精神病癥狀學解讀

周廣炳主任醫(yī)師

精神病癥狀學是精神病學重要基礎(chǔ)，是精神科醫(yī)生的基本知識和技能?，F(xiàn)象學派代表人物K·Jaspers直倡導重視對精神癥狀的描述，強調(diào)收集病史和精神檢查時，必須根據(jù)行為表現(xiàn)和病人因內(nèi)心體驗表現(xiàn)出的外在現(xiàn)象，要避免主觀臆想。目前精神病分類和診斷標準（國際、美國、中國標準）都是針對現(xiàn)象癥狀的描述。因診斷，缺乏特異生物學檢測手段和指標，主要還是借觀察、收集病史，交談和精神檢查等進行分析、判斷做出診斷。

判斷一個精神活動是否異常，不外乎從三個方面分析對比：①（縱向）與本人過去一貫表現(xiàn)比較；②（橫向）與大多正常人比較，（差別、持續(xù)時間、限度）③結(jié)合本人當時心理背景處境具體分析。對癥狀，不但要核實，還要觀察：頻度、時間、嚴重程度。交談和觀察中，有些不明顯的癥狀需靠良好醫(yī)患關(guān)系和檢查技巧。明確存在哪些精神癥狀，精神癥狀的頻度、嚴重程度，各癥狀間關(guān)系，確定有診斷價值的原發(fā)癥狀，再確定繼發(fā)癥狀，后再思考癥狀間鑒別，癥狀發(fā)生之誘因、真實原因、影響因素。精神活動存在很大個體差異，精神癥狀的表現(xiàn)還受個體年齡、性別、文化程度、軀體狀況、人格特征、環(huán)境如成長經(jīng)歷、社會地位都影響癥狀的表現(xiàn)，分析時應(yīng)綜合考慮。一、 知覺障礙1、錯覺：把實際存在的事物歪曲地感知為與實際不符合的事物。如：杯弓蛇影。2、幻覺：沒有實際刺激作用于感覺器官時出現(xiàn)的知覺體驗。(聽、視、嗅、味、觸、內(nèi)臟幻覺）（1）幻聽：如：聽到機器聲、流水聲、鳥叫聲等這類非言語性幻聽屬原始性幻聽；幻聽到直接對患者的命令：命令性幻聽；第二人稱的直接對病人的贊揚、辱罵、訓斥聲：評論性幻聽；第三人稱的、幾個人議論患者聲音：議論性幻聽。（2）內(nèi)臟性幻覺：能清楚地感到軀體內(nèi)部某部位或某一臟器的一種異常的知覺體驗。如：感到腸在扭轉(zhuǎn)、肝在破裂、心穿孔了、腸內(nèi)蟲爬等。按幻覺產(chǎn)生條件可分為思維鳴響、功能性（機能性、函數(shù)性）幻覺、反射性幻覺、睡眠相（入睡前、醒前）幻覺、域外幻覺、心因性幻覺。

（3）思維鳴響或思維化聲：思維化聲：想到什么就聽到什么，內(nèi)容是所想的事。如想喝水即出現(xiàn)：“喝水、喝水”的聲音，想看書即出現(xiàn)：“看書去”聲音。這個聲音如果是他人聲音，江開達版教科書稱“讀心癥”。思維鳴響：所想的事與幻聽內(nèi)容相同。如想到“我想打工去”立即幻聽到“我想打工去”的聲音。（有的教科書將思維鳴響與化聲等同。）思維化聲（讀心癥）與被洞悉性幻聽何區(qū)別？（4）功能性幻聽：聽到外界某真實存在聲音同時，又出現(xiàn)與此無關(guān)的言語性幻聽，二者同時開始，當真實刺激中止，幻聽也消失，互不融洽?，F(xiàn)實刺激一般為單調(diào)聲音。如：聽到腳步聲，即聽到兩人議論他的聲音。（5）反射性幻覺：當某一感官受到現(xiàn)實刺激時，另一感官出現(xiàn)幻覺。如：走在斑馬線上，立即覺到鼻子上有個小人。聽到廣播即看見廣播員人影。（6）入睡前幻覺：幻覺出現(xiàn)在入睡前，閉上眼就能看到幻影，多為幻視。醒前幻覺出現(xiàn)在即將睡醒前。（7）心因性幻覺：在強烈心理應(yīng)激影響下出現(xiàn)的幻覺。如反復看見床前亡母出現(xiàn)。（8）真性幻覺：體驗到的幻覺形像鮮明，與外界客觀事物完全相同，存在于外部客觀空間，并通過感官獲得。（9）假性幻覺：存在主觀空間、形像不夠鮮明生動、輪廓不夠清晰，不是通過感官獲得的。（10）域外幻覺：超越人體本能功能獲得的感知覺體驗。如：看到腦后形像。（11）幻覺的特殊類型：①聯(lián)想性幻聽：想到誰，誰的聲音就以幻聽形式出現(xiàn)，可以是真性幻聽也可以是假性。應(yīng)與思維鳴響及視聽反對性幻聽鑒別：想到什么，想的內(nèi)容就以幻聽形式出現(xiàn)，及看見某一事物，就出現(xiàn)其聲音。a、聯(lián)想性幻視。b、聯(lián)想性幻觸：想到某物，就感到軀體某部位觸到那物體。如：想到背部有臟物，就感到臟物壓在鼻子上。②功能性（函數(shù)性幻聽）：（定義見前）③反時性幻覺：某器官受現(xiàn)實制激并產(chǎn)生知覺體驗時，另一感官出現(xiàn)幻覺。a

、聽—視反射性幻覺：聽感官受制激時，視覺感官產(chǎn)生幻視。如：聽到電視里說話，肚子里或腦內(nèi)出現(xiàn)相應(yīng)文字。b

、視—觸反射性幻覺：同理。如：走路看到斑馬線，就感到斑馬線在鼻子上。c、觸—視反射性幻覺：同理。如：稱“喝水時，每次都喝出個人來，出現(xiàn)在腦子里，黑白的，看不清，像個影子，身高如正常人大小”。稱“刷牙時每次都牙縫間刷出個小克林頓來”。（以假性幻視多見）。④與洞悉相關(guān)的幻聽：a、洞悉性幻聽：幻聽的內(nèi)容是他人的思想。如：別人想的事，自己能聽到，變成聲音。鑒別于妄想性洞悉（思維障礙）讀心癥。b、被洞悉性幻聽：幻聽的聲音與自己思想在對話，幻聽能知道自己在想什么。如1：我心里的事，聲音也知道，總是說反對我的話，唱反調(diào)，我擔心女兒遺傳我的病，聲音就說，遺傳得好，就要你遺傳。我想女兒是三好學生，聲音就說：氣死了，你這個病是瘋病。如2：我腦子里無聲地說：我不想當江澤民，女鬼就在我腦中說，就要當，就要你當。如3：幻聽什么都知道，多數(shù)是與我腦中想法對話。⑤預(yù)報性幻聽：是幻聽告訴病人即將發(fā)生的事。如1：SC說：4年前電視上就暗示我：4年后將有一北京女的來陪伴你（關(guān)系妄想）。當?shù)谝淮我娺@北京女子時，幻聽聲音就說：她來了，就是她，她要陪你一輩子。過了半年，這個女人確成了自己的老婆。如：我懷疑這次考試不及格，幻聽聲音就說：沒關(guān)系，我?guī)湍慵案?，結(jié)果真的及格了。茶杯放桌邊，聲音就說：會打碎的。我想不能老是聽你的，結(jié)果真打碎了。當預(yù)報不準時，聲音就講：這次騙騙你，不能什么都告訴你。3、感知綜合障礙：（1）視覺變形癥，（2）空間知覺障礙，（3）時間感知綜合障礙，（4）非真實感，（5）體形/體像障礙：如病人感到軀體變得很輕，臉變成綠色。眼變成一大一小。二、思維障礙思維具有：目的性、連貫性、邏輯性、實踐性（能通過實踐檢驗）、實際性（是圍繞現(xiàn)實問題）等特征。（一）思維過程障礙：1、思維奔逸（思維飄忽）：聯(lián)想速度加快、轉(zhuǎn)換迅速思維量多、內(nèi)容生動豐富、新概念不斷涌現(xiàn)，常轉(zhuǎn)移話題，或按音聯(lián)（音韻聯(lián)想）、意聯(lián)（意義相近）而轉(zhuǎn)換主題。表現(xiàn)滔滔不絕、口若懸河。自覺腦子反應(yīng)快，思維敏捷。如：病人一進診室即喜形于色，自我介紹：我叫王×。醫(yī)生問：你看上去很高興。病人馬上揮動手臂答：我當然很高興，因為我腦子特別好用，有使不完力氣，為了表示對你們的感謝，我送給你們一首詩：白衣戰(zhàn)士為人民，人民當家作主人，救人治病是楷模，個個都是好醫(yī)生。接著用歌唱出上述內(nèi)容，唱完后又唱起抒情流行歌曲。這時一位胖胖大夫走進來，病人馬上停止唱，轉(zhuǎn)向胖大夫：大夫，我一看就知道你福星高照，可長命百年……。2、思維遲緩：聯(lián)想抑制，速度減慢、聯(lián)想困難。表現(xiàn)言語緩慢，語量少，聲音低沉，反應(yīng)遲緩。自覺反應(yīng)慢，思考困難。3、思維中斷（思維阻隔）：思維無干擾下短時間內(nèi)突中斷語言突停頓，并不受意愿支配。4、病理性贅述（舉例）（二）思維形式障礙5、思維貧乏：聯(lián)想數(shù)量減少，內(nèi)容空虛，概念與詞匯貧乏，對一般詢問往往無明確應(yīng)答反應(yīng)或僅簡單回答：“沒有、沒啥、不知道”。平時沉默少語，不主動交流，話語空洞單調(diào)或詞窮句短。常與情感淡漠、意志缺乏相伴，構(gòu)成SC三項基本癥狀。6、思維松弛、思維散漫、思維破裂、思維不連貫：有觀點認為上述是4級分法，有觀點認為是：聯(lián)想松弛，內(nèi)容散漫、破裂。最輕者段與段間缺乏明顯聯(lián)系，回答不能圍繞問題中心，常離題，呈答非所問。較重者句與句間缺乏明顯聯(lián)系，稱散漫。重者，語言缺乏內(nèi)在意義上連貫性和邏輯性，呈句與句間，甚至詞與詞間毫無關(guān)系，讓人無法理解在講什么。如：問：“你叫什么名字”“老名字”“哪兒人？”“天堂人?！薄俺赃^飯沒有？”“天天吃飯?！薄盀樯恫桓吲d？”“我也有政府管著呢?！薄盀樯兜焦簿謥?？”“是法西斯用繩子捆來的?！薄胺甘裁捶ǎ俊薄胺割^發(fā)的發(fā)?！薄盀槭裁磸娂?？”“想法，思想變壞就強奸，個人生活么?！保ㄋ沙冢┤纾骸袄蠌埖侥娜?？”“今天天氣真好，如果下雨我可沒帶傘，坐車可要防賊娃子，你說對不對?！保ㄟ壿嬚Z法完整）“叫什么名字？”“毛主席的人，龍是神虎是人，汪汪汪狗叫哩。”（散漫）如：“我是一個兵，我要掃地，這件衣服好嗎？白大褂護士真是的?！保ㄆ屏眩?、思維不連貫：表面上與上面相似，產(chǎn)生背景不同，是在嚴重意識障礙下產(chǎn)生的，言語更雜亂，毫無主題，不成句，語句片段毫不聯(lián)系，呈詞語雜拌，是最重者。

除上述外還有種邏輯結(jié)構(gòu)障礙（語法完整）。如：“你媽叫什么？”“穆桂英、鄒桂英。”“你媽姓什么”“我不認識”“誰生的你？”“我舅舅”?！澳阏χ?？”“用左手摸一下右手脈搏就知道了”?！皻⑷艘獌斆绬?？”“不行，我還能干活”。8、病理象征性思維（以普通概念、詞語、動作表示特殊意義）、詞語新作、持續(xù)言語。以普通概念、詞語、動作表示特殊意義：病理象征思維。（三）思維屬性障礙：9、思維被插入和強制性思維：思考過程中突感到是

某種力量將不屬自己的與主題無關(guān)的一些聯(lián)想強行塞入腦中，不受自己意志支配（思維插入）。體驗到強制性地涌現(xiàn)大量無現(xiàn)實意義的聯(lián)想，內(nèi)容雜亂無章，不受意愿支配，稱強制性思維（思維云集）。常突然出現(xiàn)，迅速消失。10、思維擴散、思維被廣播、強迫性思維。

邏輯倒錯思維表現(xiàn)為推理缺乏邏輯性，十分荒謬，無前提，缺乏根據(jù)，推理離奇古怪，甚至因果倒置。如病人說：因為我要死了所以出現(xiàn)了電腦病毒。11、思維活動形式障礙：a、持續(xù)語言：思維粘滯，停滯在某一概念上，或?qū)B續(xù)不同問題，總用第一個答案回答。如：問“這是什么地方？”“醫(yī)院”，“有什么不舒服？”“醫(yī)院”。（江開達版歸于思維形式障礙）b、重復言語：不能自控地重復所說一句話的最末幾個字。“我的腦子很亂、很亂……”。c、刻板言語：機械而刻板地重復某詞或句子。如：“我沒病，我要回家，我沒病，我要回家……”。（

d、模仿言語：“你叫什么名字？”“你叫什么名字?！彼模┧季S內(nèi)容障礙：妄想（病理基礎(chǔ)上產(chǎn)生的歪曲信念，是病態(tài)的推理和判斷）妄想具下列特征：①與事實不符但堅信不夠；②涉及本人利害關(guān)系；③具個人獨特性；④內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而不同。妄想按起源分為：原發(fā)性妄想（真性妄想），繼發(fā)性妄想（類妄想觀念）。原發(fā)性妄想常突然發(fā)生，不因任何異常心理活動或精神刺激為基礎(chǔ)，與正常心理活動有本質(zhì)區(qū)別。與經(jīng)歷和處境無關(guān)。包括：

突發(fā)妄想：無前因后果，也無推理，無法理解，形成妄想。妄想知覺：對正常知覺賦予特殊意義。如：見家里鐘停了，便堅信大禍臨頭了，要死了。妄想心境：突產(chǎn)生一種情緒，感周圍發(fā)生了與已有關(guān)的事。如病人早上上班，突感到大家都在懷疑他是小偷的一種氣氛和眼光。繼發(fā)性妄想：指發(fā)生在其他病理心理基礎(chǔ)上，如錯覺、幻覺、恐懼、情感低落或期待、愿望等基礎(chǔ)，當基礎(chǔ)因素消失，妄想也消失，如抑郁癥的自責自罪妄想。妄想按結(jié)構(gòu)分為系統(tǒng)性和非系統(tǒng)性，系統(tǒng)性妄想結(jié)構(gòu)嚴密，邏輯性較強，前后相互聯(lián)系，有不斷泛化趨勢。常將生活情節(jié)與固定的妄想聯(lián)系一起。常見妄想：被洞悉感（內(nèi)心被揭露感“讀心癥”），洞悉性妄想（能知道別人所想的事，有先見之明），被害妄想、關(guān)系妄想、物理影響妄想（被控制感，覺自己思想、情感、行為都受外界力量控制、干擾）虛無妄想、夸大妄想、疑病妄想、非血統(tǒng)妄想、罪惡妄想、嫉妒妄想、鐘情妄想（例略）。（注：江開達稱想什么就聽到什么，是他人聲音為讀心癥）。

（三）超價觀念：是一種在意識中占主導地位的錯誤觀念，這種觀念邏輯上并不荒謬，與切身利益有關(guān)，但觀念片面而偏激，其發(fā)生雖帶有一定的事實基礎(chǔ)，但這種觀念片面，與實際有出入，只是因患者的這種觀念常帶強烈感情色彩，因堅持這種觀念不能自拔，并明顯地影響其行為。

三、注意障礙注意具下列特征：①注意的廣度：同時把握對象的數(shù)量；②穩(wěn)定性：較長時注意集中于某對象；③緊張性：完全沉浸于所注意的對象；④注意的分配和轉(zhuǎn)移：前者是同時指向兩種以上活動，后者是據(jù)新的任務(wù)，從一個對象轉(zhuǎn)移到另一對象。注意過程分主動注意（隨意注意）和被動注意。通常所說注意指主動注意。主動注意是隨思想、情感興趣、既往體驗對目標的自覺注意。如用心聽課。被動注意是由外界刺激引起不自主地、自然地、無目標地、不需努力就可實現(xiàn)，是人類對刺激的原始反應(yīng)。如：聽到怪聲時，會自然地去注意傾聽。1、注意增強：指主動注意增強。如：妄想者對外界的高度警惕（指向外界）。另種疑病妄想，指向自身細小變化。

2、注意渙散：注意力分散，不能把注意集中于某一對象保持一定的時間。如長時看書，但不知所云。3、注意減退：主動、被動注意興奮性減弱，廣度縮小，穩(wěn)定性下降。如疲勞狀態(tài)時。4、注意轉(zhuǎn)移：很容易受外界影響而不斷轉(zhuǎn)換注意對象。表現(xiàn)主動注意不能持久，穩(wěn)定性降低，被動注意興奮性增強但不持久。5、注意狹窄：當注意集中某一事物時，不能再注意其他事物。注意范圍縮小，主動注意減弱。

6、注意緩慢：如病人回答第一個問題正確，對隨之第二、三個問題，反應(yīng)緩慢。注意興奮性緩慢和聯(lián)想過程緩慢。7、注意固定：注意穩(wěn)定性特別強。如發(fā)明家固定注意特定觀念。四、記憶障礙1、遺忘：對一段時間全部經(jīng)歷不能回憶稱完全性遺忘，對部分經(jīng)歷或事件不能回憶稱不完全遺忘。遺忘不同表現(xiàn)：①順行性遺忘：不能回憶病后一段時間內(nèi)的經(jīng)歷（與病同時開始）；②逆行性遺忘：回憶不起病發(fā)生前某一段事件?？赏耆钥刹糠中浴＂坌囊蛐赃z忘（界限性遺忘）：對生活某一特定階段的經(jīng)歷完全遺忘，通常與此階段發(fā)生的不愉快事有關(guān)。2、錯構(gòu)：記憶錯誤，對過去曾經(jīng)經(jīng)歷過的事件，在發(fā)生地點、情節(jié)、尤其時間上錯誤回憶，并堅信不移。甚至予以情感反應(yīng)。3、虛構(gòu)：指由于遺忘，病以想象的、未曾經(jīng)歷的事件來填補記憶缺損。虛構(gòu)內(nèi)容自己也不能記住。附：Wernick腦病三聯(lián)征：眼球活動障礙、共濟失調(diào)、精神癥狀。KorakoffSyn:近事遺忘、逆行遺忘、虛構(gòu)錯構(gòu)定向力障礙。五、情感障礙（一）情感性質(zhì)的改變：1、情感高漲：情感活動顯著增強，表現(xiàn)不同程度的病態(tài)喜悅，與環(huán)境不相符的過分愉悅，自我感覺良好、興高采烈、語言高昂、眉飛色舞、喜笑顏開，表情豐富、生動，興趣廣泛，自信樂觀。當表現(xiàn)為可理解的、帶感染性情感高漲時，易引起周圍人共鳴。2、情感低落：指負面情感增強。情緒低沉，表情憂愁，唉聲嘆氣，心境苦悶，覺得前途暗淡，嚴重時悲觀絕望，深感生不如死、度日如年，甚至自罪自責，自殺觀念行為。3、焦慮：是對自身安全和其他不良后果的擔心。是在缺乏相應(yīng)客觀因素或充分證據(jù)下病人表現(xiàn)為顧慮重重、緊張不安、似大難臨頭、坐立不安伴植物N癥狀。嚴重的急性焦慮發(fā)作稱驚恐（發(fā)作）。焦慮沒有具體特定事物對象，（如對自身安全焦慮，具體說不出什么威脅，莫名緊張不安），如果有對象則稱為恐怖。4、恐懼（恐怖）：面臨不利或危險處境時出現(xiàn)的恐怖情緒，表現(xiàn)緊張、提心吊膽，伴植物N癥狀。對特定事物的恐懼是恐怖癥主要癥狀。（二）情感穩(wěn)定性改變1、情感不穩(wěn)：明顯喜怒無常，變化莫測。病理性為缺乏外界相應(yīng)影響。2、情感淡漠：對外界刺激缺乏相應(yīng)情感反應(yīng)，對自身利益相關(guān)的事也是如此。對周圍漠不關(guān)心，視若無睹、無動于衷。面部表情淡漠、呆板，內(nèi)心體驗貧乏，與周圍無情感上聯(lián)系。參考SANS量表條目即：面部表情少變化、自發(fā)動作少、姿勢表情少、眼神接觸差、無友情反應(yīng)、語調(diào)缺乏波動6項。3、易激惹：極易因小事而引起較強烈的情感反應(yīng)。持續(xù)較短暫，程度劇烈。（三）情感協(xié)調(diào)性改變。1、情感倒錯：情感反應(yīng)與內(nèi)心體驗或處境不相協(xié)調(diào)，如敘述受迫害卻表現(xiàn)為快樂表情。2、情感幼稚：即成人的情感反應(yīng)如同小孩。六、意志及行為障礙1、意志增強：意志活動增多。如躁狂者對一切事物都產(chǎn)生興趣，積極參與，終日忙碌。嫉妒妄想者長期對配偶跟蹤監(jiān)視。疑病妄想者到處求醫(yī)，經(jīng)年累月。2、意志減弱：意志活動減少。表現(xiàn)明顯的動機不足，缺乏主動性、進取心，喪失興趣，意志消沉、，不愿活動。3、意志缺乏：意志活動缺乏。表現(xiàn)對任何活動缺乏動機、要求。對工作學習缺乏主動性、積極性，行為被動，生活極端懶散，疏于個人衛(wèi)生，事事需人督促，甚至無本能要求。4、矛盾意向：對同一事物同時出現(xiàn)兩種完全相反的意向和情感。如:一方面應(yīng)去握手，一方面卻把手縮回來。猶豫不決是遇事缺乏果斷性。5、意向倒錯：病人意向要求違背一般常情或不為常人允許。如自傷行為，吃便。6、精神運動性興奮：整個精神活動增強，有的以情感失調(diào)為主，伴言語和活動增多，有的以行為異常為主，言語并不明顯增多。（1）不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮：言語、動作的增多與思維及情感不相協(xié)調(diào)，動作單調(diào)雜亂，天動機、無目的，讓人難理解，與精神活動及環(huán)境不協(xié)調(diào)。（如：緊張型SC興奮）（2）協(xié)調(diào)性精神運動性興奮：動作、行為的增加與思維、情感活動協(xié)調(diào)一致，并與環(huán)境密切聯(lián)系。如：躁狂癥。7、精神運動性抑制：木僵、蠟樣屈曲、緘默癥、違拗癥。8、刻板動作：持續(xù)地、機械地單調(diào)而重復做毫無意義的單一動作。9、模仿動作：漫無目的毫無意義地模仿別人動作。10、作態(tài)（裝相）：做出愚蠢而幼稚的動作和姿態(tài)、步態(tài)及表情，如做怪相、鬼臉。使人感覺是故意表演似的。如：以足尖走路，怪聲與人交談11、激越：顯著坐立不安，活動過多，伴有焦慮。七、意識障礙1、嗜睡：處睡眠狀態(tài)，呼喚、刺激可被喚醒，能