危重病人的早期識別與評估第一頁，共五十七頁。一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1第二頁，共五十七頁。例2一支氣管哮喘病人，進(jìn)行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要?dú)夤懿骞?？什么時機(jī)？3第三頁，共五十七頁。普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療第四頁，共五十七頁。普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進(jìn)行概述診斷治療詳細(xì)查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者第五頁，共五十七頁。重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進(jìn)行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間概述如何能釣到魚？第六頁，共五十七頁。什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第七頁，共五十七頁。概述危重病通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰〞；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。第八頁，共五十七頁。9腦功能衰竭

如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。第九頁，共五十七頁。10各種休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注缺乏、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。

休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第十頁，共五十七頁。11呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果：分為Ⅰ型呼衰〔單純低氧血癥〕、Ⅱ型呼衰〔同時伴有二氧化碳潴留〕。第十一頁，共五十七頁。心力衰竭

如急性左心衰竭〔肺水腫表現(xiàn)〕、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭〔心源性休克〕等。12第十二頁，共五十七頁。13肝功能衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。第十三頁，共五十七頁。腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭〔“尿毒癥〞〕。14第十四頁，共五十七頁。

挑戰(zhàn)

免疫抑制患者：炎癥反響差，臨床表現(xiàn)不明顯年輕患者：身體耐受性強(qiáng)，病癥體征出現(xiàn)晚創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測。15第十五頁，共五十七頁。專業(yè)的ICU醫(yī)生，改進(jìn)早期危險評分目的：發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題以及問題存在的可能原因

改進(jìn)早期危險評分〔ModifiedEarlyWarningScore〕解決方案第十六頁，共五十七頁。初始評價

病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療反響病史：主要病癥，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點(diǎn)：判斷緊急問題、了解生理儲藏〔特別心、肺功能儲藏〕，完善病史。17第十七頁，共五十七頁。ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因

呼吸是否急促

氣道是否通暢

1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性——心臟源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性——非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，第十八頁，共五十七頁。19

血壓BPbloodpressure生命八征〔1〕123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第十九頁，共五十七頁。20

皮膚粘膜skin&membrane生命八征〔2〕523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十頁，共五十七頁。體溫〔T〕：正常值為36~37℃；

體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。21第二十一頁，共五十七頁。脈搏〔P〕正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。22第二十二頁，共五十七頁。23呼吸〔R〕正常14~20次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。第二十三頁，共五十七頁。血壓〔BP〕正常收縮壓＞100mmHg或平均動脈壓＞70mmHg〔平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差〕一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，那么稱之為高血壓。24第二十四頁，共五十七頁。25神志〔C〕采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷〔刺激無睜眼反響〕、中度昏迷〔無應(yīng)答反響〕與深昏迷〔無肢體反響〕三種程度。第二十五頁，共五十七頁。瞳孔〔A〕正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反響靈敏；瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。26第二十六頁，共五十七頁。27尿量〔U〕正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第二十七頁，共五十七頁。28皮膚黏膜(S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC〔全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。第二十八頁，共五十七頁。致命性指征第二十九頁，共五十七頁?；灆z查檢查主要生理問題：血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。以臨床危急值為依據(jù)的早期識別30臨床危急值有哪些？第三十頁，共五十七頁。危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標(biāo)第三十一頁，共五十七頁。治療確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評價治療反響；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診完善治療，評價反響，選擇最適合的場所。32第三十二頁，共五十七頁。急危重癥的處理技巧急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)最重要的專業(yè)思路與對策33第三十三頁，共五十七頁。34急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗〞內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第三十四頁，共五十七頁。351、最重要的專業(yè)思路與對策——對有生命危險的急癥者，必須先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人〞、然后再“治病〞，而不遵循“治病→救人〞的常規(guī)！第三十五頁，共五十七頁。36〔1〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！A、呼吸困難〔Asphyxia〕—端坐體位—立即開放氣道—給予有效吸氧第三十六頁，共五十七頁。37〔2〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！B、大出血〔Bleeding〕—立即徹底止血—建立靜脈通路—快速補(bǔ)液擴(kuò)容第三十七頁，共五十七頁。38〔3〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！C1、心悸〔Cardiopalmus〕—端坐體位—有效吸氧—建立靜脈通路第三十八頁，共五十七頁。39〔4〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！C2、昏迷〔Coma〕—開放氣道—有效吸氧—建立靜脈通路第三十九頁，共五十七頁。40〔5〕先“開槍〞、再“瞄準(zhǔn)〞！D、瀕死狀態(tài)〔Dying〕—立即呼救、仰臥位—盡快徒手心肺復(fù)蘇—電擊除顫+復(fù)蘇藥物第四十頁，共五十七頁。最根本的五項急救首要措施〔萬能〕——適用于任何急危重癥：〔1〕體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位〔2〕開放氣道——保持呼吸道暢通〔3〕有效吸氧——鼻導(dǎo)管或面罩〔4〕建立靜脈通路——應(yīng)通暢可靠〔5〕糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液〔多項選擇平衡鹽液和糖水〕41第四十一頁，共五十七頁。3、廣義的ABCD“萬用〞急救流程適用于任何急危重癥——

A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征42第四十二頁，共五十七頁。43A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧輔助呼吸第三步循環(huán)Circulation心臟〔心力、心律〕血管〔有無出血〕血液〔量和質(zhì)〕第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬用的急診施救措施與流程第四十三頁，共五十七頁。444、CABD急救流程

〔2022心肺復(fù)蘇指南〕僅適用于心肺復(fù)蘇——C循環(huán)：胸外心臟按壓A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：人工呼吸D電擊除顫+復(fù)蘇藥物〔高級〕第四十四頁，共五十七頁。5、現(xiàn)場急救“七大〞根本技術(shù)

要求醫(yī)護(hù)人員必須人人掌握的根本功，通過長期的模擬訓(xùn)練提高動手能力。具體包括兩大類根本操作技能，涉及到心肺復(fù)蘇有3項，涉及到創(chuàng)傷急救有4項，它們分別是：45第四十五頁，共五十七頁?！?〕根底生命支持〔BLS〕：

有關(guān)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇的根本操作技能共有3項技術(shù)——a.徒手心肺復(fù)蘇CAB b.電擊除顫D〔及心電圖識別〕c.復(fù)蘇藥物〔及氣管插管〕46第四十六頁，共五十七頁。

〔2〕根底創(chuàng)傷急救〔BTLS〕：

有關(guān)創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救根本操作技能共有4項，稱之為外傷的四大急救根本技術(shù)——d.止血e.包扎f.固定g.搬運(yùn)47第四十七頁，共五十七頁。6、各種支持療法與高級手段

呼吸支持——呼吸機(jī)、人工肺循環(huán)支持——強(qiáng)心、抗休克、血管活性藥物、抗心律失常腦功能支持——降顱壓、亞低溫腎功能支持——人工腎、血液凈化肝功能支持——人工肝、保肝藥物48第四十八頁，共五十七頁。ICU評分系統(tǒng)常用的評分系統(tǒng)有：非特異性病情嚴(yán)重程度評分，如APACHE-II，TISS；多臟器功能障礙病情評分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障礙評分，如Ranson，Ramsay等49第四十九頁，共五十七頁。ICU評分系統(tǒng)

APACHE〔acutephysiologyandchronichealthevaluation〕急性生理與慢性健康評分APACHEⅡ因為簡便可靠，設(shè)計合理，預(yù)測準(zhǔn)確，免費(fèi)，目前使用最為普遍。作為重癥患者病情分類和預(yù)后的預(yù)測系統(tǒng)，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A項、B項及C項三局部組成。A項：急性生理學(xué)評分，共12項。B項：即年齡評分。從44歲以下到75歲以上共分為5個階段，分別評為0～6分。C項：即慢性健康評分。50第五十頁，共五十七頁。結(jié)束語按照ABC理論，通過對所謂生命“八征〞〔T