市腫瘤醫(yī)院

?？撇僮饕?guī)程（修訂）意見征詢表

六、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰操作規(guī)程（修訂）

十五、更換胸腔引流瓶的護(hù)理操作規(guī)程（修訂）

十六、更換負(fù)壓器操作規(guī)程（修訂）

十七、更換引流袋/集尿袋操作規(guī)程（修訂）

十八、更換造口袋操作規(guī)程（修訂）

十九、結(jié)腸造口灌洗操作規(guī)程（修訂）

名稱二十、腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作規(guī)程（修訂）

二十一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)程（修訂）

二十六、傾倒引流液操作規(guī)程（修訂）

三十五、氣管切開傷口換藥操作規(guī)程（修訂）

中心吸氧操作規(guī)程（新增）

中心吸痰操作規(guī)程（新增）

輸液港維護(hù)操作規(guī)程（新增）

實用臨床護(hù)理“三基”,操作篇/唐維新主編.第1版,南

京:東南大學(xué)出版社，2004.3

外科護(hù)理學(xué)/李樂之等主編.第5版.北京：人民衛(wèi)生出

版社,2012.8

循證依據(jù)

危急重癥護(hù)理學(xué)/張波等主編.第3版.北京：人民衛(wèi)生

出版社，2012.7

靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范.中華人民共和國國家衛(wèi)

生和計劃生育委員會,2013.11.14發(fā)布.

科室外科

試用科室試用正常

簽署意見簽名：周建萍時間：2015-01-28

相關(guān)科室

修改意見簽名：時間：

護(hù)理部簽名：時間：

分管院長簽名：時間：

專科操作規(guī)程

外科修改部分

目錄

六、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰操作規(guī)程

十五、更換胸腔引流瓶的護(hù)理操作規(guī)程

十六、更換負(fù)壓器操作規(guī)程

十七、更換引流袋/集尿袋操作規(guī)程

十八、更換造口袋操作規(guī)程

十九、結(jié)腸造口灌洗操作規(guī)程

二十、腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作規(guī)程

二十一、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理操作規(guī)程

二十六、傾倒引流液操作規(guī)程

三十五、氣管切開傷口換藥操作規(guī)程

新增：

一、中心吸氧操作規(guī)程

二、中心吸痰操作規(guī)程

三、輸液港維護(hù)操作規(guī)程

六、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

目的及時清除呼吸道分泌物，保持患者呼吸道通暢，保證有效的通氣

5分

（5分）

1、病情、意識狀態(tài)、生命體征、合作程度。

1分

2、口鼻腔粘膜情況，肺部聽診，氣管插管的刻度及固定、氣囊充氣情況。

2分

氣管套管固定，氣管切開處敷料。

評估

3、呼吸機參數(shù)設(shè)置（通氣模式、潮氣是、氧濃度、呼吸木正壓、氣道壓、

（10分）1分

呼吸頻率）。

4、吸引裝置的性能是否完好、電源電壓是否相符、中心吸引壓力是否在

1分

正常范圍。

護(hù)士：洗手，戴口罩，查對、確認(rèn)病人。

2分

用物：吸引裝置，治療盤內(nèi)放置：無菌溶液二瓶（一瓶試吸，一瓶沖洗）、

準(zhǔn)備

氣道濕化液（根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備）、配備無菌手套的一次性吸痰管數(shù)根、電筒、

（5分）3分

聽診器、壓舌板、簡易呼吸器（使用呼吸機患者常規(guī)備在床邊）、紗布一

包、感染垃圾桶。

1、吸痰前：

a）備好用物至床旁，核對患者。打開無菌溶液瓶裒。

b）根據(jù)肺部聽診情況予以翻身、拍背、濕化痰液。15分

c）氣囊測壓表檢查氣囊充氣情況。

d）給予純氧2分鐘。

2、吸痰：

a）撕開吸痰管外包裝前端，取手套，右手戴無菌手套并將無菌紙鋪于

病人頜卜，將吸痰管抽出并繞在手中，將吸痰管木端與負(fù)壓管相連，

b）打開吸引器,調(diào)節(jié)壓力成人0.02-0.04MP（150-300mmHg）,兒童〈

0.02MPC150mmHg）,試吸并濕潤吸痰管。

c）按下呼吸機“報警消音”，非無菌手?jǐn)嚅_呼吸機與氣管導(dǎo)管，將呼吸25分

機接頭放于無菌紗布上，阻斷負(fù)壓：帶無菌手套手，迅速并輕輕將

流程吸痰管插入氣管導(dǎo)管左右旋轉(zhuǎn)，向上提吸；觀察病人的面色、呼吸、

血氧飽和度情況和痰液性狀，如患者有面色紫組、血氧飽和度下將、

（60分）

心率增快等不耐受缺氧的癥狀，應(yīng)立即停止吸痰，接呼吸機，給予

純氧。

3、吸痰后：

a）立即接上呼吸機：給予純氧2分鐘。

b）用手套反折包裹吸痰管，置于感染垃圾袋內(nèi)，抽吸無菌溶液沖洗吸

引管道，關(guān)閉吸引器，接吸痰管備用。

15分

c）吸凈口鼻腔分泌物。

d）再次聽診肺部，評價吸痰效果，觀察口腔黏膜有無損傷。

e）安置病人，整理用物，（吸痰用物留于床邊24小時更換，如有污染

及時更換）。

4、終末處理。洗手、記錄。

5分

1、操作動作輕柔、準(zhǔn)確、快速，每次吸痰時間不超過15秒，加痰液較

多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3—5分鐘，患者耐受后再進(jìn)行，連續(xù)吸痰不1分

超過3次，吸痰間歇予以純氧吸入。

2、吸痰時負(fù)壓調(diào)節(jié)應(yīng)適宜，插管過程中，不可打開負(fù)壓，且動作應(yīng)輕柔，以免

分

損傷患者氣道。1

3、吸痰管最大外徑不能超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,插管深度一般超過氣

注意事項管導(dǎo)管前端注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時應(yīng)分析原因，1分

（5分）不可粗暴盲插。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注意保持呼吸機接頭不被污染，戴無菌手套持吸

痰管的手不被污染。吸痰所用物品每天更換，吸痰管每次更換，并做好1分

口腔護(hù)理。儲液瓶內(nèi)的吸出液應(yīng)及時傾倒，一般不應(yīng)超H瓶的2/3。

5、吸痰過程中應(yīng)當(dāng)密切觀察患者的病情變化，如有心率、血壓、呼吸、

血氧飽和度的明顯改變時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，立即接上呼吸機予以純1分

氧吸入。

1、病人和家屬理解吸痰的必要性。

5分

2、病人呼吸道分泌物被及時吸凈，氣道通暢，缺氧改善。

評價5分

（15分）

3、及時發(fā)現(xiàn)病人病情變化。

5分

十五、更換胸腔引流瓶操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

目的觀察病情，為疾病的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。3分

（5分）保持無菌環(huán)境和預(yù)防感染。2分

評估評估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度和胸管置入時間、外露長度和胸腔5分

（10分）引流情況。

講解目的、注意事項。5分

準(zhǔn)備洗手、戴口罩。2分

（10分）備齊用物：無菌生理鹽水、水封瓶、血管鉗2把、0.5%碘伏、棉簽、紗5分

布、手套、導(dǎo)管標(biāo)識、皮尺、感染垃圾桶。

水封瓶加無菌生理鹽水至水位線、水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中3分

3-4cm,連接引流裝置，檢查水封瓶裝置是否正確有效及密閉性。

備齊用物至床旁，核對、解釋。3分

置病人于舒適體位，暴露引流管。?分

觀察切口敷料外觀情況，擠捏引流管。3分

夾管（用兩把血管鉗交叉夾管）。5分

戴手套，分離胸管與連接管，連接管放入感染垃圾袋。3分

脫手套，快速手消毒，用0.3%碘伏棉簽消毒胸管與接管連接處2遍。5分

流程連接引流管、引流瓶。5分

（60分）再次檢查裝置是否正確密封。5分

松開血管鉗，囑病人深呼吸或咳嗽，觀察水柱有無波動。5分

妥善固定、防止滑脫，測量外露長度，做好標(biāo)記，注明更換口期。5分

妥善放胃水封瓶，低于胸壁引流口平面（60T00cri）,并保持直立。5分

觀察引流液顏色、性質(zhì)、量及患者反應(yīng)。5分

安置病人，指導(dǎo)患者不要拔除引流管、傾倒引流液及保持密封狀態(tài)。5分

正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄。4分

注意事項操作過程中應(yīng)具有愛傷觀念，動作輕柔、穩(wěn)重、準(zhǔn)確。1分

（5分）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防感染。2分

發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。2分

病人和家屬了解更換引流裝置的操作目的。3分

評價操作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目的，病人安全、舒適。3分

（10分）記錄規(guī)范、全面。2分

遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。2分

十六、更換胃腸減壓負(fù)壓器操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

目的觀察病情，為疾病的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)2分

（5分）保持無菌環(huán)境和預(yù)防感染3分

評估評估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度、胃管置入時間、深度和引流情況。5分

（10分）講解目的、注意事項5分

準(zhǔn)備洗手、戴口罩5分

（15分）備齊用物：負(fù)壓器、血管鉗、安全別針、手套、導(dǎo)管標(biāo)識（按需）、感染5分

垃圾桶。

檢查負(fù)壓器處于負(fù)壓狀態(tài)5分

流程備齊用物至床旁，核對、解釋。5分

（50分）置病人于舒適體位。5分

取下別針，檢查胃液的顏色、性質(zhì)、量。5分

打開負(fù)壓器外包裝，內(nèi)面朝上置于接口下。負(fù)壓器上注明更換日期時間。5分

戴手套，夾管（用血管鉗夾管，尖端向上），關(guān)閉舊負(fù)壓器開關(guān)，與胃管

分離，負(fù)壓器放入感染垃圾袋。

脫手套，快速手消毒,連接負(fù)壓器，負(fù)壓維持在-6.6kPa（-50mmHg）,5分

松開負(fù)壓器開關(guān)，擠捏管道保持通暢。5分

觀察胃液顏色、性質(zhì)、量。5分

妥善用安全別針固定、防止滑脫，做好標(biāo)識。5分

安置病人，指導(dǎo)患者不要拔除胃管、保持負(fù)壓狀態(tài)。5分

正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄。5分

注意事項操作過程中應(yīng)具有愛傷觀念，動作輕柔、穩(wěn)重、準(zhǔn)確。3分

（10分）

嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防感染。4分

發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。3分

評價病人和家屬了解更換負(fù)壓器的目的。2分

（10分）操作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目的，病人安全、舒適3分

記錄規(guī)范、全面。2分

遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。3分

十七、更換引流袋、集尿袋、負(fù)壓器操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

目的觀察病情，為疾病的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)。3分

（6分）保持無菌環(huán)境和預(yù)防感染。3分

評估評估患者病情、合作程度，評估引流裝置是否正確有效及引流液情況，5分

（10分）引流管口周圍敷料情況（必要時先換藥），引流管長度與標(biāo)簽是否相符。

講解目的、注意事項.5分

準(zhǔn)備洗手、戴口罩。5分

（15分）備齊用物：引流袋（負(fù)壓器）、血管鉗、0.5與碘伏、棉簽、安全別針、手5分

套、導(dǎo)管標(biāo)識、記號筆、皮尺、感染垃圾桶。

備齊用物至床旁，核對、解釋。5分

流程置病人于舒適體位，暴露引流管與引流袋連接處，注意保護(hù)隱私。5分

（48分）擠捏引流管，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量。5分

打開引流袋外包，內(nèi)面朝上裝置于接口下。引流袋上注明名稱、更換口5分

期時間。戴手套，夾管（用血管鉗夾管，尖端向上），分離引流袋放入感

染垃圾袋。

脫手套，快速手消毒，0.5%碘伏棉簽消毒引流管連接處2遍。5分

連接引流袋。5分

松開血管鉗，擠捏引流管，觀察引流液情況。5分

妥善固定、防止滑脫，做好標(biāo)記。5分

安置病人，指導(dǎo)患者不要拔除引流管。5分

正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄。3分

注意事項操作過程中應(yīng)具有愛力觀念，動作輕柔、穩(wěn)重、準(zhǔn)確。3分

（9分）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作.以防感染c3分

發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。3分

評價病人和家屬了解更換引流裝置的目的。3分

（12分）操作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目的，病人安全、舒適。3分

記錄規(guī)范、全面。3分

遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。3分

十八、更換造口袋操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

目的1、清潔造口及周圍反膚，減輕異味。2分

（5分）2、觀察造口有無并發(fā)癥，指導(dǎo)病人及家屬掌握護(hù)理造口的方法。3分

1、查看病人的記錄資料，手術(shù)的方式。2分

2、造口局部的情況，造口的種類，造口袋的型號。4分

評估

（10分）3、病人的體力恢復(fù)情況，心理狀態(tài)和合作的程度，學(xué)習(xí)能力。講解目的、2分

注意事項。

4、評估環(huán)境，關(guān)門窗，溫度適宜。2分

1、護(hù)士：洗手、戴口罩、帽子2分

準(zhǔn)備

2、用物：換藥車、換藥包一只內(nèi)備生理鹽水棉球、造口包（內(nèi)裝各種造3分

分）

（5口用品、防漏膏、皮膚保護(hù)膜或皮膚保護(hù)粉等）、感染垃圾桶、清潔

手套一副、測量尺、柔軟的衛(wèi)生紙、筆。

1、備齊用物至床旁，核對、解釋。3分

2、環(huán)境準(zhǔn)備：溫度適宜，相對獨立，注意遮擋病人，光線充足。3分

3、病人：協(xié)助病人取舒適體位，暴露造口處并注意保暖，鋪看護(hù)墊于造4分

口同側(cè)。戴手套，將所需用物放在便取處，打開換藥包

4、除袋：將底板連同造口袋除去，撕離時用另一只手按著皮膚。

A、一件式，一手固定皮膚，一手由上往下撕除造口袋。10分

B、兩件式，先將造口袋與底板分離，用衛(wèi)生紙擦除造口周圍糞便，

一手固定皮膚，一手由上往下撕除造底板。

5、清洗造口及造口周圍皮膚：

A、生理鹽水棉球清洗造口及周圍皮膚，由外向內(nèi)。10分

流程

B、觀察造口的活力，造口周圍皮膚有無濕疹、破潰。

（60分）

C、用軟紙擦干造口周圍皮膚，如造口周圍皮膚凹陷，應(yīng)涂防漏膏。

6、裁剪：測量造口大小，用剪刀尖部沿記號剪裁合適的底板。5分

7、粘貼：將底板保護(hù)紙撕下，內(nèi)圈對準(zhǔn)造口，由下而上粘貼，輕壓內(nèi)側(cè)10分

周圍，再由內(nèi)向外側(cè)加壓，使造口底板能緊貼皮膚上。兩件式造口袋

最后將造口袋安裝好，鎖定，夾上尾夾

8、檢查各部位妥當(dāng)，脫手套。2分

9、安置病人，整理床單元，開門窗通風(fēng)。5分

10、終末處理。5分

11、記錄。3分

1、操作過程中應(yīng)有愛傷觀念，動作輕柔熟練。注意病人保暖，保護(hù)隙私。2分

2、發(fā)現(xiàn)造口及周圍皮膚異常時，應(yīng)及時處理。2分

3、如更換尿路造口袋，指導(dǎo)病人在早晨未飲水前。2分

注意事項4、選擇合適的底板及合適的造11袋，手術(shù)后最好選用兩件式或透明開112分

（10分）袋，有利于觀察造口情況。

5、每次更換底板時，要測量造口大小，避免底板裁剪過大過小。過大則2分

皮膚與排泄物接觸引起糞溢性皮炎；過小則會壓迫造口，不斷刺激腸

壁，引起肉芽增生。

1、病人和家屬掌握造口袋的更換。5分

評價

（10分）2、操作達(dá)到預(yù)期的目的。5分

十九、結(jié)腸造口灌洗操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

1、促進(jìn)腸造口規(guī)律排便。2.5分

目的

（5分）2、刺激腸蠕動和治療便秘。2.5分

1、評估病情，造口類型：乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸永久性末端造口，手術(shù)后時4分

評估間（6-8周）。

（10分）2、患者大便情況。3分

3、患者體質(zhì)好，雙手活動正常，精神狀況好。3分

1、護(hù)士：戴手套（必要時）1分

2、環(huán)境：衛(wèi)生間、清潔的水源.1分

準(zhǔn)備

3、病人：撕除造口袋，清潔造口及造口周圍皮膚，裝上腰帶。1分

（5分）

4、用物：灌洗器一套、溫水約1000ml（36C?38℃）、潤滑劑、溫度計、2分

衛(wèi)生紙（防水紗布）手套、清潔造口袋（必要時］

1、備齊用物至床旁，核對、解釋，協(xié)助病人取坐位。3分

2、連接好灌洗裝置，將水注入集水袋，高度60-80cm（濯注袋底部平肩10分

水平），排氣備用。

3、戴手套，撕除造口袋，清潔造口及造口周圍皮膚，裝上腰帶及袖袋。6分

4、潤滑和從袖袋上端開口處插入灌洗錐頭（第一次灌洗時，應(yīng)潤滑食指，10分

流程

探查腸造口方向）。

（60分）

5、灌入液體，觀察病人病情，根據(jù)病人情況調(diào)整滴速（100ml/分鐘）。10分

6、灌洗完畢，關(guān)閉調(diào)解器開關(guān)，停留3~5分鐘，拔出濯洗圓錐頭。6分

7、待糞水完全排空后，除去袖袋，清潔造口并戴上造口袋（按更換造口6分

袋操作）。

8、清洗好灌洗物品。6分

9、脫手套，終末處置，洗手，記錄。3分

1、每次灌洗要在同樣時間2-3小時進(jìn)行。10分

注意事項

2、開始灌洗的第一周連續(xù)每天灌洗。

（10分）

3、大約6周內(nèi)，每次灌洗后仍需佩戴合適的造口袋。

1、關(guān)心病人，注意保暖。10分

評價

2、病人能復(fù)述灌洗過程。

（10分）

二十、腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

目的1、對不能由口進(jìn)食者，通過導(dǎo)管供給營養(yǎng)豐富的流質(zhì)，保證患者能攝入3分

（5分）足夠的熱量，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵均勻進(jìn)入體內(nèi)，變機體吸收更完全。

2、根據(jù)病情調(diào)整滴速，可以預(yù)防反流和腹瀉。2分

評估1、病人的病情、治療及合作程度。2分

（10分）2、解釋操作目的及配合方法。2分

3、病人的胃腸道功能、管養(yǎng)管及局部情況。3分

4、病室環(huán)境，有電源及插座，腸內(nèi)營養(yǎng)泵的性能。3分

準(zhǔn)備1、護(hù)士：洗手，戴口罩2分

（5分）2、用物準(zhǔn)備：腸內(nèi)營養(yǎng)泵、電源線、腸內(nèi)營養(yǎng)液、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管、50nli3分

注射器一副、生理鹽水、消毒液、棉簽、彎盤、輸液架

流程1、備齊用物至床旁，核對、解釋，協(xié)助病人取舒適半臥位或坐位。5分

（60分）2、固定腸內(nèi)營養(yǎng)泵，接通電源，打開開關(guān)。5分

3、將擬輸入營養(yǎng)液開啟消毒后，插.上腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管，排氣，檢查無氣5分

泡，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，并接于腸內(nèi)營養(yǎng)泵上。

4、按照腸內(nèi)營養(yǎng)泉操作指南正確安裝腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管，根據(jù)醫(yī)囑要求設(shè)7分

定滴速。

5、50ml注射器抽取生理鹽水30ml,接營養(yǎng)管脈沖推注，以保持營養(yǎng)管5分

的通暢。

6、將腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管下端接于病人的營養(yǎng)管上：打開調(diào)節(jié)器。5分

7、按啟動鍵“RU\鍵”開始輸注，觀察通暢情況。5分

8、輸注期間，嚴(yán)密觀察病情、傾聽病人主訴，及時處理報警。8分

9、安置病人，交待注意事項。5分

10、處理用物、洗手，記錄。5分

11、輸注結(jié)束，停用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，先關(guān)機，在撤除腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管；抽5分

取生理鹽水3（）ml,接營養(yǎng)管脈沖推注；安置病人，終末處置；腸內(nèi)營養(yǎng)

泵，擦拭備用，充電。

注意事項1、滴速與實際進(jìn)液量要相符。2分

（10分）2、輸液過程中及時傾聽病人主訴，有無腹張、嘔吐或腹瀉等，連續(xù)輸注3分

過程中，每隔4小時抽吸評估胃內(nèi)殘余量，并沖管。輸注結(jié)束30分

鐘內(nèi)不宜平臥。

3、遇寒冷季節(jié)，腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)先加溫后再輸注。2分

4、對首次使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的病人，滴速宜慢（20ml/h或7滴/分鐘），3分

待適應(yīng)后，如無不適，可逐漸增加滴速達(dá)（120ml/h或40滴/分鐘兀

評價1、病人理解操作目的，并能配合。2分

H0分）2、熟練安裝使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵，出現(xiàn)報警能得到及時、正確處理。3分

3、營養(yǎng)液配置及濃度、滴速、溫度符合病情。3分

4、病人感覺舒適，達(dá)到治療目的。2分

二十一、腸內(nèi)營養(yǎng)操作規(guī)程

標(biāo)準(zhǔn)分

項目技術(shù)操作要求得分

1、增加熱能和蛋白質(zhì)的攝入，減少體重丟失，糾正負(fù)氮平衡。2分

目的

（5分）2、保護(hù)胃腸道功能，改善全身營養(yǎng)狀況，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。3分

1、病人的年齡、病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。2分

評估2、解釋操作目的及配合方法。2分

（10分）3、病人的胃腸道功能、管飼通路情況、輸注方式、有無誤吸風(fēng)險。3分

4、管道的通暢性及刻度，是否妥善固定。3分

準(zhǔn)備1、護(hù)士：儀表端莊、衣帽整潔、洗手、戴口罩、必要時戴手套。3分

（10分）2、病人：病情允許，協(xié)助取半臥位或坐位。3分

3、用物準(zhǔn)備：營養(yǎng)酒（溫度38?40C）及專用輸注器、50nli注射器、4分

彎盤、紗布、治療巾、溫開水、水溫計。

1、備齊用物至床旁，核對病人，再次解釋，取得合作。5分

2、鼻胃管回抽胃液，評估有無胃潴留，抽取溫開水30ml,緩慢脈沖，5分

以確認(rèn)管道是否通暢。

3、抽吸營養(yǎng)液排氣后將輸注器末端接于病人的鼻胃管/鼻腸管/胃造屢20分

管/空腸造疹管上開始輸注。

流程

（60分）4、如使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵者則按腸內(nèi)營養(yǎng)泵操作規(guī)程進(jìn)行操作。輸注期間加15分

強巡視，調(diào)節(jié)合適滴速，及時處理輸注故障。

5、安置病人、終末處理。5分

6、洗手，記錄。5分

7、輸注結(jié)束，抽取溫開水30ml,緩慢脈沖以保持管道通暢。5分

1、每次輸注前后均以溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。連續(xù)2分

輸注過程中，每隔4小時抽吸評估胃內(nèi)殘余量，并沖管。輸注結(jié)束

30分鐘內(nèi)不宜平臥。

2、按計劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量及速度，保證腸內(nèi)營養(yǎng)計劃按時完成。1分

注意事項

3、根據(jù)病情準(zhǔn)確記錄24小時出入量,密切觀察有無誤吸、胃潴留、腹1分

（5分）

脹、腹瀉、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。

4、對首次使用腸內(nèi)營養(yǎng)液的病人，滴速宜慢，待適應(yīng)后，如無不適，可1分

逐漸增加滴速。

1、病人理解操作目的，積極配合。2分

評價2、導(dǎo)管固定牢固、美觀、舒適、在位、通暢、定時沖管。1分

、營養(yǎng)液溫度、輸注速度符合要求。

（10分）31分

4、病人感覺舒適，達(dá)到治療目的。1分

二十六、傾倒引流液（負(fù)壓球）操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

目的1、觀察病情，為疾病的診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)2分

（5分）2、保持無菌環(huán)境和預(yù)防感染3分

1、評估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度3分

評估2、講解目的、注意事項3分

（10分）3、評估引流情況，檢直引流裝置是否正確有效，引流管口周圍敷料（必

4分

要時先換藥），置管長度是否與標(biāo)簽相符

1、洗手、戴口罩1分

準(zhǔn)備

2、備齊用物：血管鉗、0.5%碘伏、棉簽、安全別針、手套、導(dǎo)管標(biāo)識2分

（5分）

3、檢查引流裝置是否正確有效2分

1、備齊用物至床邊，核對、解釋5分

2、置病人于舒適體位，避免暴露，注意保護(hù)隱私5分

流程3、觀察切口敷料外觀情況，擠捏引流管，觀察引流液性質(zhì)5分

（60分）4、夾管、戴手套5分

5、倒置引流球，打開開關(guān)（注意防止噴濺），去除負(fù)壓，正立引流球，10分

觀察引流后

6、傾倒引流液于痰孟內(nèi)，妥善放置負(fù)壓球5分

7、脫手套，快速手消毒，用0.5%碘伏棉簽消毒引流球開口處2遍5分

8、去除引流球內(nèi)空氣，保持負(fù)壓狀態(tài)，關(guān)閉開關(guān)5分

9、松開血管鉗，觀察引流液引流情況5分

10、妥善固定、防止滑脫，做好標(biāo)記4分

11、安置病人，指導(dǎo)病人不要拔除引流管并保持密閉狀態(tài)3分

12、正確處理用物、洗手、脫口罩、記錄3分

1、操作過程中應(yīng)注意保護(hù)患者隱私，動作輕柔、穩(wěn)重、準(zhǔn)確2分

注意事項

2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，以防感染2分

（5分）

3、發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理1分

1、病人和家屬了解傾倒引流液的操作目的2分

2、操作規(guī)范，達(dá)到預(yù)期目的，病人安全、舒適5分

評價

3、記錄規(guī)范、全面3分

（15分）

4、遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則5分

三十五、氣管切開傷口換藥操作規(guī)程

項目技術(shù)操作要求標(biāo)準(zhǔn)分得分

目的1、保持氣管切開切口處清潔干燥2分

（5分）2、預(yù)防切口感染2分

3、保持患者氣道通暢和舒適1分

評估1、評估患者的病情、意識及合作程度2分

（10分）2、評估操作環(huán)境，用物準(zhǔn)備情況3分

3、評估氣管切開傷口情況，套管有無脫出跡象，敷料污染情況，頸部皮

5分

膚情況

準(zhǔn)備換藥盒（鏡子、血管鉗，彎盤、治療巾）、消毒液、嗝球、開口無菌紗布、

5分

（5分）系帶

1、備齊用物至床邊，核對、解釋5分

2、協(xié)助患者取合適體位，暴露頸部5分

流程3、換藥前充分吸痰，觀察氣道是否通暢，防止換藥時痰液外溢污染5分

（60分）4、檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度，防止操作過程因5分

牽拉使導(dǎo)管脫出

5、揭除傷口敷料，快速手消毒5分

6、擦拭傷口順序正施（由內(nèi)向外消毒2遍，范圍10*10cm）10分

7、無菌紗布敷料完全覆蓋氣管切開傷口10分

8、再次檢查氣管切開套管位置，氣囊壓力及固定帶松緊度