從指南到臨床

——冠心病的二級防止

.5.30整頓ppt眾多明星人物死于心肌梗死王均瑤古月高秀敏侯耀文劉德一……整頓ppt一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

coronaryatheroscleroticheartdisease指冠狀動脈粥樣硬化使血管阻塞狹窄，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性變化（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病(coronaryheartdisease），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）。

整頓ppt“冠心病”是人類健康第一殺手

WHO記錄第一位死因就是冠心病整頓ppt我國冠心病承擔(dān)沉重，以人為本，改善冠心病患者臨床預(yù)后意義重大中國心血管病匯報中國缺血性心臟病患病率-城鎮(zhèn)居民冠心病死亡率變化趨勢中國缺血性心臟病患病率合計為7.7‰冠心病死亡率總體上呈上升趨勢缺血性心臟病患病率（‰）整頓pptRightcoronaryartery—RCALeftcoronaryartery—

Leftanteriordescending—LAD

Leftcircumflex—LCXCoronarydistributionRCALADLCX整頓ppt冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊動脈粥樣斑塊斑塊破裂/血栓形成急性心梗無臨床癥狀心血管死亡

吸煙,高血壓,高血脂，

糖尿病,年齡等穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心血管事件整頓ppt脂質(zhì)核外膜穩(wěn)定斑塊易損斑塊外膜脂質(zhì)核纖維帽

脂質(zhì)核

炎癥凝血反應(yīng)

薄厚大小弱強穩(wěn)定斑塊VS易損斑塊整頓ppt胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠脈綜合征（ACS）的分類整頓ppt冠心病臨床分型無癥狀性心肌缺血型（隱性冠心?。┬慕g痛型心肌梗死型

缺血性心肌病

猝死型

整頓ppt二、冠心病常規(guī)治療1、藥物治療2、心臟介入術(shù)（PCI）3、心臟搭橋手術(shù)（CABG）整頓ppt1、冠心病的藥物治療溶栓藥物治療（AMI）硝酸酯類藥物的常規(guī)治療藥物抗血小板和抗凝藥物治療β受體阻滯劑的應(yīng)用ACEI﹠CCB藥物的治療強化調(diào)脂治療：他汀類藥物其他中藥等整頓ppt2、心臟介入（PCI）治療PCI介入治療是專心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄，甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷性最小的一種治療措施。臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），其后還發(fā)展了冠狀動脈內(nèi)支架（Stent）植入術(shù)。整頓pptPTCAprocedure整頓pptCoronarystentametaltube,coilorcontinuouslyconnectedelementformedasacylinderwhichisdesignedtokeepthedilatedarteryopen.整頓pptStent

Placement整頓ppt急性下壁心肌梗死整頓ppt3、心臟搭橋手術(shù)是取病人自身的血管（如胸廓內(nèi)動脈、下肢的大隱靜脈等）或者血管替代品，將狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端和積極脈連接起來，讓血液繞過狹窄的部分，抵達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而到達(dá)緩和心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命的目的。整頓pptCardiacBypasssurgery整頓ppt三、冠心病的二級防止冠心病二級防止：就是指對已經(jīng)患了冠心?。ㄐ募」Ｋ溃┑幕颊咄ㄟ^醫(yī)生緊急治療后，就進(jìn)入了防止再發(fā)病階段-----冠心病的二級防止。二級防止的目的：防止心血管事件再發(fā)生。整頓ppt冠心病二級防止的必要性整頓ppt冠心病二級防止的緊迫性20世紀(jì)90年代GRACE研究：ACS接受PCI提高一倍，接受藥物治療包括抗血小板、他汀、ACEI、B-block等有所提高ERUOASPIREI、II、III：冠心病危險原因明顯上升，吸煙、肥胖、糖尿病明顯增長，高血壓控制狀況不容樂觀。血脂異?？刂坡什⑽聪陆怠Ｎ覈臓顩r：危險原因的現(xiàn)患率（吸煙率51.7%，高血壓63.4%，糖尿病46%，血脂異常40.5%）高于歐美國家，在復(fù)發(fā)的ACS患者中，吸煙率仍為50%。指南推薦的藥物在各級醫(yī)院使用均有局限性，尤其是基層醫(yī)院。整頓ppt

冠心病二級防止ABCDE四、冠心病二級防止的重要措施Aspirin、

ACEI、

ARBSBetablocker、

BloodPressure、

BMICholesterol、

Cigarette、

ChinesemedicineDiet、

Diabetes、

DecavitaminEducation、

Exercise、

Emotion整頓ppt非藥物干預(yù)戒煙/控制體重/合理飲食/運動/健康教育/情緒藥物治療降脂/抗血小板/控制血壓/糖尿病治療/ACEI/β-阻滯劑整頓ppt1.非藥物治療醫(yī)患溝通認(rèn)知危險原因認(rèn)知藥物治療認(rèn)知改善？健康教育康復(fù)治療冠心病的認(rèn)知癥狀的識別和處理家眷CPR冠心病康復(fù)病房整頓ppt非藥物治療：戒煙吸煙加速既有冠心病的進(jìn)展、增長新的損傷戒煙是冠心病患者的強效措施整頓ppt

2.血脂管理

GREACE研究：阿托伐他汀平均劑量24mg/d明顯減少冠心病患者重要ASCVD風(fēng)險P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021GREACE為隨機對照研究，入選1,600例LDL-C>100mg/dL（2.6mmol/L）的冠心病患者，隨機予以阿托伐他汀10-80mg/d（平均24mg/d）或常規(guī)治療，平均隨訪3年。重要終點：總死亡率、冠脈死亡率、非致死性心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、充血性心衰、血運重建和卒中。相對風(fēng)險下降A(chǔ)thyrosVG,elal.CurrMedResOpin.;18(4):220-8.整頓ppt使LDL-C水平減少至少50%《ACC/AHA減少成人動脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險膽固醇治療指南》整頓ppt不一樣他汀藥物降膽固醇幅度整頓ppt指南強調(diào)：長期使用ASCVD不設(shè)定基線水平不設(shè)定目的值年齡>75歲應(yīng)中效他汀對亞裔或有出血性卒中患者，應(yīng)謹(jǐn)慎強效他?。↖b）個體化方案整頓ppt3.控制高血壓整頓ppt伴隨基線風(fēng)險水平增長，降壓治療使心血管絕對風(fēng)險下降幅度也對應(yīng)增長結(jié)論：不管基線心血管風(fēng)險水平在哪個層次，在相對風(fēng)險方面降壓治療提供相似的保護(hù)作用，不過伴隨基線風(fēng)險增長，心血管絕對風(fēng)險的下降幅度也對應(yīng)的增長。8月《柳葉刀》薈萃分析BPLTTC（BloodPressureLoweringTreatmentTrialists'Collaboration）整頓ppt指南推薦血壓管理是冠心病防止的重要部分整頓ppt穩(wěn)定性冠心病的高血壓患者血壓控制目的達(dá)標(biāo)整頓ppt4.血糖控制糖尿病是冠心病事件的獨立危險原因，是冠心病的等危癥，嚴(yán)重影響預(yù)后嚴(yán)格控制血糖可減少MI后死亡率（DIGAMITrial）ACCORD/ADVANCE/VADT等并未顯示獲益HBA1C<7%（ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級防止指南）個體化干預(yù)目的（ACC/AHAupdate）整頓ppt5.抗血小板治療整頓ppt阿司匹林：冠心病抗血小板的基石整頓ppt氯吡格雷在二級防止中的作用整頓ppt冠心病抗血小板治療阿司匹林：所有非禁忌癥患者，75-150mg終身服用氯吡格雷：ACS或PCI術(shù)后聯(lián)合：12月阿司匹林不耐受患者：替代治療替格瑞諾：強效速效抗血小板治療，所有中高危患者應(yīng)當(dāng)使用整頓ppt6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）－擴(kuò)張血管減少了心臟前、后負(fù)荷－克制醛固酮的合成，減輕鈉水儲留－改善心肌重塑－克制了AMI心肌細(xì)胞調(diào)亡－克制了交感神經(jīng)的過度激動整頓pptACEI用于心梗后治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)初期干預(yù)試驗（發(fā)病時間<24-36h)SAVE(EF≤40%)AIR(臨床心力衰竭)TRACE（室壁運動評分

EF≤35%）晚期干預(yù)試驗（發(fā)病時間>48h）CONSENSUS

IIGISSI

3ISIS

4CCS-1SMILE總死亡率整頓pptACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性血管疾病二級防止指南（update）ACEI為冠心病二級防止的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不能耐受的替代ACEI合并EF≤40%的患者，合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌，均應(yīng)開始并持續(xù)接受ACEI治療（I

A）其他所有患者均可以考慮使用ACEI（I

B）ARB合并心衰或EF≤40%的心?；颊?，如不耐受ACEI則可應(yīng)用ARB（I

B）其他不能耐受ACEI者可考慮使用ARB（I

B）與ACEI聯(lián)合應(yīng)用于收縮性心力衰竭的患者（IIb

B）Circuration.Nov29；124（22）：2458-73整頓ppt.1.circuration整頓ppt7.β-阻滯劑心率減慢，心肌收縮力下降，血壓下降，減少心肌氧耗、增長冠脈血供增長心內(nèi)膜下缺血心肌血液再分布改善心肌能量代謝緩和心絞痛抗心律失常減少心肌梗死后再梗率、猝死率、心臟死亡率和總死亡率整頓pptβ-阻滯劑的應(yīng)用無ACS或心功能不全的冠心病患者，趨于保守有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛滴定使用，尤其是在心肌梗死患者心肌梗死、ACS或左心室功能不全的患者，無論有無心衰表現(xiàn)均應(yīng)長期應(yīng)用β受體阻滯劑（I

A)除上述情況以外的冠心病或其他血管疾病或糖尿病的患者，（IIa

A）有心衰癥狀或心肌梗死病史的左心室收縮功能下降的患者以及雖然左室功能正常但是有心肌