胎位異常（一）醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)胎位異常以胎頭為先露的難產(chǎn)，又稱頭位難產(chǎn)，是最常見的胎位異常。一、持續(xù)性枕后位、枕橫位概述1.正常分娩與異常胎位的形成機(jī)制正常內(nèi)旋轉(zhuǎn)：胎頭以枕后位或枕橫位銜接時，雙頂徑抵達(dá)中骨盆平面會完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)，多數(shù)轉(zhuǎn)為枕前位，以最小徑線通過骨盆最窄平面自然分娩。異常胎位定義：若經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部無法轉(zhuǎn)向前方，持續(xù)位于母體骨盆后方或側(cè)方，導(dǎo)致分娩困難，稱為持續(xù)性枕后位或枕橫位。2.發(fā)生率約占分娩總數(shù)的5%。1.骨盆異常與胎頭俯屈不良

多見于男型骨盆與類人猿型骨盆，入口平面前半部較狹窄，后半部較寬，可以枕后位或枕橫位銜接入盆。這兩種類型的骨盆多伴有中骨盆狹窄，阻礙胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)，容易發(fā)生持續(xù)性枕后位或枕橫位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎頭以枕橫位銜接，伴胎頭俯屈不良、內(nèi)旋轉(zhuǎn)困難，使胎頭枕橫位，胎頭嵌頓在中骨盆形成持續(xù)性枕橫位。原因一、持續(xù)性枕后位、枕橫位2.其他異常

宮頸肌瘤、頭盆不稱、前置胎盤、子宮收縮乏力、胎兒過大或過小以及胎兒發(fā)育異常等均可影響胎頭俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)，形成持續(xù)性枕后位或枕橫位。原因一、持續(xù)性枕后位、枕橫位1.臨床表現(xiàn)

（1）產(chǎn)程進(jìn)展異常宮縮乏力：胎頭枕后位銜接導(dǎo)致俯屈不良、下降緩慢，宮頸擴(kuò)張受阻，反射性刺激內(nèi)源性縮宮素釋放不足，易引發(fā)協(xié)調(diào)性宮縮乏力。第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦平均延長2小時，經(jīng)產(chǎn)婦平均延長1小時。（2）產(chǎn)婦自覺癥狀肛門墜脹與排便感：胎兒枕部壓迫直腸，產(chǎn)婦過早出現(xiàn)排便感。過早使用腹壓：宮口未開全時用力，導(dǎo)致體力消耗、宮頸前唇水腫，進(jìn)一步阻礙胎頭下降，形成產(chǎn)程停滯。診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位2.腹部檢查

前腹壁容易觸及胎兒肢體，胎背偏向母體后方或側(cè)方，且胎心多易在胎兒肢體側(cè)聞及。診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位3.陰道檢查與肛門檢查（1）陰道檢查要點(diǎn)盆腔特征：枕后位時盆腔后部空虛。胎方位判斷胎頭矢狀縫與骨盆橫徑一致，后囟位于骨盆左側(cè)為枕左橫位，位于右側(cè)為枕右橫位。胎頭矢狀縫位于骨盆左斜徑，前囟在骨盆右前方、后囟在左后方為枕左后位；反之，矢狀縫位于右斜徑，前囟在左前方、后囟在右后方為枕右后位。特殊情況處理：若宮口開全后胎頭水腫、顱骨重疊致顱縫及囟門觸不清，可通過胎兒耳郭位置（耳屏朝向）判斷胎方位。診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位3.陰道檢查與肛門檢查（2）肛門檢查要點(diǎn)操作規(guī)范：檢查前用消毒紙覆蓋陰道口，戴手套蘸潤滑劑后伸入直腸；檢查目的：通過了解骨盆后部情況，協(xié)助確定胎方位。診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位4.超聲檢查探測方法：通過超聲觀察胎頭枕部及眼眶方位；臨床價值：可明確胎頭在盆腔內(nèi)的具體位置，輔助判斷持續(xù)性枕后位或枕橫位。診斷一、持續(xù)性枕后位、枕橫位無頭盆不稱的情況，大多數(shù)枕后位及枕橫位在強(qiáng)有力的宮縮作用下，可使胎頭枕部向前旋轉(zhuǎn)90°～135°

成為枕前位。若分娩過程中不能自然轉(zhuǎn)為枕前位者，其分娩機(jī)制有以下幾種：1.枕后位2.枕橫位分娩機(jī)制一、持續(xù)性枕后位、枕橫位1.枕后位的分娩機(jī)制

左或右枕后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn)45°

成為正枕后位（1）俯屈良好：胎頭繼續(xù)下降至前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點(diǎn)，繼續(xù)俯屈，自會陰前緣先娩出頂部及枕部，隨后胎頭仰伸，經(jīng)過恥骨聯(lián)合下后，相繼娩出額、鼻、口、頦。此種分娩方式是枕后位經(jīng)陰道助產(chǎn)最常見的方式。（2）俯屈不良：胎頭以較大的枕額周徑旋轉(zhuǎn)，分娩較前者更加困難，除少數(shù)產(chǎn)力好、胎兒小能以正枕后位自然娩出外，一般均需手術(shù)助產(chǎn)。往往胎頭額部先撥露，當(dāng)鼻根出現(xiàn)在恥骨聯(lián)合下緣時，以鼻根為支點(diǎn)，胎頭先俯屈，使前囟、頂部及枕部相繼從會陰前緣娩出，胎頭再發(fā)生仰伸，自恥骨聯(lián)合下相繼娩出額、鼻、口及頦分娩機(jī)制一、持續(xù)性枕后位、枕橫位分娩機(jī)制一、持續(xù)性枕后位、枕橫位2.枕橫位的分娩機(jī)制

一般能經(jīng)陰道分娩，但多需用手或胎頭吸引器（或產(chǎn)鉗）協(xié)助將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位后娩出。枕橫位在下降過程中內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻或枕后位僅向前旋轉(zhuǎn)45°

可發(fā)展為持續(xù)性枕橫位，應(yīng)當(dāng)警惕。分娩機(jī)制一、持續(xù)性枕后位、枕橫位1.對產(chǎn)程的影響

持續(xù)性枕后（橫）位易導(dǎo)致第二產(chǎn)程胎頭下降延緩甚至停滯。若未及時處理會導(dǎo)致第二產(chǎn)程延長。2.對母體的影響

容易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長。若胎頭長時間壓迫軟產(chǎn)道，可發(fā)生缺血壞死脫落；鄰近臟器受壓，如膀胱麻痹可致尿潴留，甚至發(fā)生生殖道損傷或瘺。陰道手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增多，軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染發(fā)生率增高。3.對胎兒的影響

第二產(chǎn)程延長及手術(shù)助產(chǎn)概率增加，易致胎兒窘迫和新生兒窒息等，使圍產(chǎn)兒死亡率增高。對產(chǎn)程及母兒影響一、持續(xù)性枕后位、枕橫位原則：持續(xù)性枕后位、枕橫位無骨盆異常、胎兒不大時，可試產(chǎn)，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意宮縮強(qiáng)度、宮口擴(kuò)張程度、胎頭下降及胎心有無改變。處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位1.第一產(chǎn)程（1）潛伏期：保證產(chǎn)婦充分休息與營養(yǎng)，可注射哌替啶。若宮縮乏力，可使用縮宮素。（2）活躍期：宮口開全之前不宜過早用力屏氣。除外頭盆不稱后，在宮口開大超過3～5cm可行人工破膜同時陰道檢查，了解骨盆大小，靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮，可能經(jīng)陰道分娩。如果在試產(chǎn)過程中出現(xiàn)胎兒窘迫征象或經(jīng)人工破膜、靜脈滴注縮宮素等處理效果不佳，每小時宮口開大＜0.5cm或無進(jìn)展時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位2.第二產(chǎn)程

若第二產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，初產(chǎn)婦已近2小時，經(jīng)產(chǎn)婦已近1小時，應(yīng)行陰道檢查確定胎方位。若S+3及以下（雙頂徑已達(dá)坐骨棘及以下）時，可先徒手將胎頭枕部轉(zhuǎn)向前方或用胎頭吸引器（或產(chǎn)鉗）輔助將胎頭轉(zhuǎn)至枕前位后陰道助產(chǎn)。若轉(zhuǎn)成枕前位困難，亦可向后轉(zhuǎn)至正枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)。若以枕后位娩出時，由于胎頭俯屈差，往往以枕額徑娩出，宜行較大的會陰后-側(cè)切開術(shù)娩出胎兒，以防會陰部裂傷。若第二產(chǎn)程延長而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘以上或S+2以上，或伴胎兒窘迫時，應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)。處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位3.第三產(chǎn)程

做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，同時由于產(chǎn)程延長容易繼發(fā)產(chǎn)后宮縮乏力，胎盤娩出后應(yīng)立即給予子宮收縮劑，以防發(fā)生產(chǎn)后出血。有軟產(chǎn)道裂傷者，應(yīng)及時修補(bǔ)，并給予抗菌藥物預(yù)防感染。處理一、持續(xù)性枕后位、枕橫位概念：胎頭以不屈不仰姿勢（枕額徑）銜接入盆，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱為胎頭高直位。胎頭高直位包括：①高直前位：指胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，又稱枕恥位；②高直后位：指胎頭枕骨向后靠近骶岬者，又稱枕骶位。約占分娩總數(shù)的1%。胎頭高直位對母兒危害較大，應(yīng)妥善處理。概述二、胎頭高直位1.臨床表現(xiàn)

由于臨產(chǎn)后胎頭不俯屈，進(jìn)入骨盆入口的胎頭徑線增大，入盆困難，活躍期宮口擴(kuò)張延緩或停滯，產(chǎn)程延長。高直后位時，胎頭不能通過骨盆入口，即使宮口能夠開全，胎先露部仍高浮，易發(fā)生滯產(chǎn)、先兆子宮破裂或子宮破裂等。2.腹部檢查

胎頭高直前位時，胎背占據(jù)腹前壁，不易觸及胎兒肢體，胎心位置稍高靠近腹中線。胎頭高直后位時，胎兒肢體占據(jù)腹前壁，有時可能在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頦。診斷二、胎頭高直位3.陰道檢查

因胎頭嵌頓于骨盆入口，宮口很難開全，常停滯在3～5cm。胎頭矢狀縫在骨盆入口的前后徑上，其偏斜度不應(yīng)超過15°。高直前位時，后囟在恥骨聯(lián)合后，前囟在骶骨前，反之則為高直后位。4.超聲檢查

高直前位及高直后位的胎頭雙頂徑均與骨盆入口橫徑一致。高直后位時可在恥骨聯(lián)合上方探及胎兒眼眶反射；高直前位時可在母體腹壁正中探及胎兒脊柱反射。診斷二、胎頭高直位胎頭高直前位胎頭高直前位臨產(chǎn)后，胎頭有俯屈的余地，極度俯屈的胎兒枕骨下部支撐在恥骨聯(lián)合后方支點(diǎn)上。首先是前囟滑過骶岬，然后額部沿骶骨下滑入盆銜接，胎頭不斷下降，雙頂徑達(dá)坐骨棘平面以下，待胎頭極度俯屈姿勢糾正后，胎頭不需要內(nèi)旋轉(zhuǎn)，可按正枕前位分娩，或僅轉(zhuǎn)45°，以枕前位分娩。相反，高直后位時胎兒脊柱與母體脊柱相貼，枕額徑不能通過較短的骨盆入口前后徑，妨礙胎頭俯屈和下降，使胎頭高浮無法入盆，即使完成入盆也難以旋轉(zhuǎn)180°

變?yōu)檎砬拔?，因而很難經(jīng)陰道分娩。分娩機(jī)制二、胎頭高直位高直前位時，若無骨盆狹窄、胎兒正常大小、產(chǎn)力強(qiáng)，應(yīng)給予陰道試產(chǎn)機(jī)會。加強(qiáng)宮縮促進(jìn)胎頭銜接、下降。若試產(chǎn)失敗或伴明顯骨盆狹窄，應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。高直后位一經(jīng)確診，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。處理二、胎頭高直位枕橫位入盆的胎頭側(cè)屈，以其前頂骨先入盆，稱為前不均傾位（anteriorasynclitism）。發(fā)生率為0.5%～0.8%。易發(fā)生在頭盆不稱、骨盆傾斜度過大、腹壁松弛時。概述三、前不均傾位1.臨床表現(xiàn)

因前頂骨先入盆，致使后頂骨入盆困難，出現(xiàn)胎頭下降停滯，產(chǎn)程延長。若膀胱頸受壓于前頂骨與恥骨聯(lián)合之間，產(chǎn)婦可能會過早出現(xiàn)排尿困難、尿潴留等。2.腹部檢查

前頂骨側(cè)屈入盆，后頂骨不能入盆，胎頭折疊于胎肩之后，在恥骨聯(lián)合上方不易觸及胎頭，形成胎頭已銜接入盆的假象。診斷三、前不均傾位3.陰道檢查及肛門檢查

胎頭矢狀縫與骨盆入口橫徑方向一致，矢狀縫向后移靠近骶岬側(cè)。后頂骨的大部分尚在骶岬之上，致使盆腔后半部空虛。而前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，宮頸前唇因受壓出現(xiàn)水腫，尿道亦因受壓導(dǎo)致導(dǎo)尿管插入困難。可借助肛門檢查了解骨盆后部情況，協(xié)助確定胎方位。診斷三、前不均傾位前不均傾位時，因恥骨聯(lián)合后面直而無凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，使胎頭不能正常銜接入盆，故需行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩機(jī)制三、前不均傾位盡量避免胎頭以前不均傾位銜接臨產(chǎn)，產(chǎn)程早期產(chǎn)婦宜取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度。一旦發(fā)現(xiàn)前不均傾位，除個別胎兒小、骨盆寬大且宮縮強(qiáng)者可給予短時間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。處理三、前不均傾位概念：面先露（facepresentation）是指胎頭以極度仰伸的姿勢（枕頦徑）通過產(chǎn)道，使胎兒枕部與胎背接觸，以顏面為先露，多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)。發(fā)病率：0.8‰～2.7‰，經(jīng)產(chǎn)婦多于初產(chǎn)婦。特點(diǎn)：面先露以頦骨為指示點(diǎn)，有頦左前位、頦左后位、頦右前位、頦右后位、頦左橫位、頦右橫位6種胎位。概述四、面先露1.臨床表現(xiàn)

胎頭不易入盆，常有第一產(chǎn)程延長。2.腹部檢查

頦前位因胎體伸直使胎兒胸部更貼近孕婦腹前壁，胎兒肢體側(cè)下腹部胎心聽診更清晰。頦后位在胎背側(cè)觸及極度仰伸的枕外隆凸，于恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒枕外隆凸與胎背之間有明顯凹溝，胎心較遙遠(yuǎn)而弱。診斷四、面先露3.陰道檢查

觸診胎兒口腔及下頦的位置可確診胎方位。觸不到圓而硬的顱骨，在宮口開大后僅能觸及不平坦且柔軟的胎兒顏面，如口、鼻、眼、顴骨及眼眶等。但面先露低垂部位如口唇等出現(xiàn)水腫時不易與臀先露的肛門相區(qū)別，有可能將面先露誤診為臀先露。4.超聲檢查

根據(jù)胎頭眼眶及枕部的位置，可明確區(qū)分面先露與臀先露，并確定胎方位。診斷四、面先露在骨盆入口平面很少發(fā)生面先露，通常是額先露在胎兒下降過程中胎頭進(jìn)一步仰伸而形成面先露。1.頦前位

頦右前位時，胎頭以枕頦徑銜接于骨盆入口左斜徑上，下降至中骨盆平面。胎頭極度仰伸，頦部為最低點(diǎn)，向左前方轉(zhuǎn)45°，使頦部達(dá)恥骨弓下，形成頦前位。當(dāng)先露部達(dá)盆底，頦部抵住恥骨弓，胎頭逐漸俯屈，使口、鼻、眼、額、頂、枕相繼自會陰前緣娩出，經(jīng)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎肩及胎體相繼娩出。分娩機(jī)制四、面先露2.頦后位

胎兒面部到達(dá)骨盆底后，若能夠內(nèi)旋轉(zhuǎn)135°，可以頦前位娩出。部分產(chǎn)婦因內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻，胎頸極度伸展，成為持續(xù)性頦后位，不能適應(yīng)產(chǎn)道大彎，故不能經(jīng)