住院期間病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院住院期間病歷的管理，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室以及參與住院病歷管理的全體工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.質(zhì)量第一原則：以保障醫(yī)療質(zhì)量為核心，強(qiáng)化病歷書寫、審核、保管等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理。3.客觀真實(shí)原則：病歷記錄應(yīng)如實(shí)反映患者病情及診療過程，不得偽造、篡改。4.及時(shí)準(zhǔn)確原則：病歷書寫、傳遞、歸檔等工作應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，確保信息準(zhǔn)確無誤。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫人員資質(zhì)：病歷應(yīng)由具備合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書寫。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.書寫內(nèi)容要求：病歷應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.書寫格式要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和項(xiàng)目進(jìn)行書寫，各部分內(nèi)容應(yīng)完整、連續(xù)。（二）門（急）診病歷書寫規(guī)范1.首頁內(nèi)容：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過敏史等基本信息，以及就診時(shí)間、科室、診斷等。2.病歷記錄：應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者癥狀、體征、診斷、治療經(jīng)過等，簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。3.檢查檢驗(yàn)報(bào)告：應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷相應(yīng)位置，妥善保存。（三）住院病歷書寫規(guī)范1.住院病歷首頁：應(yīng)完整、準(zhǔn)確填寫患者基本信息、住院信息、診斷信息等，確保各項(xiàng)內(nèi)容與病歷其他部分一致。2.病程記錄首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者住院期間診療過程的連續(xù)性記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，一般每天至少記錄一次，病情變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：包括主治醫(yī)師首次查房記錄、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師查房記錄每周至少2次。疑難病例討論記錄：對(duì)診斷不明、治療困難的病例，應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論，并詳細(xì)記錄討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員、討論內(nèi)容及結(jié)果等。死亡病例討論記錄：患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論，并將討論結(jié)果記錄在病程記錄中。3.手術(shù)記錄：手術(shù)完成后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等。4.麻醉記錄：麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉實(shí)施前完成麻醉記錄，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉方法、麻醉用藥、麻醉經(jīng)過等，麻醉過程中應(yīng)密切觀察患者情況，及時(shí)記錄相關(guān)信息。5.護(hù)理記錄：護(hù)士應(yīng)按照護(hù)理記錄規(guī)范，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄患者病情觀察、護(hù)理措施及效果等，確保護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄相互銜接、一致。三、病歷審核制度（一）審核主體1.科室內(nèi)部審核：各臨床科室應(yīng)設(shè)置病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)本科室病歷進(jìn)行日常審核。病歷質(zhì)控員應(yīng)由具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)和病歷管理知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任。2.醫(yī)院層面審核：醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等職能部門應(yīng)定期對(duì)各科室病歷進(jìn)行抽查審核，對(duì)存在問題的病歷及時(shí)反饋并督促整改。（二）審核內(nèi)容1.規(guī)范性審核：檢查病歷書寫是否符合格式要求、字跡是否清晰、簽名是否完整等。2.完整性審核：核實(shí)病歷各項(xiàng)內(nèi)容是否齊全，有無缺頁、漏項(xiàng)等情況。3.準(zhǔn)確性審核：審查病歷記錄的病情描述、診斷、治療措施等是否準(zhǔn)確無誤，邏輯是否連貫。4.及時(shí)性審核：查看病歷書寫、檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼等是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。（三）審核流程1.科室初審：病歷質(zhì)控員在每份病歷完成后及時(shí)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師修改，并記錄審核情況。2.科室匯總：每月或每季度，病歷質(zhì)控員對(duì)本科室病歷審核情況進(jìn)行匯總分析，總結(jié)存在的問題及改進(jìn)措施。3.醫(yī)院抽查審核：醫(yī)院職能部門根據(jù)科室病歷質(zhì)量情況，定期抽取一定比例的病歷進(jìn)行審核。審核后填寫審核反饋單，詳細(xì)指出病歷存在的問題，并要求科室限期整改。4.整改跟蹤：科室接到審核反饋單后，應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)問題進(jìn)行分析整改，并將整改情況書面回復(fù)醫(yī)院職能部門。職能部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問題得到有效解決。四、病歷歸檔制度（一）歸檔時(shí)間1.住院病歷應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔。2.急診留觀病歷應(yīng)在患者離院后48小時(shí)內(nèi)歸檔。（二）歸檔流程1.整理裝訂：病歷歸檔前，責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)病歷資料進(jìn)行整理，按照規(guī)定順序排列，去除多余紙張，然后進(jìn)行裝訂。2.科室核對(duì)：病歷裝訂后，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)進(jìn)行核對(duì)，確保病歷內(nèi)容完整、順序正確。3.移交檔案室：科室核對(duì)無誤后，將病歷移交醫(yī)院檔案室。檔案室工作人員對(duì)接收的病歷進(jìn)行再次核對(duì)，辦理交接手續(xù)。（三）歸檔要求1.歸檔病歷應(yīng)保持整潔、完整，不得隨意涂改、損壞。2.病歷應(yīng)按照年度、科室、病歷號(hào)順序進(jìn)行排列存放，便于查找和管理。五、病歷借閱制度（一）借閱范圍1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要，本院醫(yī)務(wù)人員可借閱病歷。2.公、檢、法等司法機(jī)關(guān)因辦案需要，可依法借閱病歷。（二）借閱流程1.本院人員借閱：借閱人需填寫病歷借閱申請(qǐng)表，注明借閱目的、病歷號(hào)、借閱期限等，經(jīng)所在科室主任簽字同意后，到醫(yī)院檔案室辦理借閱手續(xù)。檔案室工作人員根據(jù)申請(qǐng)表內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)，無誤后將病歷借給借閱人，并登記借閱信息。2.司法機(jī)關(guān)借閱：司法機(jī)關(guān)借閱病歷需出具單位介紹信及相關(guān)法律文書，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部審核同意后，到檔案室辦理借閱手續(xù)。借閱過程中，檔案室應(yīng)安排專人陪同，確保病歷安全。（三）借閱期限1.本院醫(yī)務(wù)人員借閱病歷一般不得超過7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。2.司法機(jī)關(guān)借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的辦案期限內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。（四）借閱歸還借閱人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)歸還病歷，歸還時(shí)應(yīng)確保病歷完整無缺。檔案室工作人員對(duì)歸還的病歷進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)及時(shí)與借閱人溝通核實(shí)，并做好記錄。六、病歷復(fù)印制度（一）復(fù)印范圍1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等可以申請(qǐng)復(fù)印病歷資料。復(fù)印范圍包括門（急）診病歷、住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。2.公安、司法機(jī)關(guān)等因辦理案件需要，可以查閱、復(fù)印病歷資料。（二）復(fù)印流程1.申請(qǐng)：患者本人或其代理人申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)提交有效身份證件。委托他人復(fù)印的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)提供保險(xiǎn)合同、承辦人員有效身份證明及患者或其代理人同意的法定證明材料。公安、司法機(jī)關(guān)申請(qǐng)查閱、復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)出具單位介紹信及相關(guān)法律文書。2.審核：醫(yī)院受理申請(qǐng)后，應(yīng)審核申請(qǐng)人身份及申請(qǐng)材料的完整性、真實(shí)性。審核無誤后，在申請(qǐng)表上加蓋公章，并注明復(fù)印內(nèi)容、頁數(shù)、日期等。3.復(fù)?。横t(yī)院指定專人按照審核后的申請(qǐng)表內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，并將復(fù)印的病歷資料加蓋騎縫章后交申請(qǐng)人。（三）收費(fèi)規(guī)定按照物價(jià)部門核定的標(biāo)準(zhǔn)收取病歷復(fù)印工本費(fèi)。七、病歷保密制度（一）保密責(zé)任1.醫(yī)院全體工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷保密制度，不得泄露患者病歷信息。2.醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)妥善保管患者病歷，防止病歷丟失、被盜或被他人非法獲取。（二）保密措施1.病歷存放場(chǎng)所應(yīng)具備必要的安全設(shè)施，防止病歷資料被未經(jīng)授權(quán)的人員接觸。2.在病歷借閱、復(fù)印等過程中，應(yīng)嚴(yán)格履行審批手續(xù)，確保病歷信息不被泄露。3.對(duì)涉及患者隱私的病歷內(nèi)容，應(yīng)采取加密存儲(chǔ)、限制訪問等措施進(jìn)行保護(hù)。（三）違規(guī)處理對(duì)違反病歷保密制度，泄露患者病歷信息的工作人員，醫(yī)院將視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、罰款、辭退等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。八、病歷質(zhì)量考核制度（一）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從病歷書寫規(guī)范、審核情況、歸檔及時(shí)性、借閱復(fù)印管理等方面進(jìn)行量化考核。2.考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)明確各項(xiàng)指標(biāo)的分值及扣分細(xì)則，確保考核結(jié)果客觀、公正。（二）考核方式1.定期考核：醫(yī)院職能部門每月或每季度對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全面考核，抽取一定比例的病歷進(jìn)行評(píng)分。2.不定期抽查：醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況對(duì)各科室病歷進(jìn)行不定期抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并督促整改。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.將病歷質(zhì)量考核結(jié)果納入科室績(jī)效考核體系，與科室獎(jiǎng)金分配、評(píng)先評(píng)優(yōu)等掛鉤。2.對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，要求限期整改。連續(xù)多次病歷質(zhì)量考核不達(dá)標(biāo)或問題嚴(yán)重的科室，醫(yī)院將對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話，直至采取進(jìn)一步管理措施。九、病歷信息安全制度（一）信息安全管理責(zé)任1.醫(yī)院信息管理部門負(fù)責(zé)病歷信息系統(tǒng)的安全維護(hù)和管理，制定信息安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案。2.臨床科室應(yīng)配合信息管理部門做好病歷信息安全工作，確保本科室工作人員正確使用信息系統(tǒng)，防止信息泄露。（二）信息安全技術(shù)措施1.采用安全可靠的信息系統(tǒng)，對(duì)病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密存儲(chǔ)和傳輸，防止數(shù)據(jù)被竊取、篡改。2.定期進(jìn)行系統(tǒng)漏洞掃描和病毒查殺，及時(shí)更新系統(tǒng)安全補(bǔ)丁，確保信息系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。3.建立用戶權(quán)限管理制度，嚴(yán)格限定不同人員對(duì)病歷信息的訪問權(quán)限，防