胸痛中心的常態(tài)化質(zhì)控與持續(xù)質(zhì)量改進三

申請省級及國家級胸痛中心認證和質(zhì)控工作提供可靠的數(shù)據(jù)平臺。二

為各單位開展內(nèi)部質(zhì)控和建立持續(xù)改進方法一

建立地市級胸痛中心常態(tài)化質(zhì)控工作機制建立常態(tài)化質(zhì)控

目的與意義常態(tài)化質(zhì)控目的與意義2020年3月24日全國質(zhì)控工作推進會參檢單位1、

必檢單位：

已經(jīng)通過國家級、

省級胸痛中心認證

單位以及正在申請廣東省胸痛中心驗收單位；2、

抽檢單位：

已經(jīng)在中國胸痛中心云平臺上進行胸

痛相關(guān)數(shù)據(jù)連續(xù)錄入至少3個月以上的建設(shè)單位；3、

自愿申請單位：

胸痛中心建設(shè)單位可根據(jù)自身情

況

，

以自愿為原則申請質(zhì)檢；綠色通道：

5項指標與認證標準一致終點事件及其他：

4項指標

死亡率

，心衰率

，

衛(wèi)生經(jīng)濟

學(xué)、

兩會趨勢指標無縫對接：

3項指標考察區(qū)域協(xié)同救治能力完整及時真實數(shù)據(jù)質(zhì)量：三個關(guān)鍵因素救治過程中同步填寫及時審核和歸檔足夠比例的病歷基礎(chǔ)項完整的病歷沒有臆想的數(shù)據(jù)經(jīng)過嚴格校驗審核權(quán)重指標急性胸痛病例上報完整性：①本季度數(shù)據(jù)庫餅圖構(gòu)成明顯不符合急性胸痛的分布規(guī)律；（20分）專家判斷

，0

，

5

，

10

，

15或20分②本季度急性胸痛總病例數(shù)與醫(yī)院規(guī)模明顯不相稱；（

10分）專家判斷

，0

，

3

，6

，8或10分③本季度病例數(shù)的月分布趨勢存在明顯的不正常波動或缺失；20分）專家判斷

，0

，

5

，

10

，

15或20分④隨機抽檢本季度急性非創(chuàng)傷性胸痛病例在數(shù)據(jù)庫的錄入率是否≥75%（從急診科原始分診記錄本中挑選10份病例

，盡量選擇非ACS的患者

，每例5分

(50分)第一部分原始分診記錄

，要提供合適的端口第二部分STEMI病例的時間節(jié)點填報完整性及溯源性：關(guān)鍵時間節(jié)點的缺失（未填報或者填報錯誤）

率應(yīng)≤10%

，

其中院內(nèi)時間

節(jié)點記錄的有效率應(yīng)達到100%

，不允許有缺失或錯誤。

達不到以上要求

者的病例判斷為不合格病例在導(dǎo)管室原始登記本隨機抽取本季度10份行急診PCI的STEMI患者

，

每

例10分

，

完整性和溯源性各5分關(guān)鍵時間節(jié)點（包括但不限于）①發(fā)病時間；②呼叫120時間（如有）

；③到達本院大門時間；④首次醫(yī)療接觸時間；⑤首份心電圖完成時間；⑥心電圖遠程傳輸時間；（如有）⑦確診時間；⑧開始（溶栓、

PPCI或轉(zhuǎn)運PCI）

知情同意時間、

簽

署（溶栓、

PPCI或轉(zhuǎn)運PCI）

知情同意書時間⑨溶栓開始時間或球囊擴張時間（導(dǎo)絲通過時間）

；⑩轉(zhuǎn)運PPCI患者離開醫(yī)院大門時間（如有）

。心電圖是否上傳？

明顯的邏輯錯誤？如何溯源原始時間證據(jù)（精確到分鐘）=紙質(zhì)版表格=網(wǎng)上數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)填報及最后一次修訂不得超出患者出院后30天

，建檔不得超出

患者院內(nèi)接診后7天；（在云平臺數(shù)據(jù)庫隨機抽取本季度10份住院病例

，不局限于STEMI，

每例10分

，達標者記10分

，延遲一天扣1分

，超出10天以上者不得

分）數(shù)據(jù)庫填報時效性：修訂、

審核、

歸檔30天

建檔

7天第三部分發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI患者

，若無禁忌癥或者患者/家屬拒絕接受治療

（以簽署拒絕治療的知情文件為依據(jù)）

，接受溶栓或者直接PCI治療的

比例不低于90%或者在過去3個月內(nèi)呈現(xiàn)增高趨勢（從醫(yī)院HIS系統(tǒng)抽取出院診斷為STEMI的病例10例為分母

，

其中接受PPCI治療及溶栓治療的總例數(shù)為分子

，

計算早期再灌注率。

再灌注率即

為此項分數(shù)）全部STEMI患者早期再灌注率：專家判斷

，

同時對醫(yī)療質(zhì)量進行基本的考察第四部分基層版多一項再灌注策略的正確決策三會是促進持續(xù)質(zhì)量改進的最有效手段內(nèi)部質(zhì)控涉及管理

，多個部門協(xié)調(diào)質(zhì)控必備技能一讀懂時間軸質(zhì)控必備技能保持對數(shù)據(jù)的敏感性質(zhì)控必備技能三設(shè)定獎懲機制熟悉時間節(jié)點定義非常漂亮的時間軸

，絕大多數(shù)時間都比較準確

，且溯源性好。但通知導(dǎo)管室時間0點15分

，導(dǎo)管室室激活時間0點16分

，

當(dāng)時并未連臺

，導(dǎo)管

室激活時間應(yīng)更準確

，以最后一名介入人員到達時間為準。質(zhì)控必備技能四質(zhì)控必經(jīng)程序一數(shù)據(jù)管理員日常監(jiān)管（每日）1、分診登記本——了解是否有胸痛漏報2、心內(nèi)科住院登記本——了解是否有ACS漏報3、

時間記錄表格是否有低級錯誤4、微信日報三不原則：不偷懶、

不代填、

不徇私質(zhì)控必經(jīng)程序二二級審核員定期審定（每周或半月）1、

了解數(shù)據(jù)趨勢

建議心內(nèi)科高年資醫(yī)師2、分析邏輯錯誤3、

向總監(jiān)匯報

，及時糾正流程中可能存在的嚴重偏差4、擔(dān)負培訓(xùn)的職責(zé)5、積累素材

，做兩會課件質(zhì)控必經(jīng)程序三吾日三省吾身：1、

時間記錄否？

（崗位責(zé)任制）2、記錄準確否？

（資料留存溯源）3、病程記錄嚴謹否？（決策依據(jù)過程）4、

醫(yī)療程序合乎規(guī)范否？

（指南、

標準、

流程）如果再給我一次機會

，我會做得更好嗎？質(zhì)控必經(jīng)程序四總監(jiān)出馬

，

適時敲打：胸痛中心為協(xié)調(diào)院內(nèi)外各相關(guān)部門的立場和觀念、共同促進胸痛中心建設(shè)和發(fā)展而設(shè)立的專門會議：?

主持人、參加人員?

頻度、時間?

主要分析內(nèi)容聯(lián)合例會會制度質(zhì)量分析會組織工作-

主持：

行政和/或醫(yī)療總監(jiān)-

數(shù)據(jù)管理報告本階段各類主要質(zhì)控指的運行情況并與

上一階段以及上一年度的同期對比

，本階段運行中取

得進步的成績、

發(fā)現(xiàn)新的問題

，

下一步需改進的主要

措施等-

總監(jiān)總結(jié)

，

并提出整改意見-

簽到表、

會議記錄、

現(xiàn)場照片或視頻

，

會后5個工作日

內(nèi)上傳中國胸痛中心認證云平臺質(zhì)量分析會的重要內(nèi)容

——制定目標值針對每一個工作環(huán)節(jié)確定關(guān)鍵監(jiān)控指標不僅僅是認證標準要求

，更要體系工作

細節(jié)）

FMC環(huán)節(jié)

FMC到首份心電圖

<10分鐘

首份心電圖到確診<10分鐘

救護車：傳輸/繞行急診&CCU比例

急診室：

STEMI患者停留時間、繞行CCU比例

導(dǎo)管室：激活時間、穿刺時間、球囊擴張時間

整體：

FMC(D)2N/DIDO(及階段性奮斗目標值詳細記錄發(fā)言

，

言之有物

，

避免流于形式典型病例討論會的組織–

會前準備：數(shù)據(jù)分析、病例篩選及通知–

病例討論會基本流程?

展示每個病例的時間軸（4-5個病例）?

當(dāng)事人按序解釋和說明（提前回憶

，提供證據(jù)）?

共同分析、

討論延誤的原因及解決辦法?

總監(jiān)點評

，落實獎懲或流程修訂意見?

完成全部病例后總結(jié)典型病例討論會的組織典型病例討論會所發(fā)現(xiàn)問題的解決途徑涉及到診療流程的問題：流程修訂、培訓(xùn)涉及到管理制度的問題：提交委員會討論修訂

涉及到單位之間的問題：提交聯(lián)合