骨盆、髖臼骨折醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)01骨盆骨折1.概念：骨盆骨折（fractureofthepelvis）是指構(gòu)成骨盆的主骨和/或骨盆環(huán)出現(xiàn)完整性破壞或連續(xù)性中斷。約占全身骨折的3%～8%。骨盆骨折概述2.骨盆解剖結(jié)構(gòu)骨骼組成：由兩側(cè)髂骨、恥骨、坐骨及后方骶骨、尾骨構(gòu)成。骨盆環(huán)結(jié)構(gòu)：前方通過恥骨聯(lián)合、后方通過骶髂關(guān)節(jié)連接，形成閉合環(huán)，周圍附著肌肉和韌帶維持穩(wěn)定性，以保護(hù)盆腔內(nèi)臟器。骨盆骨折概述2.骨盆解剖結(jié)構(gòu)負(fù)重弓結(jié)構(gòu)直立位或坐位時(shí)，軀干重量分別經(jīng)骶股弓、和骶坐弓由骨盆傳遞至雙下肢或坐骨結(jié)節(jié)。兩個(gè)聯(lián)結(jié)副弓：經(jīng)恥骨上支與恥骨聯(lián)合至雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，以連接骶股弓和另一個(gè)副弓；經(jīng)坐骨升支與恥骨聯(lián)合至雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)連接骶坐弓。骨盆骨折時(shí)通常首先發(fā)生在副弓，其次是主弓，嚴(yán)重時(shí)可損傷盆腔內(nèi)臟器及血管和神經(jīng)。骨盆骨折概述單擊此處添加文檔標(biāo)題內(nèi)容多為高能量損傷，如車禍、擠壓及高墜傷等；1低能量損傷常見于老年人站立位跌倒、年輕人運(yùn)動(dòng)時(shí)撕脫骨折以及騎跨傷等。2骨盆骨折病因分類按骨折部位分類骨盆邊緣撕脫骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折骨盆環(huán)骨折按骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類A型：穩(wěn)定型B型：部分穩(wěn)定型C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定按暴力方向分類側(cè)方擠壓骨折前后擠壓骨折垂直剪切骨折混合暴力骨折骨盆骨折分類1.?按骨折部位分類（1）骨盆邊緣撕脫骨折：肌肉猛烈收縮導(dǎo)致骨盆邊緣肌附著點(diǎn)發(fā)生撕脫骨折，骨盆環(huán)整體結(jié)構(gòu)與穩(wěn)定性正常，多見于青少年運(yùn)動(dòng)損傷。常見的有：①髂前上棘撕脫骨折—縫匠肌猛烈收縮；②髂前下棘撕脫骨折—股直肌猛烈收縮；③坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折—腘繩肌猛烈收縮。（2）髂骨翼骨折：多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位多不明顯，可為粉碎性。單純髂骨翼骨折不影響骨盆環(huán)。骨盆骨折分類1.?按骨折部位分類（3）骶尾骨骨折1）骶骨骨折：Dennis骶骨分型較為常用。①Ⅰ區(qū)：骶孔外側(cè)的骶骨翼部。②Ⅱ區(qū)：骶孔處。③Ⅲ區(qū)：骶孔內(nèi)側(cè)的骶管區(qū)。骶骨骨折可能引起腰骶神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)損傷。2）尾骨骨折：多由跌倒坐地所致，常伴骶骨末端骨折，移位多不明顯。骨盆骨折分類1.?按骨折部位分類（4）骨盆環(huán)骨折：骨盆環(huán)的單處骨折較為少見，多為雙處骨折。包括：①雙側(cè)恥骨上、下支骨折；②一側(cè)恥骨上、下支骨折合并恥骨聯(lián)合分離；③恥骨上、下支骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；④恥骨上、下支骨折合并髂骨骨折；⑤髂骨骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位；⑥恥骨聯(lián)合分離合并骶髂關(guān)節(jié)脫位。骶髂關(guān)節(jié)脫位以后脫位常見，偶見前脫位，即髂骨脫位至骶骨前方，多見于兒童。多為高能量暴力所致，如交通傷、高墜傷，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見。骨盆骨折分類2.?按骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類Tile分型基于骨盆穩(wěn)定性，將其損傷分為三型骨盆骨折分類骨盆環(huán)損傷的Tile分型分型亞型A型：穩(wěn)定型

(后環(huán)完整)A1?:撕脫損傷

A2?:穩(wěn)定的髂骨翼或前弓骨折

A3?:骶尾骨橫形骨折B型：部分穩(wěn)定型

(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，垂直穩(wěn)定；后環(huán)不完全性損傷)B1?:開書樣損傷(外旋)

B2?:側(cè)方壓縮損傷(內(nèi)旋)

B2?1?:同側(cè)前或后方損傷

B2?2?:對(duì)側(cè)(桶柄狀)損傷

B3?:雙側(cè)損傷C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定

(后環(huán)完全損傷)C1?:單側(cè)損傷

C1?1?:髂骨骨折

C1?2?:骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位

C1?3?:骶骨骨折

C2?:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型

C3?:雙側(cè)C型損傷3.?按暴力方向分類Young和Burgess基于損傷機(jī)制將其分為四型以LC/APCⅢ型骨折與VS骨折最為嚴(yán)重，并發(fā)癥也多見。（1）側(cè)方擠壓（LC）骨折：側(cè)方暴力可造成骨盆內(nèi)向擠壓傷，常見恥骨支斜行骨折，同側(cè)或?qū)?cè)骨盆后部損傷，約占骨盆骨折的38.2%。（2）前后擠壓（APC）骨折：前方暴力直接撞擊或經(jīng)下肢間接暴力導(dǎo)致骨盆外旋損傷，常見恥骨聯(lián)合分離或恥骨支縱行骨折，約占52.4%。（3）垂直剪切（VS）骨折：垂直或縱向暴力所致。常見恥骨聯(lián)合分離或恥骨支垂直骨折，骶結(jié)節(jié)和骶棘韌帶均斷裂，后方的骶髂關(guān)節(jié)完全脫位或髂骨、骶骨的垂直骨折，半骨盆多向后上方移位，合并神經(jīng)血管損傷的概率很高，約占5.8%。（4）混合暴力（CM）骨折：約占3.6%，如LC/VS骨折，或LC/APC骨折。骨盆骨折分類骨盆骨折的分類（Young-Burgess分型，箭頭指示受力部位）（1）LC骨折（分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)亞型）（2）APC骨折（分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)亞型）（3）VS骨折單擊此處添加文檔標(biāo)題內(nèi)容01疼痛伴活動(dòng)受限，多有強(qiáng)大暴力外傷史。多存在嚴(yán)重的多發(fā)傷，休克常見。如為開放性損傷，病情更為嚴(yán)重，病死率高達(dá)40%～70%。0203骨盆骨折臨床表現(xiàn)單擊此處添加標(biāo)題體征：3.可有局部腫脹、皮膚擦傷或皮下淤血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Morel-Lavallée損傷。1.?骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽性：2.?肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱骨盆骨折臨床表現(xiàn)1.?骨盆分離試驗(yàn)與擠壓試驗(yàn)陽性檢查者雙手交叉向外撐開兩髂嵴，使骨盆前環(huán)產(chǎn)生分離，如出現(xiàn)疼痛即為骨盆分離試驗(yàn)陽性；雙手向內(nèi)擠壓兩髂嵴，傷處出現(xiàn)疼痛為骨盆擠壓試驗(yàn)陽性。進(jìn)行上述檢查時(shí)偶爾會(huì)觸及骨擦感。骨盆骨折臨床表現(xiàn)2.?肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱

測(cè)量胸骨劍突與兩髂前上棘之間的距離，向上移位的一側(cè)距離變短，也可測(cè)量臍孔與兩側(cè)內(nèi)踝尖端之間的距離。3.可有局部腫脹、皮膚擦傷或皮下淤血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Morel-Lavallée損傷。會(huì)陰部瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體征。骨盆骨折臨床表現(xiàn)單擊此處添加文檔標(biāo)題內(nèi)容骨盆正位與出、入口位X線平片檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，CT檢查更為清晰，并可準(zhǔn)確評(píng)估骶髂關(guān)節(jié)以及腹、盆腔損傷情況。1CT的三維重建可以更加立體直觀地顯示骨折類型和移位的方向。2骨盆骨折影像學(xué)檢查骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，大多較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視骨盆骨折合并癥2.?盆腔內(nèi)臟器損傷3.?神經(jīng)損傷4.?脂肪栓塞與靜脈栓塞1.?腹膜后血腫常見并發(fā)癥1.?腹膜后血腫

骨折可引起廣泛出血，巨大血腫可沿腹膜后疏松結(jié)締組織間隙蔓延至腸系膜根部、腎區(qū)與膈下，還可向前至側(cè)腹壁。如累及腹膜后主要大動(dòng)、靜脈，可迅速導(dǎo)致病人死亡。2.?盆腔內(nèi)臟器損傷

包括膀胱、后尿道與直腸損傷，尿道損傷比膀胱損傷多見。恥骨支骨折移位容易引起尿道損傷、會(huì)陰部撕裂，也可造成直腸損傷或陰道壁撕裂。直腸破裂可引起彌漫性腹膜炎、直腸周圍感染等。骨盆骨折合并癥3.?神經(jīng)損傷

主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷。腰骶神經(jīng)叢損傷大多為節(jié)前性撕脫，預(yù)后差；骶骨Ⅱ、Ⅲ區(qū)骨折易發(fā)生腰骶神經(jīng)根損傷。骶神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致括約肌功能障礙。4.?脂肪栓塞與靜脈栓塞

盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達(dá)35%～50%，癥狀性肺栓塞發(fā)生率為2%～10%，其中致死性肺栓塞發(fā)生率為0.5%～2%。骨盆骨折合并癥1.生命體征監(jiān)測(cè)與抗休克治療密切監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，積極開展抗休克治療?？焖俳⑤斞a(bǔ)液通道，優(yōu)先選擇上肢或頸部補(bǔ)液通路，通過輸血、補(bǔ)液維持生命體征及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。骨盆骨折骨盆骨折急救處理2.影像學(xué)檢查與合并損傷處理依據(jù)病情盡早完成X線平片、CT及超聲檢查，排查有無其他合并損傷。優(yōu)先處理各類危及生命的合并癥。存在腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀時(shí)，可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。檢查患者尿液及排尿情況。若懷疑腹、盆腔重要臟器及泌尿道等合并傷，及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)同處理。進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，切勿打開腹膜后血腫。骨盆骨折骨盆骨折急救處理3.會(huì)陰與直腸損傷處理：會(huì)陰與直腸撕裂需及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)用陰道紗布填塞止血，并行橫結(jié)腸造口術(shù)。4.骨盆固定與止血措施針對(duì)骨盆開書樣損傷，采用骨盆兜、床單或外固定架固定，縮小骨盆容量，升高腹膜后血腫內(nèi)壓力以止血。若快速輸血補(bǔ)液后低血壓仍未糾正，有條件的醫(yī)院可實(shí)施急診介入治療，行單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。沒有造影條件且患者無法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，直接進(jìn)行骨盆填塞搶救生命，后續(xù)送往外科重癥監(jiān)測(cè)治療病房進(jìn)一步治療。骨盆骨折骨盆骨折急救處理1.?穩(wěn)定性骨盆骨折（TileA型）

無移位的骨折選擇保守治療；移位不大的骨折（髂前上、下棘撕脫骨折，坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折，髂骨翼骨折等）保守治療，臥床休息3～4周；移位大且會(huì)影響功能的骨折，則切開復(fù)位內(nèi)固定，或閉合復(fù)位經(jīng)皮固定。骨盆骨折骨盆骨折本身處理2.?骶尾骨骨折

單純骶尾骨骨折（不涉及骨盆環(huán)穩(wěn)定性）大多選擇保守治療，早期臥床休息，疼痛癥狀減輕后可下地活動(dòng)。尾骨骨折移位明顯者（向前突起刺激直腸、影響排便），可手指經(jīng)肛門閉合復(fù)位，如果復(fù)位不成功且癥狀持續(xù)，再考慮手術(shù)復(fù)位固定骨盆骨折骨盆骨折本身處理3.?不穩(wěn)定性骨盆骨折（TileB型、C型）

需要恢復(fù)骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性，多采用手術(shù)復(fù)位及鋼板螺釘內(nèi)固定，必要時(shí)輔以外支架固定。由于骨盆骨折傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定會(huì)給病人帶來進(jìn)一步的損傷，且術(shù)中出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多等，目前微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆骨折是發(fā)展趨勢(shì)，導(dǎo)航技術(shù)與骨科機(jī)器人等輔助技術(shù)的應(yīng)用使骨盆骨折的復(fù)位、固定更加精準(zhǔn)與可靠，尤其是老年骨盆骨折病人更加受益。骨盆骨折骨盆骨折本身處理02髖臼骨折1.定義與發(fā)生率：是全身最大負(fù)重關(guān)節(jié)（髖關(guān)節(jié)）的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，占骨盆損傷的10%。2.發(fā)病特點(diǎn)：主要由高能量損傷引起，多見于青壯年；低能量損傷在老年人中多見，且發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。3.解剖結(jié)構(gòu)：髖臼是位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜。由前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成。前柱從髂嵴前部斜向內(nèi)下延伸至恥骨聯(lián)合；后柱從坐骨大切跡角平面到坐骨結(jié)節(jié)，構(gòu)成髖臼頂部。髖臼骨折概述3.損傷機(jī)制暴力作用于股骨大粗隆，沿股骨頸軸線傳至髖臼。暴力作用于足、膝、股骨頭，經(jīng)下肢軸線傳至髖臼。暴力作用于髂腰部，可致骨盆骨折并累及髖臼。不同性質(zhì)、方向的暴力以及下肢不同位置，可造成不同類型骨折，嚴(yán)重時(shí)可致股骨頭穿破髖臼，引發(fā)髖關(guān)節(jié)中心脫位。髖臼骨折概述髖臼骨折分型眾多，如Letournel-Judet分型、Marvin-Tile分型、AO/OTA分型以及由國(guó)內(nèi)學(xué)者張英澤提出的三柱分型等。目前Letournel-Judet分型較為常用，主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來分類，共10種類型髖臼骨折骨折分型Letournel-Judet分型示意圖（1）后壁骨折

（2）后柱骨折

（3）前壁骨折

（4）前柱骨折（5）橫斷骨折

（6）后柱伴后壁骨折（7）橫斷伴后壁骨折

（8）T形骨折（9）前柱伴后半橫形骨折

（10）雙柱骨折1.?簡(jiǎn)單骨折

累及髖臼的一個(gè)柱或壁，包括后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折和橫斷骨折5類。2.?復(fù)雜骨折

至少包含2個(gè)單一骨折，包括T形骨折、后柱伴后壁骨折、橫斷伴后壁骨折、前柱伴后半橫形骨折和雙柱骨折5類。髖臼骨折骨折分型作為全身最大負(fù)重關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所有治療均應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，盡可能解剖復(fù)位、牢固固定及早期功能鍛煉。因此，有移位的髖臼骨折理論上均應(yīng)手術(shù)治療，但具體治療方案需綜合考慮。髖臼骨折治療1.?保守治療

主要是臥床和牽引。適應(yīng)證：無移位或移位＜2mm；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術(shù)禁忌證，如合并其他系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)者；骨折閉合復(fù)位滿意且較穩(wěn)定。髖臼骨折治療2.?手術(shù)治療（1）手術(shù)指征：傷后3周內(nèi)骨折移位＞2mm的髖臼骨折均可手術(shù)治療；無手術(shù)禁忌證。有下列情況應(yīng)行急診手術(shù)：①伴隨難復(fù)性髖關(guān)節(jié)脫位；②髖關(guān)節(jié)復(fù)位后難以維持；③髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折；④合并神經(jīng)損傷，且進(jìn)行性加重；⑤合并血管損傷；⑥開放性髖臼骨折。髖臼骨折治療2.?手術(shù)治療（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：由于多合并骨盆骨折和/或其他合并傷，出血較多，骨折暴露困難且對(duì)手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求較高等原因，建議最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為傷后4～7天。（3）術(shù)前準(zhǔn)備：主要是