中醫(yī)醫(yī)院肺病脾胃病科肺脹?。宰枞苑渭膊?、慢性肺源性心臟?。┲嗅t(yī)診療方案（202*年9月—202*年9月）肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，肺脾腎三臟虛損，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫等。嚴重者可出現(xiàn)神昏、喘脫等危重證候。肺脹病名首見《靈樞?脹論篇》“肺脹者，虛滿而喘咳”。一、診斷：（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照第五版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（上?？萍汲霭嫔纾?）臨床表現(xiàn)：咳、痰、喘、滿(胸滿、腹?jié)M)、悸、腫為主要表現(xiàn)。2）病勢纏綿，漸進加重，日久可見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或出現(xiàn)昏迷，喘脫等危重癥候。3）常發(fā)于咳嗽、哮病、喘病等慢性肺病之后，多于10-20年形成，發(fā)病年齡多為老年，中青年少見。4）常因外感六淫、煩勞過度誘發(fā)。5）體查：頸部青筋暴露、胸膺寬厚、膨膨脹滿、右側(cè)脅下或可捫及痞塊、或腹部脹滿、和(或)雙下肢浮腫。2、西醫(yī)診斷：COPD參照202*慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)儀（《GOLD》202*），慢性肺源性心臟病參照第6版《內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。COPD診斷參照如下：（1）癥狀慢性咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難，喘息，伴獲不伴有全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。（2）體征COPD早期體征不明顯。隨著疾病進展可出現(xiàn)以下體征：紫紺，球結(jié)膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。桶狀胸，肺氣腫征陽性，肝界下移，可見劍突下心尖搏動，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2＞A2，三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音。右心功能不全時肝頸回流征陽性，出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。長期低氧病例可見杵狀指/趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹性水腫。（3）肺功能檢查吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC＜70%。支氣管舒張試驗陰性。（4）胸部X線影像學(xué)檢查X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂、肺氣腫、肺動脈高壓等。（5）血氣分析檢查可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型。（6）其他實驗室檢查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積可增高。合并細菌感染時白細胞可升高，中性粒細胞百分比增加。痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽性行藥物敏感試驗有助于合理選擇抗感染藥物。COPD的診斷可根據(jù)吸煙等發(fā)病危險因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限。少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等癥狀，僅在肺功能檢查時發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC＜70%，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。（二）病期診斷：1、急性加重期：患者急性起病，或平素癥狀加重超出正常日間變異。正虛邪盛，以邪實為主。2、過渡期：住院期間病勢趨緩及部分剛出院的患者多屬此期。邪氣漸去而正氣已傷，即正氣不足而余邪未凈的狀態(tài)，易于出現(xiàn)“死灰復(fù)燃”。3、緩解期：病情穩(wěn)定，門診隨診的患者多屬此期。處于正氣不足易于感邪的狀態(tài)。注：過渡期及緩解期二期往往為臨床醫(yī)生所忽視，但恰恰是最能體現(xiàn)中醫(yī)特色與優(yōu)勢的時段。中醫(yī)藥的有效介入可使肺心病平穩(wěn)過渡至緩解期，并使緩解期明顯延長，減少急性發(fā)作加重的次數(shù)。（三）證候診斷表1肺脹病三期分證簡表三期分期證型主要證候要素急性加重期寒飲伏肺咳喘，痰稀泡沫量多，胸滿悶，唇舌發(fā)青，舌淡暗夾青，苔白滑，脈浮緊。痰熱壅肺咳喘煩躁，氣急脹滿，痰黃粘稠，不易咯出，或發(fā)熱，舌紅苔黃膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。痰濁阻肺喘息咳嗽，痰白，量多，胸中滿悶，嘔惡納呆，乏力，困倦，舌淡胖（或齒痕）苔白膩，脈滑。陽虛水泛，水瘀五結(jié)胸滿氣憋，動則喘息，甚或不能平臥，咳痰清稀如沫量多，形寒肢冷，下肢腫，甚或腰骶部腫，腹脹，納差，心悸，唇甲青紫，舌淡暗體胖，舌下瘀點瘀絡(luò)，苔水滑，脈沉細或結(jié)代。痰蒙神竅咳逆喘息，目如脫狀，神志恍惚，表情淡漠，嗜睡，或煩躁，或昏迷，痰多粘稠，喉中痰鳴，唇甲青紫，舌暗紅或淡紫，苔白或黃膩，脈細滑數(shù)。喘脫危證喘息鼻煽，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，舌暗青，苔膩或滑，脈細數(shù)不清，或浮大無根。過渡期氣陰兩傷，痰熱未凈咳喘漸平、痰少難咯，咽干口燥，乏力，惡熱，小便短赤，舌紅，少苔（或花剝）乏津，脈細數(shù)。氣陽兩虧，寒飲未化咳喘漸平，咯痰清稀，乏力，畏寒，四末欠溫，口干不欲飲，唇舌發(fā)青，舌淡暗或胖有齒痕，苔白膩或水滑，脈濡或細滑。緩解期氣虛為主平素氣短，畏風(fēng)、乏力、倦怠，自汗，舌淡或暗紫，苔白潤，脈沉細虛數(shù)無力。陰虛為主平素口干咽燥，失眠，五心煩熱,乏力，惡熱，小便短赤，便干，舌紅少苔乏津，脈細數(shù)。陽虛為主平素畏寒、四末欠溫，口干不欲飲或喜熱飲，便溏，舌淡暗或胖有齒痕，苔白滑，脈沉細。二、中醫(yī)治療方案：（一）辨證論治：據(jù)臨證三期論治，分清標本虛實緩急，以臟腑辨證為主，其他辨證方法可靈活、客觀加以補充（表1）。表1肺脹病三期論治簡表三期論治特點分期狀態(tài)證型治則、治法方藥總屬本虛標實，正氣虧虛、痰瘀膠結(jié)貫穿始終急性加重期正虛邪盛，以邪實為主。寒飲伏肺袪邪為主，兼以扶正固扶正氣、化痰平喘、活血通脈貫穿始終解表散寒，溫肺化飲小青龍湯加減痰熱壅肺清熱化痰，宣肺平喘清金化痰湯加減痰濁阻肺培土生金，化痰平喘二陳湯加減陽虛水泛，水瘀五結(jié)溫陽化氣，活血利水真武湯加減痰蒙神竅滌痰、開竅、熄風(fēng)滌痰湯加減喘脫危證補肺納腎，扶正固脫回陽救急湯加減過渡期邪氣漸去，余邪未盡、正虛而邪戀氣陰兩傷，痰熱未凈扶正袪邪并重益氣養(yǎng)陰，清化痰熱生脈飲葦莖二陳湯加減氣陽兩虧，寒飲未化益氣溫陽，散寒化飲麻辛附二陳湯加減緩解期處于正氣不足，易于感邪的狀態(tài)，治以扶正防邪。門診多見，此處略。氣陽兩虧，寒飲未化證：該證型是肺脹病診治過程中過渡期的一個重要證型，過渡期在肺脹病的整個治療全過程中處于急性加重期和緩解期之間，正因為過渡期所處的位置極為特殊，是銜接急性加重期和緩解期的關(guān)鍵時期，故具有樞紐作用。若過渡期能得到妥善合理的治療，則肺脹患者可以順利進入肺脹病的緩解期，并在緩解期得到長期穩(wěn)定的緩解狀態(tài)?；诖似诘奶厥庑裕?*教授認為，肺脹病在急性加重期往往病情較重，危及生命，故在該期治療過程中，西醫(yī)治療是作為絕對的主體存在，而治療方式是以多種抗生素聯(lián)合運用為治療主線。即使在此期進行中醫(yī)干預(yù)治療，臨床上也多是以清熱、解毒、化痰、平喘，甚至涼血、醒神、開竅為主要中醫(yī)思維進行輔助治療。故經(jīng)過此階段的治療，肺脹病由急性加重期來到緩解期往往在病邪得到驅(qū)除的同時，人體陽氣明顯受損，正氣虛弱。鑒于此，過渡期肺脹病患者多呈現(xiàn)氣陽兩虧、寒飲未化的證型格局。針對此證型，工作室提出，以**名老中醫(yī)扶陽學(xué)術(shù)思想為指導(dǎo)，以《傷寒》經(jīng)方為具體運用方劑，采取麻辛附二陳湯為主方進行隨證加減，對臨床肺脹病過渡期占有絕大部分比例的氣陽兩虛、寒飲未化證型進行治療，臨床療效顯著。本年度納入本科室優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。注：以上為肺脹病常見證候，尚不能完全覆蓋，痰瘀膠結(jié)貫穿始終；燥邪傷肺僅出現(xiàn)10例，且近2年統(tǒng)計例數(shù)均不多，刪繁就簡，故刪除此證型，溫燥之邪入里化熱、痰熱犯肺，常伴有氣陰虧耗，故可歸于氣陰兩傷，痰熱未凈。臨床實際較為復(fù)雜，系動態(tài)衍變過程，?；橹丿B、兼雜，難以一證廓清，臨證當(dāng)以此為基礎(chǔ)參詳，靈活變通處之。氣陰兩傷，痰熱未凈運用學(xué)科帶頭人陸家龍老先生的經(jīng)驗方生脈飲葦莖二陳湯(太子參15g、麥冬12g、陳皮6g、半夏10g、茯苓20g、蘆根15g、苡仁20g、冬瓜仁15g、竹茹6g、炒谷麥芽各15g、炙甘草5g)。抓住痰、熱、瘀、虛四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。標本兼顧,祛邪與扶正并舉。辨證運用中藥制劑：溫陽平喘膠囊、附杞固本膏、姚氏鎮(zhèn)咳神、清炎合劑、臭靈丹合劑、芪黃益肺合劑等。（二）其他調(diào)治方法1、穴位貼敷：應(yīng)用我科特有的“金水扶貼膏”，按我科《穴位貼敷》操作規(guī)范選擇適應(yīng)征，一般取肺俞、心俞、膈俞、腎俞、脾俞等。2、火罐療法：運用我科特有的“金錢豹”療法，選擇背部太陽經(jīng)及肺經(jīng)，辯證取穴，運用閃罐、著罐手法進行治療，每周二次。3、穴位埋線：“理脈固金”穴位埋線治療，取穴：肺俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞、足三里等。4、激光穴位照射療法：取穴：天突、定喘、肺俞等，每次照射10－15分鐘，每天1－2次，10天為一療程。5、中藥滴鼻療法：吸氧患者予院內(nèi)制劑薄荷油滴鼻液滴鼻，清熱潤燥，防治鼻腔干燥出血。6、冬令膏方：辨證選用不同的補益方藥。7、肺康復(fù)訓(xùn)練：采用肺康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用傳統(tǒng)太極拳、八段錦等方法進行訓(xùn)練。7、戒煙：應(yīng)切實做好禁煙和戒煙工作，反復(fù)宣傳煙草的危害性，勸導(dǎo)吸煙者戒煙，同時限制公共場所吸煙，保證不吸煙者免受被動吸煙之苦三、西醫(yī)治療根據(jù)患者具體情況，酌情選用抗生素、抗炎劑、支氣管舒張劑、化痰藥、血管活性藥、強心劑、利尿劑等及適合的治療方法。四、護理：1、呼吸道護理：合理氧療，給予持續(xù)低流量吸氧，10-15h/d；保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，咳時取坐位，以利咳痰，慎用止咳藥；經(jīng)常變換體位，并予自外向內(nèi)，自下向上地叩背，以助痰液引流；對痰粘不易咯出者，行霧化吸入；對痰多、喘息甚者給予祛痰和支氣管解痙劑；鼓勵患者多做縮唇式呼吸訓(xùn)練。2、口腔護理：保持口腔清潔，清醒合作者，指導(dǎo)患者于餐前餐后用溫水或淡鹽水漱口；臥床病人、口氣穢臭者，及急性加重期應(yīng)用抗生素患者，予我院院內(nèi)制劑冰茶靈（真菌Ⅰ號）擦洗口腔，每天兩次。3、飲食護理：飲食宜清淡可口、富營養(yǎng)、易消化，忌食辛辣、煎炸或過甜、過咸之品。飲食有節(jié)，戒煙酒。4、起居護理：加強鍛煉，勞逸適度；慎風(fēng)寒，防感冒。5、情志護理：本病纏綿難愈，患者精神負擔(dān)較重，指導(dǎo)患者自我排解方法，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，積極配合治療與護理。五、療效評估：（一）評價方法：選擇GOLD（2011）推薦的COPD評估測(CAT，表2），CAT包括8個常見臨床問題，以評估COPD患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。評分范圍0～40分，CAT總分≥10表明癥狀較重。表2CAT評估測試問卷最低得分情況評分最高得分狀況1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點痰也沒有012345我肺里有很多痰3我一點沒有胸悶的感覺012345我有很重的胸悶的感覺4當(dāng)我爬坡或爬一層樓時并不感覺喘不過氣來012345當(dāng)我爬坡或爬一層樓時感覺非常喘不過氣來5我在家里的任何活動都不受COPD的影響012345我在家里的任何活動都受COPD的影響6盡管我有肺病但我還是有信心外出012345因為我有肺病我對外出完全沒有信心7我睡的好012345因為我有肺病我睡不好8我精力旺盛012345我一點精力都沒有（二）評價標準：采用尼莫地平法進行評價：[（治療前××-治療后××）÷治療前××]×100%。臨床控制：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善≥70%。顯效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善50%≤X＜70。有效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善30%≤X＜50無效：急性加重次數(shù)減少、臨床癥狀積分改善＜30。六、中醫(yī)治療難點分析（一）肺脹出現(xiàn)神昏、喘脫危證的處理：難點分析：肺脹病終末階段，可出現(xiàn)痰蒙神竅之神昏、陰竭陽脫之喘脫，隨時可危及生命，此時，使用常規(guī)口服給藥方法，難以救急，并會錯失良機。解決方法：以救急救人為第一要務(wù)，切不可拘泥于中西醫(yī)手段：①選擇中藥針劑迅速給藥，如參附、生脈注射液；②據(jù)病情客觀選用西藥抗炎、解痙平喘、呼吸興奮劑、血管活性藥、機械通氣等方法；③痰涎壅盛明顯者，可配合電子支氣管鏡吸痰；④中藥口服滌痰、開竅，納氣平喘、回陽固脫之法可做為善后固本之法。（二）肺脹反復(fù)發(fā)作，漸進加重的處理：難點分析：外邪侵襲是引起肺脹反復(fù)發(fā)作、加重的主要因素，而久病肺虛，是復(fù)感于邪的內(nèi)在關(guān)鍵。研究顯示：肺脹患者無論在急性加重期，還是緩解期，在細胞免疫和體液免疫方面均有免疫功能紊亂、低下。肺脹患者由于病程長，缺氧和高碳酸血癥，急性期并發(fā)感染及大量抗生素的應(yīng)用，均使免疫功能低下，而免疫功能低下使下呼吸道感染率增加，并使感染更難以控制，反復(fù)感染又使免疫功能進一步降低，形成惡性循環(huán)。解決方法：1、要解決肺脹病反復(fù)發(fā)作，漸進加重的難題，必須要把中醫(yī)固護正氣的特色思維貫穿于肺脹病治療始終，其中又以對肺脹病過渡期的扶正固本治療尤為重要。中醫(yī)認為：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，人體的正氣來源于先天命門真火。命門真火秘藏于腎水之中，蒸騰化氣，所化之氣即為人體陽氣之根，此元陽運行至人體何部，就為該部之陽氣，運行至肌表，就為人身之衛(wèi)氣。故要使人體正氣存內(nèi)，就必須保證先天命門真火的充足及其秘藏狀態(tài)。鑒于此，**教授在臨床治療肺脹病過渡期患者時，特別重視氣陽兩虧、寒飲未化證型，設(shè)立麻辛附二陳湯合封髓湯以溫固少陰命門真火，散太陽藩籬之寒氣，化手足太陰飲邪之留戀，并輔以引火歸元秘陽以?？仓袣饣疇顟B(tài)，對肺脹病過渡期氣陽兩虧、寒飲未化證療效顯著。202*年為該方案第一年臨床以優(yōu)勢病種診療方案的形式首次實施，進行為期一年的觀察，可證實該方案為解決肺脹病過渡期問題的有效診療方案。2、應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥在非特異性免疫調(diào)節(jié)方面優(yōu)勢明顯，許多中藥具有促進、提高甚至是雙相調(diào)節(jié)免疫力的作用。①“治未病”之“瘥后防復(fù)”，運用“金水扶正”帖膏及“理脈固金”穴位埋線治療干預(yù)緩解期肺脹患者，調(diào)節(jié)免疫