特殊兒童早期干預(yù)Smallpureandfreshandteachingcourseware腦癱兒童早期干預(yù)第十二章第一節(jié)腦癱兒童概述一、概念界定定義腦性癱瘓（CerebralPalsy，簡稱CP），簡稱腦癱。2014年，中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會提出最新定義：“腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙活動受限綜合征，這種綜合征是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致，腦性癱瘓的運(yùn)動障礙常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉骨骼問題?！钡谝还?jié)腦癱兒童概述一、概念界定定義從上述定義中可以看出：誘發(fā)腦癱的原因是在小兒大腦未發(fā)育成熟之前出現(xiàn)的，如大腦缺氧、受傷、感染等都可能誘發(fā)腦癱；小兒腦癱是非進(jìn)行性的，大腦畸形一般不會得到改善；腦癱是有不同臨床表現(xiàn)的一組綜合征，而不是一種單一疾病。第一節(jié)腦癱兒童概述一、概念界定2.分類腦癱可根據(jù)臨床神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)、解剖學(xué)特征、運(yùn)動障礙的程度以及病理學(xué)和腦損傷部位進(jìn)行分型。2014年第六屆全國兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會議、第十三屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議討論通過的分型標(biāo)準(zhǔn)為：按運(yùn)動障礙類型及癱瘓部位分為6型和按粗大動作功能分級系統(tǒng)分為5級第一節(jié)腦癱兒童概述二、流行率各國腦癱兒童的流行率都很高,但不同的國家流行率不盡相同;同一國家不同類型、不同病因?qū)е碌男耗X癱的流行率也有很大差異。腦癱的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)約為2‰。2012—2013年，我國通過衛(wèi)生行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目（項(xiàng)目編號201002006）進(jìn)行了大樣本流行病學(xué)調(diào)查，對分布于中國東西南北中不同區(qū)域的12個省、自治區(qū)、直轄市的32萬0—6歲兒童進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：腦癱發(fā)病率為2.48‰，患病率為2.46‰；各類腦癱中痙攣型占55.45%，不隨意運(yùn)動型占9.28%，共濟(jì)失調(diào)型占6.27%，混合型占12.67%。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征運(yùn)動障礙與姿勢異常是識別小兒腦癱的標(biāo)志,也是腦癱兒童最主要的障礙。此外，小兒腦癱還可伴有不同程度的智力障礙、語言障礙、感覺障礙以及心理障礙等問題。1.運(yùn)動障礙與姿勢異常(1)肢體的姿勢與運(yùn)動功能障礙腦癱兒童都存在運(yùn)動功能障礙和異常的姿勢反射,且腦癱程度越重,運(yùn)動發(fā)育遲緩項(xiàng)目和運(yùn)動方式異常項(xiàng)目越多。如果腦癱兒童長期運(yùn)用不正確的運(yùn)動模式活動,會出現(xiàn)許多問題。如:髂腰肌緊張變短,雙髖關(guān)節(jié)屈曲,雙下肢后伸困難,臀大肌無力;膝關(guān)節(jié)屈曲,伸直困難等。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征1.運(yùn)動障礙與姿勢異常

(2)口咽部的運(yùn)動功能障礙除肢體運(yùn)動障礙外,腦癱兒童還可能合并口運(yùn)動功能障礙,并因此會造成進(jìn)食困難、語言構(gòu)音障礙、體格發(fā)育障礙與營養(yǎng)不良等。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征1.運(yùn)動障礙與姿勢異常

(2)口咽部的運(yùn)動功能障礙進(jìn)食運(yùn)動技能障礙:主要表現(xiàn)為拒絕接受口內(nèi)食物、缺乏吃的能力和耐力、口運(yùn)動障礙,以致不能產(chǎn)生必需的進(jìn)食運(yùn)動技巧。腦癱兒童口腔原始反射殘存和刺激的減少常致口腔高敏感性、口內(nèi)實(shí)體辨別覺下降,而肢體運(yùn)動障礙、受挫的進(jìn)食經(jīng)驗(yàn)又導(dǎo)致兒童易缺乏食欲和厭食,進(jìn)而出現(xiàn)體格發(fā)育障礙與營養(yǎng)不良。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征1.運(yùn)動障礙與姿勢異常

(2)口咽部的運(yùn)動功能障礙此外,腦癱兒童在進(jìn)食過程中也伴有口顏面肌肉功能障礙，包括舌外推食物、吞咽不充分、用口呼吸、口面肌不平衡等。唇關(guān)閉困難導(dǎo)致腦癱兒童多伴有流涎癥狀。我國湖南省兒童醫(yī)院曾對2001—2007年就診的602例腦癱兒童進(jìn)行腦癱合并癥回顧分析,發(fā)現(xiàn)攝食困難的出現(xiàn)率為58.47％,而流涎的出現(xiàn)率為75.91％。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征1.運(yùn)動障礙與姿勢異常

(2)口咽部的運(yùn)動功能障礙構(gòu)音過程中常見的口部運(yùn)動障礙包括下頜運(yùn)動范圍過大,不同語音片斷舌位不恰當(dāng),尤其舌的前后方向運(yùn)動范圍縮小,軟腭上抬不穩(wěn)定導(dǎo)致間歇性腭咽腔關(guān)閉不全,構(gòu)音轉(zhuǎn)換時間長,下唇后縮,構(gòu)音不清、口唇控制不良,口腔器官主動運(yùn)動幅度減小、速度減慢、力度減弱、不隨意或不協(xié)調(diào)運(yùn)動等?？谶\(yùn)動障礙導(dǎo)致腦癱兒童正確的構(gòu)音運(yùn)動完成困難,言語可理解性差,流暢度、清晰度下降,嚴(yán)重者喪失言語能力。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征2.智力障礙許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),在各種類型的腦癱并發(fā)癥中，以智力障礙最多見,在47％—81％之間。湖南兒童醫(yī)院的研究結(jié)果顯示，智力障礙與小兒腦癱伴隨出現(xiàn)率為72.09％。智力障礙在混合型腦癱中多見,在痙攣型中少見,而在不隨意運(yùn)動型和共濟(jì)失調(diào)型中更少。有嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙的兒童,由于其全身運(yùn)動功能極度受累,不能控制舌、吞咽以及手的運(yùn)動,故雖智力正常，亦不能很好地完成這些動作。此外,伴有癲癇發(fā)作的腦癱兒童多有智力障礙。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征3.語言障礙腦癱兒童由于圍產(chǎn)期廣泛性腦損傷,一方面直接損害語言腦區(qū),另一方面常合并視力、聽力等感覺系統(tǒng)異常，智能異常，口運(yùn)動異常及行為異常等。這些出生時已存在的神經(jīng)心理學(xué)問題使語言的輸入、輸出和中樞處理過程受損,限制了正常模式的語言發(fā)育,而家庭和社會對兒童的失望及不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償更會導(dǎo)致語言障礙的發(fā)生。腦癱兒童常常伴隨有語言障礙,主要包括語言發(fā)育遲緩和運(yùn)動性構(gòu)音障礙等。我國學(xué)者侯梅等人的研究報(bào)道,73.1％的腦癱兒童存在語言障礙,且不同類型的腦癱兒童語言發(fā)育遲緩和構(gòu)音障礙的發(fā)生率不相同。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征4.感覺障礙（1）聽力障礙不同類型的腦癱兒童可能伴隨有不同程度的聽力障礙,其中不隨意運(yùn)動型和共濟(jì)失調(diào)型腦癱兒童有較高的聽力障礙發(fā)生率。徐玲等人的研究發(fā)現(xiàn),74％的腦癱兒童腦干聽覺誘發(fā)電位結(jié)果異常;而湖南兒童醫(yī)院對就診兒童的回顧調(diào)查顯示,進(jìn)行聽覺誘發(fā)電位檢查可發(fā)現(xiàn)22.09％的兒童伴隨聽力障礙。腦癱兒童的聽力障礙多屬于感音性耳聾,可合并有外周和中樞性聽力障礙,并可有腦干功能的損害。主要表現(xiàn)為:嚴(yán)重聽力減退或喪失;對聲音的節(jié)奏、話語的辨別有一定的困難,但對熟悉家庭成員的聲音分辨一般都無困難。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征4.感覺障礙（2）視力障礙腦癱兒童視力障礙的發(fā)生率為28.2％—47％，其視力障礙特征主要集中在:斜視發(fā)生率最高,包括內(nèi)斜、外斜、麻痹性斜視、廢用性斜視、共同性斜視;屈光不正,包括近視和遠(yuǎn)視,且近視居多;視神經(jīng)萎縮;視網(wǎng)膜發(fā)育不全;視神經(jīng)發(fā)育不全;黃斑發(fā)育不良;白內(nèi)障;眼球震顫等。這些特征在行為上具體表現(xiàn)為:視力下降、偏盲或全盲;視野縮小;對于各種物體、圖片、符號的外觀特點(diǎn)及位置的辨別有不同程度的困難。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征4.感覺障礙（3）其他感覺障礙腦癱兒童除了合并有聽力、視力障礙外,在感覺上還合并有其他的障礙。約有10％的腦癱兒童可能伴有觸覺障礙,表現(xiàn)為觸覺消失與實(shí)體覺消失,如伴有觸覺障礙的腦癱兒童僅用手的觸摸是無法區(qū)別各種物體或物體的形狀的。此外,多數(shù)腦癱兒童的關(guān)節(jié)覺遲鈍,少數(shù)腦癱兒童甚至缺乏關(guān)節(jié)覺。痙攣型腦癱兒童存在明顯的深感覺障礙,而淺感覺基本正常。第一節(jié)腦癱兒童概述三、臨床特征5.心理障礙腦癱兒童由于軀體姿勢異常和運(yùn)動障礙,社會活動受限制,加上社會歧視與偏見,常易出現(xiàn)情緒消沉、自卑、自棄,感到受挫、孤獨(dú)、無助、不幸、悲觀，缺乏安全感、失去信心、缺乏動機(jī)、對事物沒興趣、變得被動等心理障礙,主要表現(xiàn)為情緒障礙、行為異常、氣質(zhì)消極等。且隨著年齡的增長,腦癱兒童情緒行為障礙的發(fā)生率增高,消極氣質(zhì)也明顯增強(qiáng)。第一節(jié)腦癱兒童概述四、成因分析按病因性質(zhì)可將其分為遺傳的、物理的(如頭部外傷所致顱內(nèi)出血)、生物的(如感染)、化學(xué)的(如缺血、毒素)因素;按腦損傷時期可分為產(chǎn)前因素(如遺傳、妊娠期感染等)、產(chǎn)時因素(如早產(chǎn)、出生體重異常圍產(chǎn)期窒息)、產(chǎn)后因素(如高膽紅素血癥，失血、感染等原因引起的新生兒休克、顱腦損傷及癲癇抽搐等)。第一節(jié)腦癱兒童概述四、成因分析1.產(chǎn)前因素(1)遺傳因素若同輩或上輩的母系及父系家族中有腦癱、智力障礙或先天畸形等遺傳病史,則小兒腦癱的發(fā)病率高于普通嬰兒。此外,近親結(jié)婚出生的嬰兒中腦癱的發(fā)生率相對較高。第一節(jié)腦癱兒童概述四、成因分析1.產(chǎn)前因素(2)妊娠期感染妊娠期感染是誘發(fā)胎兒神經(jīng)發(fā)育異常的重要原因。宮內(nèi)感染包括羊膜腔感染、絨膜羊膜炎、臍帶炎、胎兒感染等。其中,絨膜羊膜炎是宮內(nèi)感染致小兒腦癱的主要病因。發(fā)生于孕早期的風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲感染等均可能引發(fā)胎兒的腦發(fā)育畸形,進(jìn)而引發(fā)小兒腦癱。第一節(jié)腦癱兒童概述四、成因分析1.產(chǎn)前因素(3)母體其他因素包括母親妊娠早期用藥史、不良孕產(chǎn)史、孕期營養(yǎng)不良以及母親暴露在不利健康的環(huán)境中等因素,均可能成為胎兒腦癱的高危因素。此外,多胎妊娠易造成的早產(chǎn)和低出生體重兒也使得腦癱的發(fā)生率增高。第一節(jié)腦癱兒童概述四、成因分析2.產(chǎn)時因素(1)早產(chǎn)、出生體重異常大量的流行病學(xué)調(diào)查顯示,早產(chǎn)和低出生體重是造成小兒腦癱的高危因素。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,胎齡不足32周的早產(chǎn)兒存活率的提高,使得小兒腦癱的發(fā)生率明顯增加,早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率的可能性是足月兒的25—30倍。此外,低出生體重一直被認(rèn)為是腦癱的另一個重要危險(xiǎn)因素,但出生體重過高也會增加患腦癱的危險(xiǎn)性。最近研究表明,患腦癱的危險(xiǎn)性隨著出生體重偏離同胎齡標(biāo)準(zhǔn)體重的程度而增加。第一節(jié)腦癱兒童概述四、成因分析2.產(chǎn)時因素(2)圍產(chǎn)期窒息圍產(chǎn)期窒息指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后各種病因,導(dǎo)致嬰兒出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸。研究表明,由圍產(chǎn)期窒息造成的腦癱占8％—10％。圍產(chǎn)期內(nèi)羊水堵塞、胎糞吸入、臍帶繞頸等都可能導(dǎo)致窒息,窒息后常使腦組織缺血缺氧，腦細(xì)胞水腫、壞死,進(jìn)而引發(fā)小兒腦癱。第一節(jié)腦癱兒童概述四、成因分析3.產(chǎn)后因素(1)高膽紅素血癥嬰兒患高膽紅素血癥時,膽紅素通過血腦屏障,損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些神經(jīng)核,導(dǎo)致腦癱。腦癱的基本病理變化為大腦皮層神經(jīng)細(xì)胞壞死、軟化、纖維化、萎縮、腦溝增寬、腦白質(zhì)喪失、神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量減少、神經(jīng)髓鞘化延遲等，導(dǎo)致大腦傳導(dǎo)功能失常。第一節(jié)腦癱兒童概述四、成因分析3.產(chǎn)后因素(2)失血、感染等原因引起的新生兒休克、顱腦損傷及癲癇抽搐等缺氧缺血性腦病是構(gòu)成新生兒腦損傷的主要原因,可表現(xiàn)為有明顯的窒息史或出生后12小時內(nèi)有異常神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如意識障礙、嗜睡或昏迷、肌張力減弱、原始反射異常等。病變有腦水腫、腦組織壞死、缺氧性顱內(nèi)出血等。第二節(jié)腦癱兒童評估一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.早期篩查通過對小兒早期行為的觀察，可以初步篩查腦癱,一般患兒在出生后6—9個月內(nèi)表現(xiàn)出來的腦性癥狀常有:①易激惹,持續(xù)哭鬧或過分安靜,哭聲微弱,吞咽困難、易吐,體重增加緩慢;②肌張力低下,自發(fā)運(yùn)動少;③身體發(fā)硬,姿勢異常,動作不協(xié)調(diào);④反應(yīng)遲鈍,不認(rèn)人,不會哭;⑤痙攣發(fā)作;⑥粗大動作發(fā)育滯后,出現(xiàn)手握拳、斜視等。第二節(jié)腦癱兒童評估一、診斷標(biāo)準(zhǔn)2.診斷標(biāo)準(zhǔn)隨著對腦癱研究的深入,小兒腦癱的診斷方法越來越多,各有特點(diǎn),雖至今尚未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn),但對任何一例腦癱兒童的診斷均需符合小兒腦癱定義中的診斷條件,即:①發(fā)育性:腦癱是腦組織在生長發(fā)育過程中受到的損傷。從受孕到出生后4周,由任何原因造成的腦損傷都是對發(fā)育中腦組織的損傷。②非進(jìn)行性:腦癱的病變是非進(jìn)行性的,癥狀是非進(jìn)行性的,病情以不再向前發(fā)展為特點(diǎn),據(jù)此診斷時應(yīng)排除進(jìn)行性疾病所導(dǎo)致的運(yùn)動障礙和暫時性的運(yùn)動發(fā)育遲緩。③永久性:腦癱是永久存在的中樞性運(yùn)動功能障礙性疾病,大腦畸形一般不會得以改善。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具在發(fā)現(xiàn)腦癱的早期癥狀后應(yīng)盡快進(jìn)行相關(guān)的診斷評估,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)。對小兒腦癱的評估應(yīng)堅(jiān)持醫(yī)教結(jié)合、全面評估的原則,對其功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行全面的評定,為制定科學(xué)的康復(fù)治療計(jì)劃打下牢固的基礎(chǔ),同時評估康復(fù)治療的效果。1.一般的身體檢查了解兒童一般的健康指標(biāo),同時了解兒童的病史,掌握兒童障礙的基本內(nèi)容和生理發(fā)展的現(xiàn)狀。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具2.腦癱影像學(xué)檢查醫(yī)學(xué)影像學(xué)的檢查是腦癱兒童診斷和評估中的重要部分,通過一系列醫(yī)學(xué)手段,以確保正確診斷、評估兒童的腦癱病癥。常用的醫(yī)學(xué)手段包括:頭顱CT檢查,了解顱內(nèi)的結(jié)構(gòu)有無異常,以及腦部結(jié)構(gòu)、形態(tài)及骨骼的變化情況;腦超聲檢查,了解患兒腦部B超的異常情況;腦電圖檢查,對于判斷腦癱是否合并癲癇及合并癲癇的風(fēng)險(xiǎn)具有特殊意義;神經(jīng)誘發(fā)電位檢查,能更深層次地診斷病情,更好地指導(dǎo)治療;核磁共振成像檢查,能準(zhǔn)確地反映出腦癱兒童腦內(nèi)病變的解剖部位、范圍以及與周圍腦組織的關(guān)系,具有較高的組織分辨能力。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具3.康復(fù)醫(yī)學(xué)評估可使用儀器或借助量表，對腦癱兒童未來接受康復(fù)教育的各項(xiàng)因素進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)評估。評估的內(nèi)容主要包括:小兒體格發(fā)育狀況、神經(jīng)發(fā)育綜合評定、神經(jīng)肌肉基本情況評定(包括肌張力及痙攣程度、肌力及癱瘓程度、原始反射和自動反應(yīng)評定、運(yùn)動的協(xié)調(diào)性等)、關(guān)節(jié)活動評定、肢體功能評定(包括姿勢及平衡能力評定、步行能力及步態(tài)評定)、智力水平評定、適應(yīng)行為評定、言語功能評定、綜合功能評定、感知覺評定、口腔運(yùn)動功能評定、功能獨(dú)立性評定等。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具3.康復(fù)醫(yī)學(xué)評估（1）發(fā)育狀態(tài)評定格塞爾發(fā)育量表是評價嬰幼兒心理發(fā)展水平的量表,反映了小兒神經(jīng)系統(tǒng)和功能的發(fā)育水平。量表內(nèi)容分為運(yùn)動、適應(yīng)行為、語言、個人—社會交際等行為領(lǐng)域能區(qū)。測試過程需60—120分鐘，適用于0—3歲兒童。量表用于識別神經(jīng)肌肉或感覺系統(tǒng)是否有缺陷，發(fā)現(xiàn)已存在的但可以治療的發(fā)育異常，針對腦損傷高危兒童發(fā)現(xiàn)他們行為隨后的變化，具有診斷性。我國的嬰幼兒發(fā)育檢查量表是根據(jù)格塞爾量表于1984年在北京制定的，并于1994年進(jìn)行了重新修訂。發(fā)育診斷是以正常行為模式為標(biāo)準(zhǔn)來鑒定觀察到的行為模式，以年齡表示。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具3.康復(fù)醫(yī)學(xué)評估（2）痙攣狀態(tài)評定對兒童痙攣狀態(tài)的評定可分為主觀評定和客觀評定。主觀評定常采用修正的Ashworth量表(ModifiedAshworthScale,簡稱MAS)和修正的Tardieu量表(ModifiedTardieuScale,簡稱MTS)。MAS為徒手痙攣檢驗(yàn)法,用于評定四肢各肌群,操作簡單,作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷導(dǎo)致痙攣的評估方法,對疾病程度和預(yù)后預(yù)測有一定的臨床應(yīng)用價值;而MTS的可信度好于MAS。目前這兩個量表均獲得了廣泛的臨床認(rèn)可。客觀評定主要采用神經(jīng)生理學(xué)方法和生物力學(xué)方法。神經(jīng)生理學(xué)在臨床上通過肌電圖檢查F波、H反射、T反射(腱反射)等電生理指標(biāo)，了解脊髓節(jié)段內(nèi)A運(yùn)動神經(jīng)元、C運(yùn)動神經(jīng)元、Renshow細(xì)胞及其他中間神經(jīng)元的活性,這為評價痙攣的基本節(jié)段性病理生理機(jī)制提供了可能。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具3.康復(fù)醫(yī)學(xué)評估（3）精細(xì)動作狀態(tài)評定復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院制定的精細(xì)運(yùn)動功能評估量表(FineMotorFunctionMeasureScale,簡稱FMFM),以0—3歲腦癱兒童為樣本,采用Rasch分析法建立,條目設(shè)置合理,等級評分點(diǎn)多,而且屬于等距量表,可以合理判斷腦癱兒童的精細(xì)運(yùn)動功能水平,并具有良好的信度和效度。量表分為5個方面,共有45個項(xiàng)目,包括視覺追蹤(7項(xiàng))、上肢關(guān)節(jié)活動能力(8項(xiàng))、抓握能力(8項(xiàng))、操作能力(10項(xiàng))、手眼協(xié)調(diào)能力(17項(xiàng)),每項(xiàng)有0—3分共4個等級,原始分滿分為135分,通過該量表可以換算出具有等距特性的精細(xì)運(yùn)動能力分值(FMFM分值),得分范圍在0—100分之間。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具3.康復(fù)醫(yī)學(xué)評估（4）粗大動作狀態(tài)評定可采用粗大運(yùn)動功能評估量表(GrossMotorFunctionMeasure,簡稱GMFM),它包含了88項(xiàng)內(nèi)容,可以對腦癱兒童的運(yùn)動功能進(jìn)行個體化描述及量化記錄,并據(jù)此制定具有針對性且比較細(xì)致的治療方案,是有價值的療效評估和指導(dǎo)制定治療目標(biāo)的方法。但其在輕度和極重度腦癱兒童評估中的靈敏度仍較欠缺。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具3.康復(fù)醫(yī)學(xué)評估（5）日常生活活動能力Barthel指數(shù)(BarthelIndex,簡稱BI)創(chuàng)建于20世紀(jì)50年代,評定方法簡單,具有較高的可信度及靈敏度,是目前康復(fù)機(jī)構(gòu)應(yīng)用最廣泛的日常生活活動(ActivitiesofDailyLiving,簡稱ADL)能力評定量表(詳見表12-2)。它通過對進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、轉(zhuǎn)移床椅、平地行走及上下樓梯10項(xiàng)日?；顒拥莫?dú)立程度打分的方法來區(qū)分等級,依據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為0分、5分、10分、15分四個等級,分?jǐn)?shù)區(qū)間為0—100分,各項(xiàng)分值不盡相同。其中，100分表示患者基本的日常生活活動功能良好,不需他人幫助,能夠控制大、小便,能自己進(jìn)食、穿衣、轉(zhuǎn)移床椅、洗澡、行走至少45m,可以上、下樓。0分表示功能很差,沒有獨(dú)立能力,全部日常生活皆需幫助。第二節(jié)腦癱兒童評估二、評估內(nèi)容及工具4.心理—教育方面的評估對涉及腦癱兒童心理與教育等方面的因素進(jìn)行檢查時,可包括動作發(fā)展、認(rèn)知發(fā)展、智力、情緒、社會適應(yīng)等項(xiàng)目。要結(jié)合具體情況,靈活選擇適合腦癱兒童心理與教育現(xiàn)狀的方法進(jìn)行評估,由受過專門訓(xùn)練的、具有一定心理教育學(xué)基礎(chǔ)的人員擔(dān)任測查者,評估時一定要客觀、嚴(yán)格地按照每個測驗(yàn)的程序和要求進(jìn)行。由于每個測驗(yàn)各不相同,測試和評分方法比較復(fù)雜,而且標(biāo)準(zhǔn)要求嚴(yán)謹(jǐn),因此評估過程中,一定要嚴(yán)格按照評估指導(dǎo)手冊進(jìn)行,否則就難以得到準(zhǔn)確結(jié)果，不僅失去了評估的意義,還容易造成混亂和不良后果。第二節(jié)腦癱兒童評估三、注意事項(xiàng)1.早發(fā)現(xiàn)、早診斷腦癱的早期診斷,一般是對出生后0—6個月嬰兒的診斷,其中0—3個月時的診斷又稱為超早期診斷。因?yàn)槟X組織在嬰兒早期(0—6個月),尤其是新生兒期,尚未發(fā)育成熟,還處于迅速發(fā)育階段,這一時期腦的可塑性大,代償能力高,恢復(fù)能力強(qiáng);此外，腦損傷也處于初期,異常姿勢和畸形尚未固定化,矯治的可能性較大。同時,對腦癱的早期診斷往往比較困難,因?yàn)檫\(yùn)動和精神神經(jīng)發(fā)育是一個漸進(jìn)的過程,年齡越小可觀察的項(xiàng)目越少,未成熟兒腦損傷的神經(jīng)癥狀一般表現(xiàn)不明顯;而普通兒童也可能存在發(fā)育延遲的表現(xiàn),這在一定程度上為早期發(fā)現(xiàn)腦癱兒童造成了困難。第二節(jié)腦癱兒童評估三、注意事項(xiàng)2.重視早期鑒別診斷腦癱的臨床表現(xiàn)非常復(fù)雜,很容易與其他疾病相混淆,尤其在嬰兒期,有些患兒只出現(xiàn)肌張力低下、運(yùn)動和智力發(fā)育遲緩三大癥狀,又無其他特征所見,鑒別較為困難。在臨床實(shí)踐中，運(yùn)動發(fā)育落后、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、肝豆?fàn)詈俗冃缘燃膊∨c腦癱的表現(xiàn)頗為類似,應(yīng)予鑒別。第二節(jié)腦癱兒童評估三、注意事項(xiàng)3.持續(xù)評定、循序漸進(jìn)對于嬰幼兒階段的腦癱,最好每月進(jìn)行1次評定,但至少應(yīng)在治療初期、治療中期和治療末期進(jìn)行3次評定。初期評定以掌握患兒的情況,判定近期、遠(yuǎn)期目標(biāo)和制定訓(xùn)練計(jì)劃為目的;中期評定是為了判定治療效果,變更治療手段,修正目標(biāo);末期評定在出院前進(jìn)行,為了判定治療效果、繼續(xù)康復(fù)的可能性,以及研究出院后家庭的康復(fù)措施,指導(dǎo)家長配合。最終的結(jié)論來自最后的末期評定。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法一、醫(yī)學(xué)治療與康復(fù)1.外科手術(shù)通過采用矯形手術(shù)來改善、消除腦癱兒童的功能障礙,如肌腱延長術(shù)、神經(jīng)肌支切斷術(shù)、脊神經(jīng)切斷術(shù)等。2.藥物主要以促進(jìn)腦代謝的活腦素為代表,如胞二磷膽堿、神經(jīng)生長刺激肽等腦神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)藥,以利于腦癱兒童神經(jīng)機(jī)能的恢復(fù);對痙攣型可用巴氯芬、肉毒桿菌毒素等降低肌張力,對不隨意運(yùn)動型可配合使用安坦、左旋多巴等多巴胺類藥物;對髓鞘發(fā)育不良的癱瘓可給予糖皮質(zhì)激素配合治療。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法一、醫(yī)學(xué)治療與康復(fù)3.應(yīng)用矯形器等輔助器具采用特殊裝置或人工方法幫助腦癱兒童改善肢體功能或替代已受損的功能。常用的輔助器具包括:重錘式髖關(guān)節(jié)訓(xùn)練器、長短下肢矯形器、拐杖、輪椅等。4.中醫(yī)中醫(yī)療法對腦癱康復(fù)有一定的療效,如推拿、穴位按摩、穴位針灸、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平療法、頭針治療等。中醫(yī)按摩可降低痙攣肌肉的張力,擴(kuò)大四肢關(guān)節(jié)的活動范圍;針灸可采取頭針在運(yùn)動區(qū)、語言區(qū)的方法,以改善該區(qū)功能。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法二、運(yùn)動療法1.布巴斯療法布巴斯(Bobath)療法是當(dāng)前世界各國治療腦癱及一切肢體不自由者的主要方法,它是由英國學(xué)者布巴斯(BertaBobath)確立的治療方法。主要采用抑制異常姿勢、促進(jìn)正常姿勢的方法治療腦癱,此法又名通過反射抑制和促通而實(shí)現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育治療法。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法二、運(yùn)動療法1.布巴斯療法治療手法包括:①反射性抑制手法(抑制伸展姿勢、抑制屈曲姿勢手法),前者適用于頭背屈、全身呈非對稱性頸強(qiáng)直反射、角弓反張的腦癱兒童,后者適用于頭前屈、脊柱彎曲、屈髖屈膝呈屈曲狀態(tài)的腦癱兒童。②關(guān)鍵點(diǎn)調(diào)節(jié),指訓(xùn)練師在患兒身上的特定部位進(jìn)行調(diào)節(jié),使痙攣減輕,同時可促通正常姿勢和運(yùn)動的手法。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法二、運(yùn)動療法1.布巴斯療法治療手法包括:③促進(jìn)姿勢反射的手法,不需腦癱兒童過度用力,引導(dǎo)出腦癱兒童的最大潛力,形成機(jī)能活動的運(yùn)動姿勢,并學(xué)習(xí)體會這種機(jī)能活動及運(yùn)動姿勢的經(jīng)驗(yàn),達(dá)到治療目的。④叩擊法是為提高腦癱兒童一定部位肌肉的肌緊張,在四肢軀干上有規(guī)律地或任意地叩擊后,以保持腦癱兒童正常姿勢的促進(jìn)手法。該方法的具體手技因人而異,可以有千余種。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法二、運(yùn)動療法2.沃伊塔療法由德國學(xué)者沃伊塔（VclavVojta）經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐創(chuàng)建的,是一種集診斷、治療、預(yù)防為一體的運(yùn)動療法。該療法通過對身體一定部位的壓迫刺激來誘導(dǎo)產(chǎn)生全身的、協(xié)調(diào)化的反射性移動運(yùn)動,最終促進(jìn)與改善腦癱兒童的運(yùn)動機(jī)能,因此也被稱為誘導(dǎo)療法。這一療法有自成一體的沃伊塔姿勢反射,通過反射性腹爬和反射性翻身兩種手技誘發(fā)腦癱兒童的運(yùn)動能力、用身體各部位支撐身體的能力、抬起身體的能力及移動能力,同時促進(jìn)腦癱兒童肌肉收縮方向的轉(zhuǎn)換等,進(jìn)而改善腦癱兒童的異常姿勢、運(yùn)動模式,促進(jìn)正常姿勢運(yùn)動模式的發(fā)育。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法二、運(yùn)動療法3.路德療法路德(Rood)療法是以運(yùn)動發(fā)育和神經(jīng)生理基礎(chǔ)相結(jié)合為依據(jù),通過對皮膚施加不同的刺激,對運(yùn)動系統(tǒng)產(chǎn)生促進(jìn)或抑制性影響,以誘發(fā)有目的的動作。路德療法常用的刺激技巧主要是易化法、叩擊法和抑制法。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法三、物理治療物理療法(PhysicalTherapy)是研究應(yīng)用物理因子作用于腦癱兒童，以提高其健康水平，達(dá)到保健、預(yù)防和治療疾病目的,促進(jìn)病后機(jī)體康復(fù)的干預(yù)方法。所應(yīng)用的物理因子包括人工、自然兩類:人工物理因子包括光、電、磁、聲、溫?zé)?、寒冷?自然物理因子包括礦泉、氣候、日光、空氣、海水等。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法三、物理治療日本小兒整形外科醫(yī)生創(chuàng)建的一種小兒腦癱的療法,依據(jù)相反神經(jīng)興奮與抑制的網(wǎng)絡(luò)理論而創(chuàng)設(shè),屬于物理治療范疇。主要應(yīng)用于痙攣型腦癱兒童,通過手技操作,可以降低患者的肌張力,緩解肌痙攣,達(dá)到防止肌肉攣縮、預(yù)防關(guān)節(jié)變形的目的,抑制異常姿勢的發(fā)生與發(fā)展,促進(jìn)正常姿勢發(fā)育。目前在臨床上常與其他療法結(jié)合應(yīng)用,可起到相互加強(qiáng)療效的作用。上田法比較簡單,容易掌握,腦癱兒童家長可在學(xué)會后開展家庭療育,會收到較好的效果。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法四、作業(yè)治療作業(yè)治療(OccupationalTherapy)是通過選擇特定的作業(yè)活動,有針對性地對腦癱兒童進(jìn)行治療和干預(yù),從而達(dá)到恢復(fù)或者提高其生活和學(xué)習(xí)技能的目的。腦癱兒童的作業(yè)治療包括：姿勢的發(fā)育、手功能的發(fā)育、移動、感覺統(tǒng)合、感知與認(rèn)知、心理和情感、進(jìn)食和口運(yùn)動功能、自理和獨(dú)立性、游戲、書寫技巧、家長指導(dǎo)等多個方面。第三節(jié)腦癱兒童早期干預(yù)方法四、作業(yè)治療主要可包括以下方法。日常生活活動(ActivitiesofDailyLiving,簡稱ALD)訓(xùn)練:如穿著衣物、使用餐具進(jìn)食、個人衛(wèi)生、洗浴、整容、如廁等。訓(xùn)練腦癱兒童用新的活動方式、方法或應(yīng)