中醫(yī)治療陽(yáng)不統(tǒng)陰氣不攝血肌衄案【患者資料】患者鄧某，男，30歲。01【首診證候】202*年4月9日首診。主訴：反復(fù)四肢皮膚散在出血點(diǎn)5年?，F(xiàn)病史：2008年診斷為過(guò)敏性紫癜。雙下肢、雙上肢前臂皮膚散在紅色斑疹，色澤暗紅，邊界清楚，無(wú)破潰。平素四肢皮膚感局部發(fā)脹，時(shí)有刺痛，每逢春夏之季，仍身著毛衣，自覺惡寒怕冷，四末欠溫，神疲乏力，焦慮，喜太息，口干喜熱飲，飲后小便頻，平素易“上火”，大便稀溏不暢。既往史：否認(rèn)既往病史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。體格檢查：舌淡胖，邊有齒痕，質(zhì)嫩，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白膩，少津，脈沉弦滑，重取無(wú)力，雙寸脈浮，雙尺脈細(xì)弱無(wú)力。輔助檢查：暫缺。中醫(yī)診斷：肌衄。證候診斷：陽(yáng)不統(tǒng)陰，氣不攝血。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。02【辨證論治】治法：溫陽(yáng)扶正，益氣攝血。處方：吳茱萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加味。干姜20g、炒吳茱萸10g、茯苓40g、炒白術(shù)15g、桂枝30g、蒼術(shù)15g、川芎10g、佛手15g、益母草炭15g、荊芥炭15g、血余炭15g、炙麻根15g、細(xì)辛6g、骨碎補(bǔ)15g、續(xù)斷30g、杜仲20g、菟絲子15g、淫羊藿15g、焦黃柏9g、砂仁粒10g、生龍骨15g、生牡蠣15g、炙甘草10g、川附片100g（另包，開水先煎4小時(shí)）。10劑。03【隨診過(guò)程】復(fù)診：202*年4月23日復(fù)診。癥見：雙下肢、雙上肢前臂皮膚散在紅色斑疹較上周初診時(shí)明顯消退，色澤暗紅，無(wú)破潰。感局部發(fā)脹、刺痛減輕。感胸悶氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)。訴惡寒怕冷、四末欠溫、神疲乏力癥狀均較前好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)較前紅潤(rùn)，白膩苔明顯消退。脈沉弦滑，重取無(wú)力，雙寸脈浮，雙尺脈細(xì)弱無(wú)力。脈象較前無(wú)明顯改變。中醫(yī)診斷：肌衄。證候診斷：陽(yáng)不統(tǒng)陰，氣不攝血。治法：升舉三陰，溫陽(yáng)扶正，引火歸原，益氣攝血。處方：吳茱萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯加味。干姜20g、吳茱萸10g、茯苓40g、炒白術(shù)15g、桂枝30g、佛手15g、炒小茴香10g、益母草炭15g、荊芥炭15g、血余炭15g、烏梅15g、杏仁（打碎）10g、厚樸10g、焦黃柏9g、砂仁粒10g、骨碎補(bǔ)30g、續(xù)斷30g、杜仲20g、狗脊15g、炙遠(yuǎn)志15g、益智仁15g、生龍骨30g、生牡蠣30g、澤瀉15g、炙甘草10g、川附片100g（另包，開水先煎4小時(shí)）。10劑。三診：202*年5月7日三診。服用上方后，皮下紅色斑疹明顯減少，感惡寒怕冷明顯好轉(zhuǎn)，飲食好轉(zhuǎn)，納食增加，噯氣、喜太息均減少?；颊呔褫^前明顯好轉(zhuǎn)。舌淡暗，質(zhì)嫩，舌下脈絡(luò)迂曲，苔中根部微膩。脈沉細(xì)弦，弦象較前明顯緩和，雙尺脈細(xì)弱無(wú)力，雙寸脈浮。患者病情明顯好轉(zhuǎn)，藥已對(duì)證，診治同前，守方服用。04【按語(yǔ)】肌衄一證，由于其皮下斑疹片片，故又稱“發(fā)斑”。發(fā)斑一證，清代鄭欽安先生已于《醫(yī)法圓通》一書中指出：“發(fā)斑一證，有由外入而致者，有由內(nèi)出而致者。由外入而致者，由外感一切不正之氣，伏于陽(yáng)明，陽(yáng)明主肌肉，邪氣遏郁，熱毒愈旺，忽然發(fā)泄，輕則疹癢，重則斑點(diǎn)，或如桃花瓣，或如紫云色，大小塊片不等。其人口臭氣粗，壯熱飲冷，脈大而實(shí)，或周身疼痛，或二便不利者，此為外感，陽(yáng)證發(fā)斑是也……因內(nèi)傷而致者……以致元陽(yáng)外越，或現(xiàn)斑點(diǎn)，或現(xiàn)通體紫紅，其人懶言嗜臥，不渴不食，精神困倦，或現(xiàn)身熱，而斑片累累，色多嬌嫩，或含青色者是也。粗工不識(shí)，一見斑點(diǎn)，不察此中虛實(shí)，照三陽(yáng)法治之，為害不淺，法亦回陽(yáng)收納為主?！睔J安先生之辨證，素以陰陽(yáng)辨證為其突出特點(diǎn)，臨證善辨陰陽(yáng)，明斷寒熱，此治病必求于本，本于陰陽(yáng)也。今患者肌衄一證，正如欽安所言，確為內(nèi)傷陽(yáng)虛之發(fā)斑無(wú)疑，故力主溫陽(yáng)扶正，引火歸原，益氣攝血為大法。其病程較長(zhǎng)，患者有明顯因病焦慮態(tài)，結(jié)合其陽(yáng)虛為本，四診合參，盡是水寒土濕木郁之象。故擬方吳茱萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯，升舉三陰，溫陽(yáng)扶正，引火歸原，益氣攝血主之。202*年4月23日復(fù)診，患者服用吳茱萸四逆湯合苓桂術(shù)甘湯一周后，肌膚發(fā)斑癥狀明顯消退，此為陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，正氣漸旺，氣能統(tǒng)血，血可歸經(jīng)之佳兆。臨證凡遇發(fā)斑、發(fā)疹、出血等癥，切記不可只知血熱妄行一端，只曉清熱涼血一法，定要分清寒熱，明斷陰陽(yáng)。該患者就診時(shí)，細(xì)察其發(fā)斑色澤，色紅顯暗，紅中夾有青色。色澤晦暗者屬陰，色澤鮮明者屬陽(yáng)。中醫(yī)黃疸一證，即以黃色之色澤鮮明與晦暗，分為陽(yáng)黃與陰黃。黃色為五色之一，黃色既可分陰陽(yáng)，則五色皆可分陰陽(yáng)，故此紅即為陰紅而非陽(yáng)紅。結(jié)合患者就診時(shí)已春末夏初，氣溫較熱，平人身著單衣薄褲即可，其仍棉褲厚衣方可御寒，如此其仍自覺惡寒怕冷，四末欠溫，神疲乏力，盡顯一派陽(yáng)虛陰盛之象。再觀其舌淡胖，邊有齒痕，質(zhì)嫩，舌下脈絡(luò)迂曲，苔白膩、少津。切其脈沉弦滑，重取無(wú)力，雙寸脈浮，雙尺脈細(xì)弱無(wú)力。陽(yáng)虛陰盛之證可斷無(wú)疑，故守方治療。202*年5月7日三診，陽(yáng)虛不能攝血，證治同前，此例患者為典型病案。學(xué)者臨證遇到血證，切莫只知道血熱妄行一證，宜謹(jǐn)記《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，殺之本始，神明之府也。”既有熱證出血者，則必有寒證出血者。詳查四診，認(rèn)定陰陽(yáng)，隨證治之，效若桴鼓。此肌衄之案，以三診便達(dá)收工之效，實(shí)為明晰陰陽(yáng)，辨證準(zhǔn)確之案。觀患者三診之舌象，由青轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，同時(shí)皮下之斑隨之