臨床泌尿系結(jié)石藥物溶石臨床應(yīng)用泌尿系結(jié)石是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的泌尿系疾病之一，結(jié)石復(fù)發(fā)和反復(fù)手術(shù)所帶來(lái)的腎功能損害、感染、尿路狹窄等問(wèn)題，給患者健康和國(guó)民經(jīng)濟(jì)造成了沉重負(fù)擔(dān)。藥物溶石是指利用特定藥物改變尿液性質(zhì)或化學(xué)成分溶解結(jié)石，對(duì)于適合病例能有效減少手術(shù)干預(yù)，因此國(guó)內(nèi)外泌尿外科指南均推薦藥物溶石作為結(jié)石治療方法之一。一、適應(yīng)證與禁忌證01適應(yīng)證①藥物溶石主要用于治療尿酸結(jié)石，臨床較少用于胱氨酸結(jié)石和感染性結(jié)石的治療；②對(duì)于含鈣結(jié)石的藥物溶石尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，主要作用為抑制結(jié)石生長(zhǎng)；③根據(jù)結(jié)石成分，可作為各種尿路結(jié)石手術(shù)后殘石或無(wú)法手術(shù)治療的尿路結(jié)石的輔助治療方法之一。02禁忌證妊娠哺乳期；結(jié)石梗阻時(shí)間長(zhǎng)；中、重度腎積水；結(jié)石遠(yuǎn)端合并梗阻；未控制的尿路感染；溶石藥物過(guò)敏；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂：嚴(yán)重肝腎功能不全；活動(dòng)性消化道潰瘍；無(wú)法配合治療。二、溶石前準(zhǔn)備01患者評(píng)估首先應(yīng)評(píng)估患者的具體結(jié)石成分，結(jié)石成分分析是確定結(jié)石類(lèi)型的金標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查：泌尿系超聲、腹部X線平片、泌尿系CT等檢查有助于明確結(jié)石性質(zhì)、大小、位置及尿路梗阻等情況；實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)、膀胱中段尿液細(xì)菌培養(yǎng)等檢查可評(píng)估患者一般情況。02支架預(yù)置藥物溶石前無(wú)需常規(guī)留置雙J管，但在結(jié)石造成尿路梗阻、合并腎積水時(shí)留置雙J管保護(hù)腎功能。03患者溝通溶石前需征得患者或其監(jiān)護(hù)人的知情同意，并充分說(shuō)明治療流程、預(yù)期療效、可能并發(fā)癥、預(yù)防措施等相關(guān)事項(xiàng)。三、不同成分結(jié)石的藥物溶石口服藥物溶石01尿酸結(jié)石：尿酸結(jié)石約占尿路結(jié)石的10%。其形成與尿量少、低尿液p值和高尿酸尿密切相關(guān)，口服藥物溶石可以取得顯著效果。無(wú)法明確結(jié)石成分者可結(jié)合以下因素判斷是否為尿酸結(jié)石：①高尿酸血癥或尿酸排泄>4mmol/d；②尿液pH值<5.5；③透X線結(jié)石，CT值200~600HU，或雙能CT的Ratio值≤1.15。此外，還可利用AI輔助與影像組學(xué)等技術(shù)預(yù)測(cè)結(jié)石成分，準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上。常用藥物：枸櫞酸鹽、碳酸氫鈉、降尿酸藥物等。枸櫞酸鹽和碳酸氫鈉的主要作用是提高尿液PH值，從而增加尿酸溶解度；降尿酸藥物中，別嘌呤醇的主要作用是抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成。推薦方案：①均衡飲水，保證每日尿量至少2000ml；②飲食控制，限制動(dòng)物蛋白和高嘌呤飲食攝入；③堿化尿液，枸櫞酸鹽9~12g/d，或碳酸氫鈉1.5次，每日3次。由于鈉鹽可增加尿鈣排泄，因此不推薦使用枸櫞酸鈉。常用枸櫞酸鹽包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鉀鎂、枸櫞酸氫鉀鈉。具體藥物用量應(yīng)根據(jù)尿液pH值調(diào)整，為防止尿液過(guò)度堿化導(dǎo)致磷酸鈣結(jié)石形成，建議pH值控制在6.5~7.2；④降低尿液中尿酸含量。如合并高尿酸血癥或尿酸>4mmol/d，可使用別嘌呤醇100~300mg/d，兒童1~3mg/（kg·d），孤立腎患者限制在100mg/d；非布司他20~80mg/d。02胱氨酸結(jié)石：胱氨酸結(jié)石約占成人結(jié)石的1%，兒童結(jié)石的6%~10%，其與胱氨酸尿、低尿液pH值、尿量少等因素密切相關(guān)。常用藥物：枸櫞酸鹽、碳酸氫鈉、胱氨酸結(jié)合硫醇藥物（CBTDs）。枸櫞酸鹽和碳酸氫鈉的主要作用是堿化尿液，增加胱氨酸的溶解度；CBTD；含有硫基，可還原胱氨酸的二硫鍵，將胱氨酸分解為半胱氨酸后與其結(jié)合形成可溶性復(fù)合物，從而降低尿胱氨酸含量。推薦方案：①均衡飲水，保證每日尿量至少3000ml；②限制高蛋氨酸食物和鈉鹽（<2g/d）攝入；③堿化尿液，枸櫞酸鹽9~12g/d，或碳酸氫鈉1.5g/次，每日3次，將尿液pH值維持在7.5~8.0，根據(jù)尿液pH值調(diào)整藥物用量；④CBTDs，尿胱氨酸>3mmol/d時(shí)建議加用。常用a-巰基丙酰甘氨酸（硫普羅寧），初始劑量為250mg/d，最大量可達(dá)2000mg/d。兒童僅適用于體重≥20kg者，初始劑量為15mg/（kg·d）。此外，卡托普利[0.3~1.5mg/（kg·d）]可作為胱氨酸尿合并高血壓的輔助用藥。03草酸鈣等含鈣結(jié)石：含鈣結(jié)石約占尿路結(jié)石的80%，與尿量少及高鈣尿、高草酸尿、高尿酸尿，低枸櫞酸尿等密切相關(guān)。常用藥物：噻嗪類(lèi)利尿劑、枸櫞酸鹽、降尿酸藥物、鎂劑、鈣劑、維生素B6等。推薦方案：①均衡飲水，保證每日尿量至少2000ml；②鈣攝入量1~1.2g/d，動(dòng)物蛋白攝入量0.8~1.0g/（kg·d），限制草酸、鈉鹽和過(guò)量動(dòng)物蛋白攝入；③高鈣尿癥，尿鈣5~8mmol/d時(shí)，口服構(gòu)櫞酸鹽9~12g/d或碳酸氫鈉1.5g/次，每日3次：尿鈣>8mmol/d時(shí)，口服氫氯噻嗪25~50mg/d，氯噻酮25mg/d或吲達(dá)帕胺2.5mg/d；④低枸櫞酸尿癥，口服枸櫞酸鹽9~12g/d；⑤高草酸尿癥，如為腸源性高草酸尿，口服鈣劑>1000mg/d，并聯(lián)合鎂劑200~400mg/d；如為I型原發(fā)性高草酸尿，口服維生素B65~20mg/（kg·d）；⑥高尿酸尿