成人重癥患者氣管插管管理指南(2020完整版)前言未預(yù)料的困難氣道管理指南的發(fā)布及2015年更新改變了麻醉科的困目組(NAP4)強(qiáng)調(diào)指出，ICU和急診氣道管理導(dǎo)致的不良后果和存在的不同患者(成人、兒科、肥胖、急診、院前及拔管)所面臨的問(wèn)題都已經(jīng)有專門指南闡述。盡管醫(yī)院各個(gè)病房(急診、ICU、普通病房)都會(huì)有重癥患者，挑戰(zhàn)別具一格(表1),且并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最高，然而用于管ICU插管過(guò)程中嚴(yán)重缺氧(SpO2<80%)的患者高達(dá)25%。此外，大約管，并且總體上大約6%的ICU患者是預(yù)期困難氣道。危重病本身和其治發(fā)生嚴(yán)重氣道事件時(shí)，死亡率和腦損傷的發(fā)生率比手術(shù)麻醉高約60倍。人工氣道之后，原因是氣道脫管或堵管；在一組患者中，82%的事故發(fā)生在插管后，有25%患者死亡。病情3級(jí)入ICU的患者有10-19%行氣管在英國(guó)、困難氣道學(xué)會(huì)(DAS),危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ICS),危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)者，無(wú)論醫(yī)院位置。和其他臨床情況的氣道指南一樣，為了預(yù)防并發(fā)最佳喉鏡(含可視喉鏡)、一體化的B方案和C方案，頸前氣道(FONA)先檢索Medline、PubMed、Embase、Ovid和GoogleScholar數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間從2000年1月到2014年9月。通過(guò)主題詞和過(guò)濾條件對(duì)已發(fā)表的英文文章和摘要進(jìn)行檢索。檢索詞見(jiàn)補(bǔ)充材料1。定期重復(fù)檢索直到2017年5月，共檢索33020篇摘要，工作組篩選出1652篇全文。還有一些文章通過(guò)交叉引用和手工檢索獲得。非預(yù)期困難氣道不可能進(jìn)行對(duì)照研究，特別是危重癥。證據(jù)質(zhì)量差異極大(GRADE分級(jí)從2+到5),沒(méi)有證據(jù)DAS2015版指南中無(wú)需變更的內(nèi)容，特別是在“插管失敗氧合失敗”(CICO)情況下經(jīng)環(huán)甲膜行頸前氣道(FONA)的實(shí)用技術(shù)，本指南予以重期間的心血管崩潰)將被審查并形成共識(shí)。在工作過(guò)程中征求重癥社區(qū)和DAS成員的意見(jiàn)，并在2015年至2017年間在各國(guó)專業(yè)會(huì)議上提出討論。轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)指南指南ICU一急診一病房手術(shù)室外的病房尤其是急診環(huán)境、員工、監(jiān)測(cè)和設(shè)備因素常常所有病房重癥患者管理方案一致。交錯(cuò)在一起，導(dǎo)致失敗和損害患者鼓勵(lì)聯(lián)合培訓(xùn)、采購(gòu)設(shè)備和事件回顧分ICU環(huán)境·床單位空間擠滿了監(jiān)測(cè)設(shè)備和其推薦體位擺放至最佳。他設(shè)備：接觸患者受到限制，尤其設(shè)備·緊急情況下可用的先進(jìn)設(shè)備有限纖維支氣管鏡(FOS)和二氧化碳監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)培訓(xùn)很少接觸氣道管理尤其是高級(jí)的科室培訓(xùn)確保一定的技術(shù)水平。人為因素團(tuán)隊(duì)協(xié)作結(jié)構(gòu)化的流程氣道評(píng)估氣道評(píng)估患者因素誤吸風(fēng)險(xiǎn)清以及患者不合作妨礙評(píng)估。患者因素誤吸風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)高年資人員參與、制定計(jì)劃、風(fēng)險(xiǎn)迅速評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并確定與評(píng)估相關(guān)的環(huán)提倡改良的快速順序誘導(dǎo)插管(RSI)·CPAP,NIV,HFNO保證氧合都可能存推薦頭高位。在胃擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)。困難氣道困難氣道·6%收入ICU的患者是困難氣道或拔除氣管插管后需要觀察的，或者兩者都是。使得解剖正常的氣道變?yōu)樯硇岳щy氣道。為插管患者制定診療計(jì)劃最佳氧合技術(shù)限制設(shè)備嘗試次數(shù)。采用認(rèn)知輔助并盡早使用可視喉鏡。常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑。制定失敗計(jì)劃。預(yù)充氧·肺分流影響預(yù)充氧和保證氧合的CPAP,NIV或鼻導(dǎo)管供氧。.·通常不合作(譫妄或意識(shí)不清)肺復(fù)張手法。特殊狀況呼吸生理礙再氧合。采用最佳的預(yù)充氧和保證氧合技術(shù)(包括加用PEEP)。強(qiáng)調(diào)按流程迅速地逐級(jí)選用各種氣道采取相應(yīng)的氣管插管和氣管導(dǎo)管更換合需要。快速順進(jìn)以“手術(shù)刀切開(kāi)-探條引導(dǎo)-心血管生理氣管插管前不穩(wěn)定，即將崩潰。誘導(dǎo)前調(diào)整優(yōu)化。推薦氯胺酮。積極使用強(qiáng)心和升壓藥物。緊急情況·在ICU或急診可能沒(méi)時(shí)間組建專家組，甚至沒(méi)時(shí)間充分評(píng)估、預(yù)充氧或等患者穩(wěn)定。提高救治可靠性的檢查列表：標(biāo)準(zhǔn)氣道管理車；強(qiáng)調(diào)溝通交流：規(guī)范化的技術(shù)；團(tuán)隊(duì)分工明確。醒插管。推薦DSI.救措施：患者意識(shí)水平下降，伴或不伴有缺氧。體位操作、在氣道周圍操作以及俯臥位而搬動(dòng)患者。明確高危時(shí)期。高?；颊叻硇栌袑ｉT氣道人員。采用帶管患者紅旗警報(bào)判斷氣道設(shè)備脫出。鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)保留人工氣道實(shí)施DSI.·插管時(shí)間延長(zhǎng)，分泌物增加，并且插管患者的護(hù)理計(jì)劃放在醒目處。各種人工氣道操作方式都有堵管和帶管患者紅旗警報(bào)。氣道。團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)(含模擬調(diào)練)。切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也越高。紅旗警報(bào)同樣適用。·低年資員工不熟悉而且認(rèn)為氣管醒目標(biāo)示放置氣管切開(kāi)物品的位切開(kāi)管理很難。缺氧的安全時(shí)間短。實(shí)施氣道管理策略。·體位，氧合，面罩通氣(FMV),頸強(qiáng)調(diào)采用清醒插管。前氣道(FONA)都有困難。人員人力資源·護(hù)士，醫(yī)療和聯(lián)盟醫(yī)療衛(wèi)生人員常強(qiáng)調(diào)溝通和交接班。常缺乏麻醉氣道經(jīng)驗(yàn)?？鐚I(yè)培訓(xùn)?！ふ９ぷ鲿r(shí)間之外可能沒(méi)有氣道明確到來(lái)的專家的職責(zé)。管理能力。強(qiáng)制使用二氧化碳波形。培訓(xùn)·急診和ICU專門氣立即手術(shù)很少?？赡苓h(yuǎn)離醫(yī)院。搶先識(shí)別高?；颊?。盡早插管：盡量別等到下班后。具備頸前氣道經(jīng)驗(yàn)。定訓(xùn)練的操作人員。項(xiàng)目組ICU審計(jì)報(bào)告中(NAP4ICU)重點(diǎn)提到。人為因素的欠缺如患者準(zhǔn)備、設(shè)備檢查不足或者方案上的偏差在ICU嚴(yán)重不良事件中占一半以的中位數(shù)為4.5。喪失事態(tài)認(rèn)知能力(預(yù)見(jiàn)性不夠和決策不佳)最常見(jiàn)。環(huán)境影響信任度高的各種組織接受有些潛在差錯(cuò)(環(huán)境)和人為差錯(cuò)的必然性，的位置。應(yīng)當(dāng)把事件硬性上報(bào)與調(diào)查作為醫(yī)療開(kāi)放式的不橫加指責(zé)的討論應(yīng)當(dāng)成為發(fā)病率和死亡率分析會(huì)的常規(guī)內(nèi)容，包括險(xiǎn)些發(fā)生差錯(cuò)后，各級(jí)人員都要參加。氣管插管團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成和職責(zé)參見(jiàn)圖1。團(tuán)隊(duì)行為和個(gè)人表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)高的干預(yù)措施要求團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力和追隨力俱佳。負(fù)責(zé)人管組織隊(duì)員分配角色，并負(fù)責(zé)確定和理清操作中需要溝通交流的關(guān)鍵點(diǎn)。例如，通過(guò)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人雖然徒手而立但要降低任務(wù)徹底失敗的風(fēng)險(xiǎn)并保持著事態(tài)認(rèn)知能力。仔細(xì)的任務(wù)分工能避免個(gè)人認(rèn)知超載，并且對(duì)常規(guī)和困境時(shí)怎么辦都很清楚。麻醉誘導(dǎo)之前決定好在必要時(shí)由誰(shuí)進(jìn)行第二次或第三次插管嘗試或者實(shí)施頸前氣道，則有可能減少切換的延誤。我們推薦用事先小結(jié)和檢查列表來(lái)幫助抉擇、評(píng)估選擇、限制操作和決定找人幫忙。這些方法能降低認(rèn)知負(fù)載，提高可靠性，并且能讓隊(duì)員把擔(dān)心說(shuō)出來(lái)。找人幫忙時(shí)，使用結(jié)構(gòu)化交接技巧如SBAR模式(現(xiàn)狀、背景、評(píng)估，建議)。上下級(jí)關(guān)系可能導(dǎo)致任務(wù)無(wú)法進(jìn)行并妨礙交流。負(fù)責(zé)人應(yīng)該明確聲力":有權(quán)主動(dòng)參與接下來(lái)的步驟，對(duì)設(shè)備、人員、其他資源和他們自己進(jìn)培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)包括本科室可用設(shè)備的使用、檢查列表(圖2),插管流程(圖3,圖4)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。應(yīng)有人員定位，對(duì)固定人員定期培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)。在ICU進(jìn)行氣道管理模擬訓(xùn)練(各級(jí)人員都參加)能提高技能保持水平，也能識(shí)別潛在差錯(cuò)和過(guò)程缺陷。(規(guī)定為第一次插管嘗試失敗之后。專業(yè)可以指的是專業(yè)操作而不代表資歷(如頭頸外科醫(yī)生)。專家一到應(yīng)重點(diǎn)交接清楚下一步可能要做的和首先要做的事,并且應(yīng)該避免“分析停頓”(過(guò)于詳細(xì)解釋有哪些選擇而耽誤必須立即采取的行動(dòng))。SNAPPI(暫停，通告，評(píng)估，計(jì)劃，優(yōu)先次序，征求意見(jiàn))溝通工具也許有用。專家可以接替負(fù)責(zé)人，或接手采取專業(yè)措施。如果來(lái)幫忙的人資歷尚淺但有較多的氣道經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該使用“堅(jiān)定自信且氣道評(píng)估應(yīng)該包括困難插管、挽救措施難以奏效及誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。盡管識(shí)別困難插管的評(píng)估方法陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性都較低，但即便在最緊急的情況下，仍然建議對(duì)具有困難氣道管理風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行識(shí)別，有助于制定計(jì)劃。NAP4收到的來(lái)自ICU和急診的報(bào)告經(jīng)常包括不做氣道評(píng)估的。更要命的是，高風(fēng)險(xiǎn)患者確認(rèn)后并未采取恰當(dāng)?shù)臍獾啦呗?。重癥患者唯一被驗(yàn)證的氣道評(píng)估工具是MACOCHA評(píng)分。有三方面共七項(xiàng)(表2)。全面氣道評(píng)估在重癥患者經(jīng)常是不切實(shí)際的，但即便是缺氧患者取掉面罩幾秒鐘就夠一次基本氣道評(píng)估。鼻導(dǎo)管吸氧有利于完成評(píng)估和后面的預(yù)充氧和保證氧合。重癥患者M(jìn)ACOCHA評(píng)分≥3預(yù)示困難插管。由于誘導(dǎo)前優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)能改善預(yù)后，所以應(yīng)當(dāng)注意心肺功能障礙的程度?？滔職獾篱L(zhǎng)度、和詳細(xì)交接班都有幫助；對(duì)能張口的仰臥位患者馬蘭帕蒂推薦使用“握喉手法”(補(bǔ)充材料圖.2)技術(shù)摸清環(huán)甲膜。超聲比觸診重疊在上的血管，或甲狀腺組織?；颊哳i前氣道的體位擺放有可能使得環(huán)甲膜相關(guān)的皮膚標(biāo)記發(fā)生移位，那么辨認(rèn)清楚后僅把氣管或中線的位置簡(jiǎn)單標(biāo)記出來(lái)也許更合適。當(dāng)懷疑喉部有病理改變(如聲門上喉炎或喉癌)時(shí)，鼻內(nèi)窺鏡在制定氣道管理計(jì)劃上特別有用。AA6人插管團(tuán)隊(duì)B.5人插管團(tuán)隊(duì)首廊插管氣通設(shè)備巡屋C.4人插管團(tuán)隊(duì)環(huán)狀飲骨氣道設(shè)備環(huán)狀軟管和設(shè)備環(huán)獲軟骨和設(shè)備人員藥物和監(jiān)氣酒設(shè)備監(jiān)護(hù)儀巡網(wǎng)酒回圖1氣管插管團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成和職責(zé)。(譯者依據(jù)指南中圖片改編)(如果只有1名插管人員就忽略第二名插管人員的作用)氣管插管操作中各自的職責(zé)為：(1)首席氣管插管人員：(2)給藥人員(各種藥物):(3)查看患者臨床狀態(tài)和各種監(jiān)測(cè)設(shè)備的人員(如監(jiān)護(hù)儀):(4)環(huán)狀軟骨壓迫人員(環(huán)狀軟骨):(5)氣道設(shè)備助手(設(shè)備):(6)傳遞額外設(shè)備或呼救的巡回人員：(7)第二氣管插管人員：(8)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人-協(xié)調(diào)者(負(fù)責(zé)人):還有(9)手法維持軸線穩(wěn)定性的人員(MILS)。團(tuán)隊(duì)成員個(gè)人可以擔(dān)任多個(gè)角色。詳細(xì)的分工取決于多少人員參與。也許最少4人最多6人不等。圖中描述六人、五人、四人團(tuán)隊(duì)的分工。每種大小團(tuán)隊(duì)中角色的變換是在第一個(gè)人氣管插管失敗后，第二個(gè)人開(kāi)始上手氣管插管時(shí)。如果團(tuán)隊(duì)組成中只有一人負(fù)責(zé)氣管插管，沒(méi)有第二個(gè)氣管插管的角色，那么嘗試插管過(guò)程中的角色保持不變，直到氣道管理專家來(lái)幫忙(如果有的話),團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)好團(tuán)隊(duì)與氣管插管專家的協(xié)作。(特定創(chuàng)傷需要一名手法維持軸線穩(wěn)定性的人員(MILS),這種情況下任何氣管插管團(tuán)隊(duì)都要增補(bǔ)這樣的角色)?？谧?口硬床墊口確認(rèn)環(huán)甲膜口選擇清醒插管?□3mins或ETO?>85%口考慮CAPA/NIV口鼻導(dǎo)管吸氧口液體/升壓/強(qiáng)心口胃腸減壓口延遲順序誘導(dǎo)口血鉀升高的風(fēng)險(xiǎn)?OSpO/ETCO:波形口氣管導(dǎo)管×2口直接喉鏡×2口可視喉鏡口探條/探針口負(fù)壓吸引正?？诟鞣N聲門上氣道□Guedel/各種鼻氣道口支氣管鏡/AintreeOFONA套裝口考慮氯胺酮口肌松劑口升壓藥/強(qiáng)心劑口維持鎮(zhèn)靜團(tuán)隊(duì)準(zhǔn)備有人不止一個(gè)角色口團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人口2插管人員口環(huán)甲膜壓迫口插管助手口藥物口監(jiān)測(cè)患者口巡回OMILS(若需要)口誰(shuí)來(lái)行FONA?口誰(shuí)負(fù)責(zé)注意時(shí)間?口說(shuō)出“氣道方案是”口方案A:藥物&直接喉鏡口方案B/C聲門上氣道面罩經(jīng)聲門上氣道纖維支氣管鏡插管口方案D手術(shù)刀切開(kāi)-探條引導(dǎo)-導(dǎo)管置入圖2氣管插管檢查列表。(譯者依據(jù)指南中圖片改編)重癥成人患者氣管插管預(yù)充氧和檢查列表維持氧合失敗失敗宣布“插管失敗”專家:要是合適可額外嘗試一次專家:要是合適可額外嘗試一次每次最多嘗試3次打開(kāi)FOM套裝暫停、思考、溝通選端宣有“插管失數(shù)供氧失敗”手術(shù)刀環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)疏部過(guò)伸經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)本流程圖表是DAS、iCS.FCM、RCA成人重癥患者氣管插管指南的郵分內(nèi)容應(yīng)當(dāng)和文字內(nèi)容結(jié)合使用圖3成人重癥患者氣管插管流程。(譯者依據(jù)指南中圖片改編)困難氣道學(xué)會(huì)2017,困難氣道學(xué)會(huì)已授權(quán)。本出版物的版權(quán)條款不包括此圖宣布“插管失敗氧合失敗”確保神經(jīng)肌肉阻滯除外未接氧氣和回路堵塞手術(shù)刀環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)2.探條(≤14Fr規(guī)格)握喉手法確認(rèn)環(huán)甲膜摸清環(huán)甲膜橫向切口刺穿環(huán)甲膜刀片旋轉(zhuǎn)90°(刀刃指向足〉成角的探條尖端沿刀片滑入氣管沿引導(dǎo)探條把潤(rùn)滑好的帶氣囊導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)送入氣管氣囊充氣，通氣并以二氧化碳波形確認(rèn)位置觸摸不到環(huán)甲膜在正中做垂直大切口手指鈍性分離組織確認(rèn)喉部并穩(wěn)定住按能摸清環(huán)甲膜的技術(shù)繼續(xù)操作僅限培訓(xùn)過(guò)的專家頸前氣道建立后護(hù)理和隨訪·肺復(fù)張手法(如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定)·氣道警示記錄并向相關(guān)人員做出警示圖4插管失敗氧合失敗的流程(譯者依據(jù)指南中圖片改編)。困難氣道學(xué)會(huì)2017,困難氣道學(xué)會(huì)已授權(quán)。本出版物的版權(quán)條款不包括此圖像。獲取使用授權(quán)請(qǐng)聯(lián)系困難氣道學(xué)會(huì)。困表2MACOCHA評(píng)分。MACOCHA:M馬蘭帕蒂分級(jí)癥狀(阻塞性),C頸椎活動(dòng)受限，0張口度<3cm,C昏迷，H缺氧，A未培訓(xùn)過(guò)的麻醉師。得分：從0(容易)到12(非常困難)。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)已授權(quán)使A阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥狀C頸椎活動(dòng)度降低210張口度有限<3cm1H嚴(yán)重缺氧(SpO?<80%)1A未培訓(xùn)的麻醉師總計(jì)12方案A:準(zhǔn)備、氧合、誘導(dǎo)、面罩通氣、插管降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。床墊要足夠牢固以利環(huán)狀軟骨施壓(環(huán)狀軟骨壓迫)、頭監(jiān)測(cè)預(yù)充氧患者有效。沒(méi)有呼吸衰竭時(shí)，使用面罩緊貼面部預(yù)充氧，給10-15L/min100%純氧3分鐘。不推薦使用Hudson型面罩預(yù)充氧，無(wú)論是否有儲(chǔ)氧合適的面罩可以減少漏氣。預(yù)充氧是否充分最好采用呼氣末氧濃度(>85%)監(jiān)測(cè)。合。CPAP能降低與呼吸100%純氧相關(guān)的吸收性肺不張。氣道壓力超過(guò)氧(HFNO),盡管禁忌癥包括嚴(yán)重面初步研究報(bào)道HFNO和NIV聯(lián)合應(yīng)用降低了氧飽和度下降的情況。目前證據(jù)顯示應(yīng)用HFNO沒(méi)有害處但也不改善預(yù)后,雖然有的研究結(jié)果很有吸切實(shí)可行的解決方法，它用小劑量鎮(zhèn)靜劑(如氯胺酮)來(lái)確保有效的預(yù)充已經(jīng)接受NIV、CPAP或者HFNO的患者在其明顯起不到作用時(shí)應(yīng)當(dāng)推薦通過(guò)合適的面罩和有CPAP功能的回路進(jìn)行預(yù)充氧(如，Waters回路)。推薦氣道管理全程都進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧。如果使用的是標(biāo)準(zhǔn)鼻導(dǎo)管預(yù)充氧，患者清醒時(shí)氧流量給予5L/min,意識(shí)喪失時(shí)增加到15L/min。用HFNO,或者用HFNO代替鼻導(dǎo)管，或者HFNO與正在用的NIV一同使用而不使用CAPA(盡管機(jī)器會(huì)報(bào)警),都是合理的。在下咽部產(chǎn)生較高的氧濃度，而且在肺內(nèi)分流高達(dá)35%時(shí)仍有一定效果。推薦插管嘗試過(guò)程給予15L/min鼻導(dǎo)管吸氧，或者HFNO。的入口(或上氣道)并導(dǎo)致鼻導(dǎo)管吸氧無(wú)效。使用合適的面罩進(jìn)行面罩通推薦在嘗試氣管插管前、在已經(jīng)或可能發(fā)生缺氧的氣管插管中間(如成問(wèn)題(代謝性酸中毒，顱內(nèi)壓升高，肺動(dòng)脈高壓)推薦也要實(shí)施CPAP誘導(dǎo)(RSI)的方法。推薦預(yù)充氧，最佳體位，快速起效的神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)靜脈誘導(dǎo)，謹(jǐn)防肺內(nèi)誤吸，保證氧合、CPAP面罩通氣，一次通過(guò)成功率最高的喉鏡技術(shù)，以及采用二氧化碳波形來(lái)確認(rèn)氣管插管是否成停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吸盡胃內(nèi)容物，以降低肺內(nèi)誤吸風(fēng)險(xiǎn)，也可以讓受過(guò)培訓(xùn)的助手進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫(盡管仍在爭(zhēng)論)。讓團(tuán)隊(duì)所有人都看見(jiàn)可視喉鏡的屏幕會(huì)更容易實(shí)時(shí)把環(huán)狀軟骨壓迫調(diào)整到最佳。只有進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)和練習(xí)才能正確應(yīng)用環(huán)狀軟骨壓迫，所以推薦實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫的標(biāo)準(zhǔn)方法是在患者清醒時(shí)施加1kg(10N)的壓力，在意識(shí)喪失后增加到3kg(30N)。胃管的存在不影響環(huán)狀軟骨壓迫的保護(hù)作用，所以應(yīng)當(dāng)保留。實(shí)施環(huán)狀軟骨壓迫可降低面罩通氣引起的胃擴(kuò)張。如果在置入喉鏡、送入氣管導(dǎo)要成功置入SGA需要停止環(huán)狀軟骨壓迫。誘導(dǎo)藥物的選擇根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)考慮選擇誘導(dǎo)藥物；在多數(shù)情況下越來(lái)越青睞使用氯胺酮。使用快速起效的阿片類藥物進(jìn)行誘導(dǎo)能夠降低催眠藥物的用量，有助于心血管穩(wěn)定和減小顱內(nèi)壓波動(dòng)。推薦使用NMBA,因?yàn)槟芙档椭匕Y患者插管的并發(fā)癥。NMBAs能改善插管條件、幫助面罩通氣、幫助SGA置入，消除包括喉痙攣在內(nèi)的上氣道肌張力，優(yōu)化胸壁順應(yīng)性，降低氣管插管嘗試次數(shù)，并且降低并發(fā)癥。不用NMBAs會(huì)增加插管的困難。琥珀酰膽堿有許多副作用，包括威脅生命的高鉀血癥，以及在困難插管嘗試耗時(shí)較長(zhǎng)時(shí)其作用持續(xù)時(shí)間較短會(huì)妨礙插管。重癥患者選擇羅庫(kù)溴銨更合適，能夠提供與琥珀酰膽堿相同的插管條件。羅庫(kù)溴銨能被舒更葡萄糖拮抗，需提前算好劑量，但不一定能解除氣道梗阻。時(shí)間當(dāng)開(kāi)始誘導(dǎo)時(shí)，要注意時(shí)間(指定一名隊(duì)員負(fù)責(zé))。氣道危機(jī)期間，可能注意不到大量時(shí)間流逝，說(shuō)明插管流程步驟中未考慮到時(shí)間緊迫。喉鏡檢查重癥患者喉鏡檢查時(shí)常遇到困難。喉部暴露困難與多次嘗試氣管插管和失敗有關(guān)；導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、低血壓、插管進(jìn)入食道、以及心跳驟停。氣管插管的目標(biāo)是要做到及時(shí)、無(wú)創(chuàng)、嘗試次數(shù)最少。反復(fù)嘗試送入氣管導(dǎo)管會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷，氣道惡化，并進(jìn)展到插管失敗氧合失敗(CICO)的狀態(tài)?；颊邞?yīng)該：體位已擺放到最佳；已經(jīng)預(yù)充氧；已經(jīng)麻醉；操作人員應(yīng)該：已制定好初步方案和失敗的后備方案；打算要用的所有技術(shù)都訓(xùn)練有素；有團(tuán)隊(duì)支持，經(jīng)過(guò)訓(xùn)練，并做過(guò)術(shù)前小結(jié)。就把頸前氣道(FONA)套裝拿來(lái)(“備FONA套裝”,圖.3)同時(shí)請(qǐng)求氣道專家來(lái)幫忙。嘗試次數(shù)限定為三次。氣管插管嘗試失敗以后，推薦手法改善喉鏡視野或者糾正體位以利插管并充分麻醉患者。手法包括：更換設(shè)備或喉鏡片，喉鏡片后退一點(diǎn)擴(kuò)大視野，換人，吸引，減輕或者放開(kāi)環(huán)狀軟骨壓迫。外部手法調(diào)整喉部或者向后向上向右用力可以改善視野，讓大家都能看到可視喉鏡屏幕會(huì)有幫助。當(dāng)喉的開(kāi)口很難看清(視野2b或3a級(jí))或者使用大角度的可視喉鏡時(shí)，推薦使用探條或管芯。視野3b和4級(jí)時(shí)盲目努力送入氣管導(dǎo)管可能會(huì)造成損傷，應(yīng)當(dāng)避免。能表明不要再進(jìn)一步嘗試(例如，允許嘗試三次并非強(qiáng)制三次都要嘗試)。四次嘗試也許會(huì)考慮由合適的專家來(lái)進(jìn)行。可視喉鏡在危重病的應(yīng)用鏡片(相對(duì)于MacIntosh型)使得簡(jiǎn)單氣管插管的時(shí)間延長(zhǎng)。綜合現(xiàn)有種可視喉鏡。如果預(yù)計(jì)重癥患者(MACOCHA評(píng)分≥3)喉鏡檢查會(huì)有困和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。這些推薦意見(jiàn)適用于ICUs和急診，但在偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院可用于可視喉鏡(如，Macintosh型喉鏡片)。當(dāng)可視喉鏡作為挽救設(shè)備使用時(shí)(無(wú)論開(kāi)始選用的是直接喉鏡檢查還是可視喉鏡)有可能角度大的設(shè)備(使用管芯或探條)效果最佳。血液、分泌物和嘔吐物進(jìn)入氣道會(huì)妨礙重癥這一領(lǐng)域需要進(jìn)一步的高質(zhì)量研究，而且這些推薦意見(jiàn)有助于定義這要求使用二氧化碳波形來(lái)確認(rèn)氣管插管。除非證明有其他情況，否則波形不能辨認(rèn)說(shuō)明插管失敗。心跳驟停時(shí)，有效心肺復(fù)蘇產(chǎn)生的二氧化碳波形有衰減但能夠辨認(rèn)。少數(shù)情況下，二氧化碳波形消失是氣管導(dǎo)管堵塞(如，嚴(yán)重肺水腫、嚴(yán)重支氣管痙攣、或血液)、分泌物或者回路有水所致——但開(kāi)始都要假設(shè)為氣管導(dǎo)管脫出并積極排除。經(jīng)氣管插管行支氣管鏡檢查也能證實(shí)氣管導(dǎo)管位置。聽(tīng)診和觀察胸壁運(yùn)動(dòng)均不可靠，特別是重癥插管后肺復(fù)張手法麻醉和插管導(dǎo)致重癥患者呼吸力學(xué)和氣體交換變差。倘若能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，肺復(fù)張手法對(duì)插管后缺氧患者可能有益。吸氣壓力30-40cmH2O維持25-30秒能增加肺容積提高氧合減少肺不張，無(wú)副作用。方案B/C:插管失敗后使用SGA或面罩作為挽救措施保證氧合應(yīng)當(dāng)知道10-30%的重癥患者氣管插管會(huì)失敗。插管失敗可能導(dǎo)致嚴(yán)是指使用第二代SGA或面罩進(jìn)行嘗試。成功再氧合提供了“暫停、思考”的機(jī)會(huì)。之前指南的定義中，方案B指使用SGA作為氣道挽救措施，方案C階段，嘗試放置SGA并穿插嘗試面罩通氣。這被稱作"Vortex方法",我安全，而Vortex底部則相反。當(dāng)使用Vortex時(shí)，氣管插管、SGA放置Vortex底部)而必須改行頸前氣道(FONA)。實(shí)際上，在重癥患者，嘗氧合改善證明通氣成功。增援來(lái)實(shí)施SGA挽救氧合時(shí)要求團(tuán)隊(duì)做好實(shí)施頸前氣道(FONA)的準(zhǔn)備(圖.3)。使用SGA挽救氧合無(wú)論在哪兒，嘗試給重癥患者插管時(shí)應(yīng)當(dāng)能立即用上第二代SGAs。第二代SGA有一個(gè)專門設(shè)計(jì)是為了誤吸風(fēng)險(xiǎn)的，如更高的口咽封閉壓力環(huán)狀軟骨壓迫阻塞下咽且妨礙正確放置SGA。推薦SGA放置前松開(kāi)第二代SGA能通過(guò)引流管排出返流物，一定程度能保護(hù)氣道，還能幫助下胃管。用于ICU氣道挽救的SGA理想的特點(diǎn)是：首次放置的可靠性(包括由非氣道專家操作),高的口咽封閉壓，能夠通氣(可加用PEEP),胃腸道和呼吸道是分開(kāi)的，某些第二代SGAs大多數(shù)想要的特性都有，雖然各種設(shè)備性能有差異，但本指南僅推薦第二代SGAs。第二代SGAs更有可能完成再氧合、通氣和維持PEEP。PLMA(泰利使用PLMA時(shí)，通過(guò)探條置入能提高放置成功率。SLMA狹窄的氣道腔不宜作為纖維支氣管鏡插管的引導(dǎo)。SGA成功挽救氧合后要“暫停，思考，溝通”存在穩(wěn)定的二氧化碳波形圖或者氧合改善證明通氣成功。即使設(shè)備放置正確，病情危重也可能會(huì)影響再氧合，成功恢復(fù)氧合后提供一個(gè)暫停、思考、溝通的機(jī)會(huì)。如果尚未提請(qǐng)?jiān)鲈?，?qǐng)尋求幫助。最佳的操作過(guò)程取決于臨床情況和團(tuán)隊(duì)所擁有的技能。首要仍是氧合，同時(shí)把喪失氣道、誤吸和氣道創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最低?？蛇x擇：·喚醒患者；·等待專家到達(dá)；·進(jìn)而行頸前氣道。喚醒患者決定喚醒患者是否合適。這類患者很難完全清醒。插管嘗試失敗能引起氣道創(chuàng)傷和呼吸功能惡化，并且導(dǎo)使得醒患者的企圖不可行。神經(jīng)功能障礙、殘余藥效、(醫(yī)原性)氣道創(chuàng)傷、水腫或者原有的上氣道病理狀況都可能在急忙嘗試插管時(shí)導(dǎo)致氣道梗阻。如果試圖喚醒患者，神經(jīng)肌肉阻滯劑的作用必須完全逆轉(zhuǎn)，并且確認(rèn)有足夠的神經(jīng)肌肉功能。效時(shí)間較長(zhǎng)也影響了其應(yīng)用。單純逆轉(zhuǎn)阿片類、苯二氮卓類、或NMBAs藥物的作用并未改變氣道梗阻的機(jī)制或生理性原因，不能可靠預(yù)防CICO,等待專家到達(dá)通過(guò)SGA如果能安全地維持氧合，技術(shù)嫻熟的人員能及時(shí)趕到，那么就可以等他們(迅速)到來(lái)后決定選擇上述哪項(xiàng)(或者專家用喉鏡再嘗試一次)最合適。在這期間，應(yīng)該縝密監(jiān)測(cè)患者及其氣道情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡化的依據(jù)。等候?qū)＜也粦?yīng)延誤采取建立或維持氧合的必要措施。雖然通過(guò)SGA盲插氣管導(dǎo)管不可靠也不推薦，但正確放置的SGA能幫助纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。ICS、DAS、英國(guó)國(guó)家氣管切開(kāi)安全項(xiàng)目、NAP4和英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所推薦在ICU要隨時(shí)能夠使用纖維支氣管鏡。經(jīng)SGA行纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管時(shí)，先把小號(hào)氣管導(dǎo)管套在纖支鏡上，經(jīng)過(guò)SGA一起插入。該技術(shù)適用于一部分但不是所有SGAs,而且明顯限制了可以插入的氣管導(dǎo)管型號(hào)(內(nèi)徑一般為6.0mm)。也可以經(jīng)SGA究很少。險(xiǎn)，通過(guò)SGA保證氧合要比AIC安全。氣道管理安全的核心原則是限制氣道干預(yù)的次數(shù)；推薦通過(guò)SGA纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管只操作1次。培訓(xùn)是根本。手術(shù)室患者更有可能需要確切可靠的氣道。成功的置入SGA并開(kāi)始通氣理失敗可由SGA保證氧合成功過(guò)渡到FONA。當(dāng)插管失敗后使用面罩通氣保證氧合可以代替罩通氣，之后應(yīng)當(dāng)考慮的選擇就與SGA成功置入后一樣(喚醒患者，等為確?？焖俑男蠪ONA,推薦首次嘗試SGA通氣失敗后打開(kāi)FONA套裝，或是在嘗試面罩通氣失敗后。隨著SGA和面罩通氣逐步失敗，應(yīng)當(dāng)能在60秒內(nèi)改行FONA。認(rèn)識(shí)到通氣失敗或行將失敗或者氧合行將惡化時(shí)，團(tuán)隊(duì)要宣布失敗("插管失敗氧合失敗了")并緊急改行FONA(開(kāi)方案D:緊急打開(kāi)頸前氣道(FONA)當(dāng)經(jīng)SGA和面罩通氣都失敗時(shí)，插管失敗后要進(jìn)行緊急FONA。除吸停止的重癥患者通氣失敗應(yīng)迅速改行FONA。何時(shí)轉(zhuǎn)變操作沒(méi)有特定的備和進(jìn)行FONA期間，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)通過(guò)鼻導(dǎo)管吸氧、SGA或面罩嘗試維持其他的NMBA。設(shè)備·環(huán)狀軟骨壓迫過(guò)度·嚴(yán)重的心血管崩潰/心臟驟停床旁(或確認(rèn)已在床旁);(ii)"開(kāi)啟FONA套裝",在面罩或SGA嘗試保實(shí)施FONA術(shù)刀行環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù))。該技術(shù)迅速又可靠，步驟少，成功率高，使用熟悉的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備，適用于幾乎所有患者，可通過(guò)二氧化碳波形確認(rèn)是否成功，是一定程度上能保護(hù)防止誤吸的確切氣道，可輔助呼吸，且能應(yīng)用PEEP。推薦使用"手術(shù)刀切開(kāi)-探條引導(dǎo)-導(dǎo)管置入“方式的環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)膜切開(kāi)模塊鏈接()。關(guān)鍵步驟包括最大程度伸展頸部、環(huán)甲膜可觸及的采用寬手術(shù)刀片(10或20號(hào))做橫切口，不能觸及的開(kāi)始就在皮膚正中做縱向大切口，置入適合5.0-6.0mm直徑氣管插管的經(jīng)小口徑插管高壓氣源通氣(俗稱經(jīng)氣管噴射通氣(TTJV)越來(lái)越被方式。TTJV尤其不適于重癥患者的CICO處置，因?yàn)轫槕?yīng)性差的肺需要許多Seldinger方式的環(huán)甲膜切開(kāi)技術(shù)和設(shè)備應(yīng)用的介紹，但采用這些技局勢(shì)是絕望的。通常就是心臟驟停。如果經(jīng)環(huán)甲膜手術(shù)刀切開(kāi)失敗，可以嘗試在氣管下端嘗試行FONA。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可以嘗試經(jīng)皮或外科手術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)或者非手術(shù)刀式FONA技術(shù)。此時(shí)趕到的專家在上述技術(shù)中FONA術(shù)后管理應(yīng)當(dāng)用二氧化碳波形確認(rèn)導(dǎo)管位置。臨床檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入支氣管，但不敏感。需要纖維支氣管鏡或胸部X線檢查。一旦穩(wěn)定，現(xiàn)有人工氣道需轉(zhuǎn)為氣管插管或氣管切開(kāi)。咽或食道損傷可能已經(jīng)造成，有縱膈感染的可能，可能需要進(jìn)一步檢查。ICU氣管插管即使是成功的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)也很高(高達(dá)25%)。ICU氣管插管心跳驟停據(jù)報(bào)道大約為2%,反復(fù)嘗試插管時(shí)增加。在一項(xiàng)研究中，手術(shù)室外緊急氣管插管當(dāng)需要4次以上嘗試時(shí)，心跳驟停發(fā)生率為1/8。原因包括缺氧、潛在的危重病、麻醉劑導(dǎo)致的血管舒張、低血容量和正壓通氣降低靜脈回流。解決潛在病因、搶先處理血壓、謹(jǐn)慎選擇使用藥物能夠降低風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施“氣管插管"bundle"能夠減少50%的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。推薦指派一名隊(duì)員負(fù)責(zé)監(jiān)管血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。潛在不穩(wěn)定的患者氣管插管時(shí)機(jī)選擇并不簡(jiǎn)單?？煽康撵o脈或骨髓腔通路對(duì)快速補(bǔ)充容量(氣管插管之前和當(dāng)時(shí))和可靠的藥物治療至關(guān)重要。延遲氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)與液體復(fù)蘇后在更穩(wěn)定狀態(tài)下氣管插管的益處做出平衡需要一定經(jīng)驗(yàn)。以CPAP進(jìn)行有效預(yù)充氧可降低缺氧對(duì)心肌的抑制以及對(duì)左室后負(fù)荷晶體液可以糾正低血壓。在誘導(dǎo)和插管過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)備好升壓藥和強(qiáng)心劑以便可以立即推注或泵入。在休克狀態(tài)，誘導(dǎo)前也應(yīng)當(dāng)考慮使用升壓藥物。氯胺酮(1-2mg/kg)導(dǎo)致心血管不穩(wěn)定要少于丙泊酚或硫噴妥鈉。依托咪酯導(dǎo)致的腎上腺抑制仍然受到關(guān)注，在重癥患者不常規(guī)使用。大潮氣量正壓通氣、高呼吸頻率和高PEEP會(huì)加重低血壓，必須予以避免。同樣，支氣管痙攣會(huì)導(dǎo)致呼吸疊加。圍氣管插管期血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定在氣管插管后氣道操作期間心動(dòng)過(guò)緩與缺氧或迷走神經(jīng)的反射有關(guān)，而且常發(fā)生在血流動(dòng)力學(xué)崩潰后。有可能需要使用腎上腺素或阿托品，但最關(guān)鍵的是氧合。如果缺氧導(dǎo)致心跳驟停伴氣道管理失敗，則心臟按壓與氣道管理同時(shí)進(jìn)行。嚴(yán)重缺氧和心跳驟停同時(shí)存在有可能迅速致命。胸外按壓時(shí)氣道操作愈發(fā)困難，因此可能需要很短的時(shí)間中斷心臟按壓。心跳驟停時(shí)二氧化碳波形平坦而又做到了有效心肺復(fù)蘇表明氣管插管脫管或者梗阻。導(dǎo)管選擇氣管導(dǎo)管選擇的詳細(xì)討論不在本指南范圍內(nèi)?；\統(tǒng)地說(shuō)，氣管導(dǎo)管內(nèi)徑應(yīng)該是夠吸痰管和成人纖維支氣管鏡通過(guò)，氣道阻力要低，同時(shí)還要能降低堵塞風(fēng)險(xiǎn)。具備聲門下吸引或者有特殊氣囊的導(dǎo)管也許會(huì)降低微生物的誤吸和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。然而，在困難氣道管理期間，更小(如6.0mm內(nèi)徑)的或非專門的氣管導(dǎo)管也許能使插管更容易。氣道危機(jī)解除后，可更換為大號(hào)或者特殊型號(hào)的氣管導(dǎo)管。在ICU,氣道護(hù)理最危險(xiǎn)的階段是初始?xì)獾拦芾硗瓿芍?。在英?guó)，80%氣道相關(guān)的重大不良事件發(fā)生在初始?xì)夤懿骞芡瓿梢院?，并?0%很嚴(yán)重。不良事件的共同點(diǎn)是完全或部分與脫管有關(guān)，很少與分泌物堵塞或故障有關(guān)。培訓(xùn)、協(xié)作、監(jiān)視、溝通，以及配備合適的、熟悉的設(shè)備是預(yù)防和處置此類并發(fā)癥的基礎(chǔ)。ICU所有管理患者的工作人員都應(yīng)接受培訓(xùn)，能識(shí)別和處置氣道脫管或堵塞。推薦ICU會(huì)診醫(yī)師要確保團(tuán)隊(duì)知道患者是困難氣道。查房安全小結(jié)應(yīng)該交接氣道有風(fēng)險(xiǎn)的患者，詳細(xì)內(nèi)容包括初始?xì)獾拦芾泶嬖诘膯?wèn)題以及喉鏡顯露分級(jí)。推薦交接班要有針對(duì)具體患者預(yù)防和處置氣道危險(xiǎn)的對(duì)策，包括脫管、堵管、(再)插管、拔管應(yīng)對(duì)策略。溝通應(yīng)包括醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、床旁護(hù)士以及物理治療師，最好是多學(xué)科聯(lián)合查房。策略涉及的設(shè)備應(yīng)完好備用，醫(yī)生技術(shù)合格，并且床旁能看技術(shù)合格的醫(yī)生短缺時(shí)對(duì)氣道管理可能有困難的患者需要搶先一步升級(jí)處置(如，在日間氣管插管，趕在經(jīng)驗(yàn)豐富的人員離開(kāi)之前)。床旁護(hù)理出于安全考慮應(yīng)在床頭醒目標(biāo)示出氣管切開(kāi)或喉切除術(shù)的造口；示例下載請(qǐng)?jiān)L問(wèn).uk。同樣，明確標(biāo)示困難氣道能減氣管導(dǎo)管的深度應(yīng)當(dāng)記在床頭表單上，每個(gè)班次或者出現(xiàn)呼吸不好時(shí)要核對(duì)。導(dǎo)管要妥善固定，但最佳方法尚不明確；人員經(jīng)驗(yàn)豐富又警覺(jué)至關(guān)重要。氣囊壓應(yīng)維持在20-30cmH2O。吸氣壓高時(shí)氣囊壓可能也要升高。氣囊明顯漏氣應(yīng)假設(shè)導(dǎo)管部分脫出，直到確定為其他原因。合理監(jiān)測(cè)估計(jì)能發(fā)現(xiàn)95%的重大不良事件，有67%是在潛在器官損都應(yīng)進(jìn)行氣道全面評(píng)估。ICU與氣道有關(guān)的死亡中未使用二氧化碳監(jiān)測(cè)儀的機(jī)械通氣患者占了70%。NAP4把ICU增加二氧化碳監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用描述為"唯一最有可能改進(jìn)從而預(yù)防手術(shù)室以外患者出現(xiàn)氣道并發(fā)癥而死亡的措施"。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)推薦對(duì)所有重癥患者氣管插管操作以及所有需要機(jī)械通氣的患者進(jìn)行二氧化碳波形監(jiān)測(cè)。在英國(guó)，自NAP4審查后臨床實(shí)踐產(chǎn)生的變化意味著二氧化碳波形正是現(xiàn)在期望的標(biāo)準(zhǔn)。然而護(hù)士及有關(guān)醫(yī)療人員中對(duì)二氧化碳波形的基本了解還不夠，需要通過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)來(lái)改進(jìn)，并且最基本的是要定期培訓(xùn)二氧化碳波形解讀和危機(jī)處置。濕化和定期氣管吸痰能減少堵管(可以避免的)。纖維支氣管鏡檢查有助于處置明顯的氣管插管部分堵塞。諸如變換患者體位(翻身)、物理治療，轉(zhuǎn)運(yùn)以及在氣道附近置入其他裝置(胃管或食管多普勒超聲/超聲心動(dòng)圖探頭)等干預(yù)措施可能導(dǎo)致脫停止鎮(zhèn)靜(為了評(píng)估中樞和心肺狀態(tài))會(huì)危及高?；颊?，需要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。"Mittens"和其他方式的身體約束可使患者拔管的風(fēng)險(xiǎn)降至最低。脹。高危患者靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素至少12h有可能減輕氣道水腫、拔管后管插管完成后胸片可以確認(rèn)氣管導(dǎo)管的深度是否合適(但不能確認(rèn)脫管)如果有氣道損傷或手術(shù)，要觀察有無(wú)出血、腫脹和皮下氣腫。困難氣道管理可以導(dǎo)致咽部或食道損傷，也許會(huì)導(dǎo)致深部感染和致命的膿毒癥。吸回路上，尤其是在患者移動(dòng)或者操作之后。表3氣管插管患者：氣道紅旗。1.機(jī)械通氣時(shí)二氧化碳波形消失或變化2.機(jī)械通氣時(shí)胸壁運(yùn)動(dòng)消失或變化3.氣道壓升高4.潮氣量降低5.吸痰管無(wú)法通過(guò)6.明顯漏氣7.導(dǎo)管氣囊壓力充夠但能發(fā)聲8.測(cè)壓小囊明顯變癟或需定期充氣9.插管深度記錄的和實(shí)際不符10.皮下氣腫的AECs能夠給氧，但如果管芯尖端放置或移位超過(guò)隆凸，即使通過(guò)AEC低流量給氧，也會(huì)造成氣壓傷。在氣管導(dǎo)管更換期間，不推薦通過(guò)AEC給氧，如果拔管后留置有AEC,可以通過(guò)其他方式安全給氧。隨訪給患者、家屬和他們的醫(yī)生。要正確編碼(例如，SNOMEDCT718447001:英國(guó)醫(yī)學(xué)臨床術(shù)語(yǔ)系統(tǒng)命名法)使信息保存在電子病例中的機(jī)會(huì)增加。氣管插管或氣管切開(kāi)耗時(shí)較長(zhǎng)可能會(huì)管切開(kāi)，而所有入住ICU的患者中通常有7-19%將接受氣管切開(kāi)術(shù)。在英國(guó)國(guó)家氣管切開(kāi)安全項(xiàng)目(.uk)編撰了大多數(shù)患者上氣道可能是通暢的。對(duì)依賴于氣管切開(kāi)的患者，脫管和堵管可能會(huì)迅速致命，二氧化碳波形在監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)和處置這類事件所起的主要經(jīng)皮氣管切開(kāi)造口開(kāi)始竇道的形成不足以安全更換導(dǎo)管，直到7-10天后，意味著早期堵管/脫管的處置要確保患者自身上氣道的通暢。已經(jīng)證確保設(shè)備和基本設(shè)施能預(yù)防、發(fā)現(xiàn)緊急事件并做出反應(yīng)，能夠改進(jìn)氣管切開(kāi)護(hù)理的質(zhì)量和安全。推薦ICU所有管理患者的人員都接受預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和處置氣管切開(kāi)緊急拔管DAS拔管指南就拔管的內(nèi)容已做了全面闡述，適于ICU應(yīng)用，最近還有一篇針對(duì)ICU管理的敘述性綜述。拔管要么是氣道管理并發(fā)癥的非計(jì)非計(jì)劃拔管這不少見(jiàn)，足以讓所有ICU都應(yīng)預(yù)料到有可能發(fā)生非計(jì)劃拔管，并預(yù)先制定計(jì)劃。早期識(shí)別是防止危害的關(guān)鍵，并且連續(xù)二氧化碳波形監(jiān)測(cè)對(duì)部分和完全脫管都應(yīng)當(dāng)能早期探測(cè)到。對(duì)非困難氣道的患者，采用現(xiàn)有流在ICU拔管的患者中15%需要在48小時(shí)內(nèi)再插管。因此，應(yīng)視拔管為一項(xiàng)“試驗(yàn)”,并做好可能(困難)再插管的積極準(zhǔn)備。已知為困難氣道注意可能再插管，直至穩(wěn)定。CPAP、NIV或HFNO可以降低再插管率，尤其是高?；颊?。拔管后12-37%的患者出現(xiàn)喘憋。有提倡用激素防止高拔管場(chǎng)所南范圍。特別是依賴CPAP/PEEP的患者。插管，如果需要，另一個(gè)人準(zhǔn)備好行FONA。肥胖的病例中肥胖患者占到約50%,導(dǎo)致死亡或腦損傷事件的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非肥胖患者。NAP4中，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30kg/m2的患者氣道管理并發(fā)癥是較瘦患者的兩倍，BMI>40kg/m2則為四倍。有報(bào)道稱困難相比非肥胖患者增高22倍。并發(fā)癥包括困難插管(16%),嚴(yán)重缺氧(39%),心血管崩潰(22%),心跳驟停(11%)和死亡(4%)。頭高位全程預(yù)充