附件1河南省區(qū)塊鏈典型應用案例申報書案例名稱： 申報單位：（加蓋公章）聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系郵箱：填報日期：河南省工業(yè)和信息化廳編制2022年4月

填報說明1.統(tǒng)一使用標準A4紙，雙面印刷。2.文字敘述部分用五號宋體。3.按格式要求填寫內(nèi)容，未盡事宜，可另附文字材料說明。4.按要求附相關(guān)證明材料并蓋章，申報書合并膠裝后蓋騎縫章。5.申報書須提供目錄頁，依序注明相應材料名稱及頁碼。聲明一、我單位對提供全部資料的真實性負責，并保證所涉及的區(qū)塊鏈應用案例不存在侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)的情況。二、我單位所涉及的區(qū)塊鏈應用案例內(nèi)容皆符合國家及河南省有關(guān)法律法規(guī)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)政策要求。三、我單位對所提交的材料負有保密責任，按照國家相關(guān)保密規(guī)定，所提交的內(nèi)容未涉及國家秘密、個人信息和其他敏感信息。四、區(qū)塊鏈應用案例材料中所填寫的相關(guān)文字和圖片已經(jīng)由我單位審核，確認無誤。我單位對違反上述聲明導致的后果承擔全部法律責任。法定代表人：（簽字）單位公章：（單位蓋章）年月日

一、基本信息單位信息單位名稱注冊時間注冊資本單位性質(zhì)□政府部門□事業(yè)單位□社會團體□國有企業(yè)□民營企業(yè)□外資企業(yè)□其他（請注明）單位規(guī)模所屬行業(yè)員工人數(shù)法人代表注冊地址通訊地址成立時間組織機構(gòu)代碼或統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系人信息姓名職務/職稱手機號碼電子郵箱經(jīng)營范圍單位簡介（不超過500字）二、區(qū)塊鏈典型應用案例案例名稱案例落地時間技術(shù)服務商（為本案例提供區(qū)塊鏈產(chǎn)品或服務的相關(guān)廠商）案例參與方簡介（簡述案例各參與方業(yè)務角色，100字左右）應用行業(yè)領(lǐng)域¨政務服務¨智能制造¨數(shù)字農(nóng)業(yè)¨金融服務¨醫(yī)療健康¨電子存證¨物流貿(mào)易¨食藥監(jiān)管¨智慧教育¨文化旅游¨其他領(lǐng)域（請注明）案例概述（概述案例基本情況，300字左右）案例詳情（不超過2000字，可附案例詳細介紹，內(nèi)容描述可以文字、圖片、圖表等多種形式展現(xiàn)。從實際需求、技術(shù)方案、部署落地、應用亮點、市場認可、可復制性等方面闡述。）案例創(chuàng)新點（不超過1000字，從技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、流程創(chuàng)新等方面進行闡述。）應用效果（不超過500字，從應用案例產(chǎn)生的社會效應和經(jīng)濟效益進行闡述。）證明材料1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、稅務登記證（或三證合一證）。2、獲得的知識產(chǎn)權(quán)等證明材料。3、獲得的國家、省、市級相關(guān)資質(zhì)、榮譽等證明材料。4、其他相關(guān)佐