職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司職工醫(yī)保管理，有效防范醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，確保職工醫(yī)保權(quán)益得到保障，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司全體在職職工。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方有關(guān)職工醫(yī)保的法律法規(guī)和政策規(guī)定。2.保障權(quán)益原則：以保障職工基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)，確保職工醫(yī)保待遇的落實(shí)。3.風(fēng)險(xiǎn)防控原則：對(duì)職工醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面識(shí)別、評(píng)估和控制。4.協(xié)同管理原則：公司各部門密切配合，共同做好職工醫(yī)保管理工作。二、醫(yī)保管理職責(zé)分工（一）人力資源部門1.負(fù)責(zé)職工醫(yī)保參保登記、變更、注銷等手續(xù)的辦理。2.審核職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)，確保繳費(fèi)準(zhǔn)確無(wú)誤。3.協(xié)同財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)保費(fèi)用的代扣代繳工作。4.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，處理職工醫(yī)保相關(guān)事宜。5.對(duì)職工進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)。（二）財(cái)務(wù)部門1.按照規(guī)定及時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)用。2.做好醫(yī)保費(fèi)用的財(cái)務(wù)核算工作，確保賬目清晰。3.配合人力資源部門做好醫(yī)保費(fèi)用的代扣代繳工作，提供必要的財(cái)務(wù)支持。（三）各部門1.負(fù)責(zé)本部門職工醫(yī)保相關(guān)信息的收集、整理和上報(bào)工作。2.協(xié)助人力資源部門做好職工醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作，提高職工對(duì)醫(yī)保政策的知曉度。3.督促本部門職工遵守醫(yī)保規(guī)定，合理使用醫(yī)?；稹＃ㄋ模┞毠€(gè)人1.了解并遵守國(guó)家及地方有關(guān)職工醫(yī)保的法律法規(guī)和政策規(guī)定。2.如實(shí)提供個(gè)人醫(yī)保信息，配合公司做好醫(yī)保參保及相關(guān)手續(xù)的辦理。3.合理使用醫(yī)?；穑坏锰兹?、騙取醫(yī)保待遇。三、醫(yī)保參保管理（一）參保登記1.新入職職工應(yīng)在入職后[X]個(gè)工作日內(nèi)，由本人或所在部門將填寫完整的《職工醫(yī)保參保登記表》及相關(guān)資料提交至人力資源部門。2.人力資源部門審核無(wú)誤后，在[X]個(gè)工作日內(nèi)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。（二）參保變更1.職工因姓名、身份證號(hào)碼、戶籍地址、聯(lián)系方式等信息發(fā)生變更的，應(yīng)在變更后[X]個(gè)工作日內(nèi)，向人力資源部門提交相關(guān)證明材料。2.人力資源部門審核后，在[X]個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。（三）參保注銷1.職工離職、退休、死亡等原因需要辦理醫(yī)保參保注銷手續(xù)的，所在部門應(yīng)在相關(guān)情況發(fā)生后[X]個(gè)工作日內(nèi)通知人力資源部門。2.人力資源部門審核后，在[X]個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)。四、醫(yī)保繳費(fèi)管理（一）繳費(fèi)基數(shù)確定1.人力資源部門根據(jù)國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定，結(jié)合公司實(shí)際情況，每年[具體時(shí)間]確定職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。2.繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)根據(jù)職工上一年度月平均工資收入確定，不得低于當(dāng)?shù)匾?guī)定的最低繳費(fèi)基數(shù)，不得高于當(dāng)?shù)匾?guī)定的最高繳費(fèi)基數(shù)。（二）繳費(fèi)金額計(jì)算1.職工醫(yī)保繳費(fèi)金額按照繳費(fèi)基數(shù)乘以繳費(fèi)比例計(jì)算。2.公司繳費(fèi)比例為[X]%，職工個(gè)人繳費(fèi)比例為[X]%。（三）繳費(fèi)時(shí)間1.公司應(yīng)于每月[具體日期]前，將當(dāng)月職工醫(yī)保費(fèi)用足額繳納至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定賬戶。2.職工個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)用，由公司在其工資中代扣代繳。（四）欠費(fèi)處理1.如因特殊原因未能按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用的，公司應(yīng)及時(shí)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)說(shuō)明情況，并申請(qǐng)緩繳。2.緩繳期限最長(zhǎng)不得超過(guò)[X]個(gè)月，緩繳期間職工醫(yī)保待遇不受影響。3.逾期未繳納醫(yī)保費(fèi)用的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按規(guī)定收取滯納金，由此產(chǎn)生的一切后果由公司承擔(dān)。五、醫(yī)保待遇管理（一）門診待遇1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)出示本人醫(yī)保憑證。2.符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的門診費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。具體報(bào)銷比例和限額按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。3.職工可在醫(yī)保個(gè)人賬戶中支付門診費(fèi)用，個(gè)人賬戶資金不足時(shí)，由個(gè)人現(xiàn)金支付。（二）住院待遇1.職工因病需住院治療的，應(yīng)在入院時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示本人醫(yī)保憑證，并辦理住院登記手續(xù)。2.住院費(fèi)用中符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的部分，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。具體報(bào)銷比例和限額按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。3.職工出院時(shí)，只需支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（三）大病保險(xiǎn)待遇1.職工患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)保報(bào)銷后，可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇。2.大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例和限額按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策執(zhí)行。（四）異地就醫(yī)待遇1.職工因工作需要或其他特殊原因需異地就醫(yī)的，應(yīng)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的規(guī)定辦理備案手續(xù)。2.異地就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。六、醫(yī)保報(bào)銷流程（一）門診報(bào)銷流程1.職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)后，應(yīng)妥善保存門診病歷、檢查報(bào)告、費(fèi)用發(fā)票等相關(guān)資料。2.每月[具體日期]，職工將上月門診報(bào)銷資料提交至所在部門。3.所在部門對(duì)資料進(jìn)行初審后，統(tǒng)一報(bào)送至人力資源部門。4.人力資源部門對(duì)資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，將報(bào)銷費(fèi)用匯總清單提交至財(cái)務(wù)部門。5.財(cái)務(wù)部門在收到報(bào)銷費(fèi)用匯總清單后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷款項(xiàng)支付至職工工資賬戶。（二）住院報(bào)銷流程1.職工出院時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，并取得住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、出院小結(jié)等相關(guān)資料。2.職工將住院報(bào)銷資料提交至所在部門。3.所在部門對(duì)資料進(jìn)行初審后，統(tǒng)一報(bào)送至人力資源部門。4.人力資源部門對(duì)資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，將報(bào)銷費(fèi)用匯總清單提交至財(cái)務(wù)部門。5.財(cái)務(wù)部門在收到報(bào)銷費(fèi)用匯總清單后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷款項(xiàng)支付至職工工資賬戶。（三）大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程1.職工符合大病保險(xiǎn)報(bào)銷條件的，由人力資源部門統(tǒng)一收集相關(guān)資料。2.人力資源部門將資料整理后報(bào)送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，將大病保險(xiǎn)報(bào)銷款項(xiàng)支付至公司賬戶。4.公司收到報(bào)銷款項(xiàng)后，在[X]個(gè)工作日內(nèi)將報(bào)銷款項(xiàng)支付至職工工資賬戶。（四）異地就醫(yī)報(bào)銷流程1.職工異地就醫(yī)備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行報(bào)銷。2.職工出院后，將異地就醫(yī)報(bào)銷資料提交至所在部門。3.所在部門對(duì)資料進(jìn)行初審后，統(tǒng)一報(bào)送至人力資源部門。4.人力資源部門對(duì)資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，將報(bào)銷費(fèi)用匯總清單提交至財(cái)務(wù)部門。5.財(cái)務(wù)部門在收到報(bào)銷費(fèi)用匯總清單后[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷款項(xiàng)支付至職工工資賬戶。七、醫(yī)保基金使用監(jiān)督（一）建立健全醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督機(jī)制1.公司成立醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督小組，由人力資源部門、財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門等相關(guān)人員組成。2.監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對(duì)公司職工醫(yī)保基金的使用情況進(jìn)行定期檢查和不定期抽查，確保醫(yī)保基金?？顚Ｓ?。（二）加強(qiáng)對(duì)職工醫(yī)保報(bào)銷資料的審核1.人力資源部門在審核職工醫(yī)保報(bào)銷資料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行審核，確保報(bào)銷資料真實(shí)、完整、合規(guī)。2.對(duì)不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，不得予以報(bào)銷。（三）防范醫(yī)保欺詐行為1.加強(qiáng)對(duì)職工的醫(yī)保政策宣傳和教育，提高職工對(duì)醫(yī)保欺詐行為的認(rèn)識(shí)和防范意識(shí)。2.如發(fā)現(xiàn)職工有套取、騙取醫(yī)保待遇等欺詐行為，公司將按照有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并追回已報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。八、醫(yī)保信息管理（一）建立職工醫(yī)保信息檔案1.人力資源部門負(fù)責(zé)建立職工醫(yī)保信息檔案，記錄職工醫(yī)保參保登記、變更、注銷、繳費(fèi)、報(bào)銷等相關(guān)信息。2.醫(yī)保信息檔案應(yīng)妥善保管，保存期限按照國(guó)家及地方有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)管理1.公司應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)更新和維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、完整。2.嚴(yán)格控制醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作權(quán)限，防止信息泄露和濫用。（三）定期進(jìn)行醫(yī)保信息核對(duì)1.人力資源部門應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)職工醫(yī)保信息，確保公司與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息一致。2.如發(fā)現(xiàn)信息不一致的情況，應(yīng)及時(shí)查明原因，并進(jìn)行調(diào)整。九、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳1.人力資源部門應(yīng)通過(guò)公司內(nèi)部宣傳欄、網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等多種渠道，及時(shí)宣傳國(guó)家及地方有關(guān)職工醫(yī)保的法律法規(guī)和政策規(guī)定。2.定期發(fā)布醫(yī)保政策解讀、報(bào)銷流程、常見問(wèn)題解答等信息，提高職