反饋意見，不斷改進制劑質(zhì)量。九、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會定期對臨床藥事管理工作進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.藥學部門定期對各臨床科室的用藥情況進行檢查，包括處方書寫、醫(yī)囑執(zhí)行、藥品使用合理性等方面，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并提出