鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度總則1.目的為加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權益，根據(jù)國家及地方有關醫(yī)保政策法規(guī)，結合本院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及在本院就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。3.基本原則嚴格執(zhí)行國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務。加強醫(yī)保管理，提高醫(yī)保服務質(zhì)量，保障參保人員的知情權、選擇權和監(jiān)督權。醫(yī)保管理組織與職責1.醫(yī)保管理領導小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各科室負責人為成員的醫(yī)保管理領導小組。職責：全面負責本院醫(yī)保管理工作，制定醫(yī)保管理工作計劃和目標，組織實施醫(yī)保政策法規(guī)的學習培訓，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。2.醫(yī)保管理辦公室醫(yī)保管理辦公室設在醫(yī)務科，負責醫(yī)保管理的日常工作。職責：具體負責醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳貫徹，醫(yī)保服務協(xié)議的簽訂與執(zhí)行，醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護與管理，醫(yī)保費用的審核與結算，醫(yī)保投訴舉報的處理等工作。3.各科室醫(yī)保管理職責臨床科室：負責本科室醫(yī)保政策法規(guī)的學習宣傳，嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和服務協(xié)議，合理診治參?；颊?，控制醫(yī)療費用，及時上報醫(yī)保信息。藥房：負責藥品的采購、儲存、發(fā)放和管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，確保藥品質(zhì)量和供應，做好醫(yī)保藥品費用的審核與結算。收費處：負責醫(yī)保費用的收取和結算，嚴格執(zhí)行醫(yī)保收費標準，準確錄入醫(yī)保信息，及時上傳醫(yī)保費用數(shù)據(jù)。檢驗科、影像科等輔助檢查科室：負責本科室醫(yī)保政策法規(guī)的學習宣傳，嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療規(guī)范和服務協(xié)議，合理開展檢查項目，確保檢查結果準確可靠，做好醫(yī)保檢查費用的審核與結算。醫(yī)保政策法規(guī)宣傳與培訓1.宣傳內(nèi)容國家及地方有關醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務協(xié)議內(nèi)容。醫(yī)保報銷范圍、報銷比例、報銷流程等。醫(yī)保就醫(yī)注意事項，如就診憑證、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定等。2.宣傳方式在醫(yī)院宣傳欄、候診區(qū)、病房等顯著位置張貼醫(yī)保宣傳資料。利用醫(yī)院電子顯示屏滾動播放醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保就醫(yī)指南。定期組織醫(yī)保政策法規(guī)宣傳活動，如舉辦講座、發(fā)放宣傳手冊等。3.培訓計劃制定年度醫(yī)保培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓對象、培訓時間和培訓方式。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務協(xié)議、醫(yī)保信息系統(tǒng)操作、醫(yī)保費用審核等。培訓對象包括全體工作人員，重點是臨床醫(yī)生、護士、藥房人員、收費人員等。4.培訓方式定期組織集中培訓，邀請醫(yī)保部門專家或業(yè)務骨干進行授課。開展科室內(nèi)部培訓，由科室負責人或醫(yī)保專員進行講解。利用網(wǎng)絡平臺，如微信公眾號、在線學習平臺等，開展線上培訓。醫(yī)保服務協(xié)議管理1.協(xié)議簽訂醫(yī)院法定代表人或其授權代表與醫(yī)保部門簽訂醫(yī)保服務協(xié)議。醫(yī)保服務協(xié)議應明確雙方的權利和義務，包括醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用結算、醫(yī)?；鸨O(jiān)管等內(nèi)容。2.協(xié)議執(zhí)行各科室應嚴格按照醫(yī)保服務協(xié)議的要求，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?。醫(yī)保管理辦公室負責對醫(yī)保服務協(xié)議的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。3.協(xié)議變更與續(xù)簽如遇醫(yī)保政策法規(guī)調(diào)整或醫(yī)院實際情況發(fā)生變化，需要對醫(yī)保服務協(xié)議進行變更的，應及時與醫(yī)保部門協(xié)商，簽訂補充協(xié)議。醫(yī)保服務協(xié)議期滿前，醫(yī)院應按照醫(yī)保部門的要求，及時辦理續(xù)簽手續(xù)。醫(yī)保就醫(yī)管理1.就診憑證參保人員就醫(yī)時應持本人有效身份證件和醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）。醫(yī)院工作人員應認真核對參保人員的就診憑證，確保人證相符。2.掛號與就診參保人員應在醫(yī)院掛號窗口或自助掛號機辦理掛號手續(xù)，選擇醫(yī)保定點科室和醫(yī)生就診。醫(yī)生應認真詢問參保人員病史，進行必要的檢查和診斷，嚴格按照醫(yī)保診療規(guī)范和服務協(xié)議提供治療服務。3.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，應按照醫(yī)保部門的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。醫(yī)院應嚴格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指征，確保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的必要性和合理性。4.住院管理參保人員辦理住院手續(xù)時，應提供本人有效身份證件和醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證），醫(yī)院工作人員應認真核對。住院科室應按照醫(yī)保住院服務協(xié)議的要求，為參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，嚴格控制住院費用，及時辦理出院結算手續(xù)。醫(yī)保費用審核與結算1.費用審核醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室負責對醫(yī)保費用進行審核，審核內(nèi)容包括病歷書寫、醫(yī)囑開具、檢查檢驗報告、收費明細等。審核人員應嚴格按照醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保服務協(xié)議的要求，對醫(yī)保費用的合理性、合規(guī)性進行審核，確保醫(yī)?；鸢踩?。2.費用結算醫(yī)院收費處應按照醫(yī)保部門的規(guī)定，及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構進行醫(yī)保費用結算。結算時應提供準確的醫(yī)保費用明細清單、結算報表等資料，確保醫(yī)保費用結算的準確性和及時性。3.醫(yī)保拒付處理如遇醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)保費用提出拒付的，醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室應及時與醫(yī)保經(jīng)辦機構溝通，了解拒付原因，并組織相關科室進行自查自糾。對于確實存在問題的醫(yī)保費用，醫(yī)院應按照醫(yī)保部門的要求進行整改，并及時將整改情況反饋給醫(yī)保經(jīng)辦機構。醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.系統(tǒng)維護醫(yī)院應安排專人負責醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護與管理，確保系統(tǒng)的正常運行。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。2.信息安全加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全管理，設置不同的用戶權限，防止醫(yī)保信息泄露。對醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進行安全培訓，提高安全意識，防止因操作不當導致信息安全事故。3.數(shù)據(jù)上傳醫(yī)院應按照醫(yī)保部門的要求，及時準確地將醫(yī)保費用數(shù)據(jù)、醫(yī)保就醫(yī)信息等上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。確保上傳數(shù)據(jù)的完整性、準確性和及時性，為醫(yī)保部門的監(jiān)管和決策提供依據(jù)。醫(yī)保監(jiān)督檢查與考核1.內(nèi)部監(jiān)督檢查醫(yī)保管理辦公室定期對各科室醫(yī)保管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用控制等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，督促相關科室限期整改。2.考核制度建立醫(yī)保管理工作考核制度，將醫(yī)保管理工作納入科室和個人績效考核體系。考核內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、醫(yī)保費用控制、醫(yī)保投訴舉報處理等。根據(jù)考核結果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題的科室和個人進行批評教育和相應的處罰。3.醫(yī)保投訴舉報處理設立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保人員的投訴舉報。對醫(yī)保投訴舉報事項，醫(yī)保管理辦公室應及時進行調(diào)查處理，并將處理結果反饋給投訴舉報人。對經(jīng)查實存在違規(guī)行為的科室和個人，按照醫(yī)保服務協(xié)議和醫(yī)院相關規(guī)定進行嚴肅處理。醫(yī)保違規(guī)行為處理1.違規(guī)行為界定明確醫(yī)保違規(guī)行為的界定標準，包括掛床住院、分解住院、虛開票據(jù)、串換藥品和診療項目等。2.處理措施對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理措施：責令限期整改。暫停醫(yī)保服務協(xié)議。解除醫(yī)保服務協(xié)議。追回違規(guī)醫(yī)保費用，并按照規(guī)定處以罰款。對相關責任人