腎結(jié)核培訓(xùn)課件課程概述腎結(jié)核基礎(chǔ)知識(shí)了解腎結(jié)核的定義、流行病學(xué)特點(diǎn)、病因?qū)W和發(fā)病機(jī)制，建立對(duì)疾病的基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)診斷與評(píng)估方法掌握腎結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷和病理學(xué)特征，提高臨床診斷能力治療方案及藥物學(xué)習(xí)規(guī)范化抗結(jié)核治療方案、藥物選擇及不良反應(yīng)處理，確保有效治療護(hù)理干預(yù)與預(yù)防控制掌握腎結(jié)核患者的護(hù)理要點(diǎn)和預(yù)防控制策略，降低發(fā)病率和復(fù)發(fā)率腎結(jié)核定義疾病本質(zhì)腎結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染腎臟引起的慢性特殊類型感染性疾病，屬于肺外結(jié)核的一種常見(jiàn)形式。發(fā)病特點(diǎn)通常為血行播散的繼發(fā)性感染，原發(fā)灶多位于肺部，經(jīng)血行傳播至腎臟后形成結(jié)核病灶。臨床意義可導(dǎo)致進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)破壞、腎功能損害，甚至引起腎衰竭；是泌尿系統(tǒng)結(jié)核中最常見(jiàn)的類型。疾病演變?cè)缙趦H累及腎臟，隨著病情進(jìn)展可波及輸尿管、膀胱，形成整個(gè)泌尿系統(tǒng)的結(jié)核病變。流行病學(xué)特點(diǎn)亞洲非洲歐洲美洲大洋洲腎結(jié)核在全球分布不均，主要集中在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，亞非地區(qū)發(fā)病率顯著高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家。中國(guó)作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，腎結(jié)核發(fā)病率約占泌尿系結(jié)核的70-80%。病因?qū)W病原體特征腎結(jié)核的病原體是結(jié)核分枝桿菌，屬于抗酸性桿菌，生長(zhǎng)緩慢，對(duì)環(huán)境抵抗力強(qiáng)。其細(xì)胞壁含有特殊的脂質(zhì)成分，能夠抵抗宿主免疫系統(tǒng)的清除，并可在組織中長(zhǎng)期潛伏。結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)呼吸道感染人體，肺部原發(fā)感染后可通過(guò)血行播散至腎臟，形成繼發(fā)性腎結(jié)核。發(fā)病條件腎結(jié)核的發(fā)生需要特定條件，包括：既往結(jié)核病史，特別是肺結(jié)核免疫功能低下?tīng)顟B(tài)營(yíng)養(yǎng)不良或慢性消耗性疾病糖尿病等基礎(chǔ)疾病HIV感染/艾滋病發(fā)病機(jī)制血行播散階段結(jié)核分枝桿菌從原發(fā)病灶（通常為肺部）通過(guò)血流到達(dá)腎臟，主要定植于腎皮質(zhì)的腎小球附近，形成初始感染灶。早期病灶形成機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答被激活，單核巨噬細(xì)胞圍繞細(xì)菌形成肉芽腫，中心可出現(xiàn)干酪樣壞死，形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)。病變擴(kuò)展階段結(jié)核病灶從腎皮質(zhì)向髓質(zhì)方向擴(kuò)展，侵犯腎乳頭，導(dǎo)致腎小管和集合管受損，形成潰瘍和空洞，并可向腎盂蔓延。纖維化與鈣化隨著病程進(jìn)展，結(jié)核病灶可發(fā)生纖維化和鈣化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)萎縮、腎功能減退，嚴(yán)重者可引起自體截腎。病理變化早期病變皮質(zhì)內(nèi)多發(fā)性灰白色小結(jié)節(jié)，直徑1-2mm，周圍有充血帶進(jìn)展期病變結(jié)節(jié)融合擴(kuò)大，中心干酪樣壞死，形成空洞，壞死物經(jīng)腎小管排出晚期病變廣泛纖維化和鈣化，腎實(shí)質(zhì)萎縮變形，可形成多房性空洞或自體截腎腎結(jié)核的病理變化具有明顯的階段性，早期主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成，中心為干酪樣壞死。隨著病變進(jìn)展，結(jié)節(jié)增大融合，形成較大的病灶和空洞。特征性的腎乳頭壞死是腎結(jié)核的重要病理表現(xiàn)，由于結(jié)核分枝桿菌侵犯集合管引起。晚期可出現(xiàn)明顯的腎實(shí)質(zhì)破壞，呈多房性空洞或廣泛鈣化，甚至整個(gè)腎臟成為一個(gè)充滿干酪樣物質(zhì)的囊腔，稱為"自體截腎"。臨床表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀尿頻、尿急、尿痛是最常見(jiàn)的癥狀，約70-80%的患者會(huì)出現(xiàn)。膀胱刺激癥狀可持續(xù)存在，對(duì)常規(guī)抗生素治療反應(yīng)不佳。血尿也是常見(jiàn)表現(xiàn)，可為顯微血尿或間歇性肉眼血尿。疼痛癥狀腰部鈍痛或隱痛是典型癥狀，常為持續(xù)性，可向下腹部或會(huì)陰部放射。疼痛通常程度輕至中度，與腎結(jié)石引起的絞痛不同。約60%患者會(huì)出現(xiàn)腰痛癥狀。全身癥狀低熱、盜汗、乏力、體重減輕等結(jié)核中毒癥狀可能出現(xiàn)，但通常不如肺結(jié)核明顯。約30-40%的患者會(huì)出現(xiàn)全身癥狀，晚期患者更為明顯。部分患者可完全無(wú)全身癥狀。腎功能相關(guān)表現(xiàn)早期通常無(wú)明顯腎功能異常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)蛋白尿、氮質(zhì)血癥等。雙側(cè)腎臟嚴(yán)重受累或合并梗阻時(shí)可出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)，如水腫、高血壓等。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)多樣且不典型，約15-20%的患者可完全無(wú)癥狀，僅在常規(guī)體檢或其他疾病檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。癥狀的嚴(yán)重程度與病變范圍、進(jìn)展速度及是否累及下尿路有關(guān)。特殊臨床情況無(wú)癥狀腎結(jié)核約15-20%患者無(wú)任何臨床癥狀，僅在常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)尿液異?；蛴跋駥W(xué)改變兒童腎結(jié)核癥狀不典型，常表現(xiàn)為生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、反復(fù)發(fā)熱等全身癥狀，泌尿系癥狀不明顯老年腎結(jié)核癥狀輕微，容易被忽視，常與前列腺增生等疾病混淆，診斷常有延遲免疫低下患者病變進(jìn)展快，全身癥狀明顯，易累及雙側(cè)腎臟，預(yù)后較差無(wú)癥狀腎結(jié)核患者雖無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，但病變可持續(xù)進(jìn)展，定期篩查高危人群具有重要意義。兒童腎結(jié)核診斷難度大，需結(jié)合家族結(jié)核病史和結(jié)核病接觸史進(jìn)行評(píng)估。老年腎結(jié)核患者由于基礎(chǔ)疾病多，癥狀易被掩蓋，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕性。HIV感染者和器官移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者，腎結(jié)核發(fā)病率高，且臨床表現(xiàn)重，治療反應(yīng)差，需要特別關(guān)注。腎結(jié)核并發(fā)癥1腎功能不全和腎衰竭晚期病變導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)大量破壞泌尿系梗阻瘢痕和鈣化引起輸尿管狹窄或閉塞繼發(fā)感染細(xì)菌二重感染加重病情膀胱萎縮長(zhǎng)期膀胱結(jié)核導(dǎo)致容量減小腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎功能不全是腎結(jié)核最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要見(jiàn)于雙側(cè)腎臟廣泛受累或單側(cè)腎結(jié)核合并對(duì)側(cè)腎臟其他疾病時(shí)。泌尿系梗阻常發(fā)生在輸尿管與腎盂連接處或輸尿管與膀胱連接處，可導(dǎo)致腎積水，加速腎功能損害。繼發(fā)感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，主要由于結(jié)核病灶形成空洞，為其他細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。膀胱萎縮多見(jiàn)于長(zhǎng)期膀胱結(jié)核患者，表現(xiàn)為膀胱容量減小，可引起嚴(yán)重的儲(chǔ)尿功能障礙。腎性高血壓在腎結(jié)核患者中發(fā)生率約為5-15%，主要與腎實(shí)質(zhì)瘢痕形成有關(guān)。診斷流程概述臨床評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括結(jié)核接觸史、既往結(jié)核病史，評(píng)估臨床癥狀和體征，特別注意泌尿系統(tǒng)癥狀和全身結(jié)核癥狀。關(guān)注特殊人群，如HIV感染者、免疫抑制劑使用者和結(jié)核病高發(fā)地區(qū)人群。初步篩查尿常規(guī)檢查：尋找膿尿、血尿和酸性尿液表現(xiàn)。血液檢查：評(píng)估炎癥指標(biāo)和腎功能狀態(tài)。結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT檢測(cè)：評(píng)估結(jié)核感染狀態(tài)。確診檢查尿液抗酸桿菌檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)：金標(biāo)準(zhǔn)但陽(yáng)性率低。影像學(xué)檢查：超聲、CT、MRI評(píng)估腎臟形態(tài)和功能改變。必要時(shí)進(jìn)行腎活檢：獲取病理學(xué)證據(jù)。腎結(jié)核診斷需要綜合分析臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)結(jié)果，不能僅依賴單一檢查方法。確診常需要多次重復(fù)檢查，特別是尿液結(jié)核菌檢測(cè)。在條件有限地區(qū)，可根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變進(jìn)行診斷性治療。實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目異常表現(xiàn)臨床意義尿常規(guī)酸性尿、膿尿、血尿基礎(chǔ)篩查，敏感性高但特異性低尿液白細(xì)胞增多（>5-10個(gè)/HP）提示尿路感染，但常規(guī)抗生素治療效果不佳尿蛋白輕至中度蛋白尿反映腎小球?yàn)V過(guò)功能損害程度血沉增快非特異性炎癥指標(biāo)，活動(dòng)期明顯血常規(guī)貧血、白細(xì)胞增多反映全身炎癥狀態(tài)腎功能肌酐、尿素氮升高評(píng)估腎功能損害程度尿液檢查是腎結(jié)核診斷的基礎(chǔ)，幾乎所有患者都有不同程度的尿異常。典型表現(xiàn)為"無(wú)菌性膿尿"——尿中白細(xì)胞增多但常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陰性。尿液酸化是腎結(jié)核的特點(diǎn)，pH通常在5.5以下，與普通細(xì)菌性尿路感染的堿性尿不同。血液檢查可反映全身炎癥狀態(tài)和腎功能情況，但缺乏特異性。腎功能檢查對(duì)評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后非常重要，早期腎結(jié)核患者腎功能通常正常，但隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)不同程度的腎功能損害。結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)抗酸桿菌涂片采用Ziehl-Neelsen染色法，觀察紅色抗酸桿菌。檢測(cè)快速但敏感性低（30-40%），需連續(xù)3次晨尿檢查以提高陽(yáng)性率。結(jié)核菌培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法，使用L?wenstein-Jensen培養(yǎng)基，敏感性可達(dá)80%，但需4-8周才能出結(jié)果。液體培養(yǎng)可縮短至2-4周。分子生物學(xué)檢測(cè)PCR技術(shù)檢測(cè)結(jié)核菌特異DNA序列，敏感性約70-90%，特異性95%以上，僅需1-2天出結(jié)果，適合快速診斷。免疫學(xué)檢測(cè)T-SPOT和結(jié)核菌素試驗(yàn)反映機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的免疫反應(yīng)，輔助診斷意義大，但不能區(qū)分潛伏感染和活動(dòng)性疾病。尿液標(biāo)本收集對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響很大，建議收集3-5次晨尿或24小時(shí)尿液進(jìn)行檢測(cè)，以提高陽(yáng)性率。對(duì)于疑似腎結(jié)核但常規(guī)檢查陰性者，可進(jìn)行前列腺按摩后尿液檢查或膀胱鏡檢查獲取病變部位分泌物。藥物敏感性試驗(yàn)對(duì)指導(dǎo)個(gè)體化治療方案制定非常重要，特別是對(duì)既往接受過(guò)抗結(jié)核治療的患者。分子生物學(xué)方法如GeneXpertMTB/RIF可同時(shí)檢測(cè)結(jié)核菌及其對(duì)利福平的耐藥性，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。影像學(xué)檢查超聲檢查無(wú)創(chuàng)便捷，可作為初篩檢查。早期可見(jiàn)腎臟形態(tài)大小正常，回聲不均；中晚期可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎小鈣化灶，腎盞擴(kuò)張或萎縮等。超聲對(duì)觀察病情動(dòng)態(tài)變化有價(jià)值。CT檢查敏感性和特異性高，是首選影像學(xué)檢查方法?？汕逦@示腎實(shí)質(zhì)鈣化、空洞、瘢痕及周圍組織受累情況。增強(qiáng)CT可更好評(píng)估腎功能和血供情況，對(duì)手術(shù)前評(píng)估尤為重要。MRI檢查對(duì)軟組織分辨率高，能更好地顯示早期病變和周圍組織侵犯。T2加權(quán)像上早期病灶呈高信號(hào)，隨病變纖維化逐漸變?yōu)榈托盘?hào)。對(duì)鈣化顯示不如CT，但評(píng)估腎功能更有優(yōu)勢(shì)。影像學(xué)檢查是腎結(jié)核診斷的重要手段，不同檢查方法各有優(yōu)勢(shì)，應(yīng)根據(jù)臨床情況合理選擇。靜脈腎盂造影(IVP)曾是傳統(tǒng)診斷方法，可顯示典型的"蛀蝕樣"改變，但現(xiàn)已逐漸被CT和MRI取代。影像學(xué)特征1早期改變腎盂輪廓不規(guī)則，呈"蛀蝕樣"改變腎盞變形，杯頸狹窄腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)小鈣化點(diǎn)進(jìn)展期改變腎盞擴(kuò)張或萎縮，呈"爪狀"外觀腎實(shí)質(zhì)內(nèi)形成空洞，與集合系統(tǒng)相通多發(fā)性鈣化灶，大小不一晚期改變廣泛鈣化，形成"自體截腎"腎臟明顯萎縮變形腎周膿腫或瘺管形成下尿路改變輸尿管狹窄、增粗或鈣化膀胱容量減小，壁增厚膀胱三角區(qū)改變明顯腎結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)與病變進(jìn)展階段密切相關(guān)。早期腎盂輪廓不規(guī)則是重要特征，被稱為"蟲(chóng)蝕樣"或"蛀牙樣"改變，這是由于結(jié)核病灶侵蝕腎盞所致。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)典型的"爪狀腎盞"，是由于腎乳頭壞死后腎盞擴(kuò)張所形成的。鈣化是腎結(jié)核的特征性表現(xiàn)，發(fā)生率約40-70%。腎結(jié)核鈣化多為不規(guī)則形狀，散在分布，與腎結(jié)石呈規(guī)則形狀、多位于集合系統(tǒng)不同。自體截腎是晚期腎結(jié)核的典型表現(xiàn)，指腎實(shí)質(zhì)被完全破壞，僅剩下一個(gè)充滿鈣化物的囊腔，此時(shí)腎功能已完全喪失。病理學(xué)檢查取材方法腎結(jié)核的病理學(xué)檢查材料可通過(guò)以下方式獲?。航?jīng)皮腎穿刺活檢：適用于腎實(shí)質(zhì)病變明確但尿液結(jié)核菌檢查陰性者手術(shù)切除標(biāo)本：來(lái)自部分或全腎切除術(shù)膀胱鏡下活檢：適用于合并膀胱結(jié)核者取材時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，并將標(biāo)本分別送病理檢查和結(jié)核菌培養(yǎng)。穿刺活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。病理特征腎結(jié)核的典型病理學(xué)表現(xiàn)包括：上皮樣肉芽腫：由上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞組成干酪樣壞死：肉芽腫中心區(qū)域呈無(wú)結(jié)構(gòu)均質(zhì)狀，嗜酸性染色纖維包裹：肉芽腫周圍有不同程度的纖維組織增生鈣化：晚期病變可見(jiàn)鈣鹽沉積病理切片可用抗酸染色法檢測(cè)結(jié)核桿菌，但陽(yáng)性率不高。免疫組化方法可提高檢出率。病理學(xué)檢查是腎結(jié)核確診的重要手段，特別是對(duì)尿液結(jié)核菌檢查陰性而影像學(xué)表現(xiàn)不典型的患者。典型的干酪樣壞死性肉芽腫是確診的關(guān)鍵依據(jù)。對(duì)于不適合活檢的患者，可采用診斷性治療，觀察抗結(jié)核治療的效果來(lái)輔助診斷。鑒別診斷腎膿腫常有急性癥狀和高熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高，血培養(yǎng)常為陽(yáng)性，普通細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，對(duì)抗生素治療反應(yīng)良好。影像學(xué)上病變多為局限性，邊界清晰，無(wú)明顯鈣化。腎細(xì)胞癌多為單發(fā)腫塊，血尿較為常見(jiàn)，可有腰痛和全身癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，少見(jiàn)鈣化。需通過(guò)穿刺活檢或手術(shù)切除進(jìn)行鑒別。慢性腎盂腎炎常有反復(fù)尿路感染史，尿培養(yǎng)通常陽(yáng)性，對(duì)抗生素治療有效。影像學(xué)上腎臟體積可縮小，但鈣化少見(jiàn)，腎小鈣變形不如結(jié)核明顯。腎結(jié)石常有劇烈絞痛發(fā)作史，影像學(xué)上結(jié)石多位于集合系統(tǒng)內(nèi)，形狀規(guī)則，密度均勻。與腎結(jié)核鈣化多位于腎實(shí)質(zhì)、形狀不規(guī)則不同。兩者可并存，需注意鑒別。腎結(jié)核的鑒別診斷范圍廣泛，除上述疾病外，還需與腎真菌感染、腎肉芽腫性疾?。ㄈ琰S色肉芽腫性腎盂腎炎）、腎血管病變等鑒別。臨床上需結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行綜合判斷。值得注意的是，結(jié)核可與其他疾病并存，例如腎結(jié)核合并結(jié)石、感染或腫瘤并不少見(jiàn)。因此，對(duì)不典型病例應(yīng)保持高度警惕，必要時(shí)進(jìn)行活檢以明確診斷。對(duì)于免疫功能低下患者，還需考慮非結(jié)核分枝桿菌感染的可能。腎結(jié)核分型與分期根據(jù)病變特點(diǎn)和進(jìn)展程度，腎結(jié)核可分為以下幾種類型：早期浸潤(rùn)型特點(diǎn)：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)散在小結(jié)節(jié)，尚未形成明顯空洞和鈣化，腎功能正常。影像學(xué)：腎盂輪廓不規(guī)則，可見(jiàn)散在小結(jié)節(jié)影，增強(qiáng)后結(jié)節(jié)周圍環(huán)形強(qiáng)化。潰瘍空洞型特點(diǎn)：病灶擴(kuò)大融合，形成空洞，與集合系統(tǒng)相通，尿液檢查陽(yáng)性率高。影像學(xué)：可見(jiàn)腎內(nèi)單個(gè)或多個(gè)空腔，腎盞變形明顯，呈"爪狀"外觀。纖維鈣化型特點(diǎn)：病變主要為纖維化和鈣化，活動(dòng)性病變少，尿液培養(yǎng)陽(yáng)性率低。影像學(xué)：腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則鈣化灶，腎臟體積縮小，功能減退?；旌闲吞攸c(diǎn)：同時(shí)具有上述各型的特征，是最常見(jiàn)的類型。影像學(xué)：可同時(shí)見(jiàn)到活動(dòng)性病灶、空洞和鈣化等多種表現(xiàn)。治療原則與方法6-9治療月數(shù)腎結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)療程，重癥可延長(zhǎng)至12個(gè)月4聯(lián)合用藥常用藥物種類，避免耐藥性產(chǎn)生