老年患者麻醉管理關(guān)注點副標(biāo)題病史簡介患者，男性，66歲，身高170cm，體重66kg既往史：行甲狀腺腫瘤切除術(shù)；帕金森病史，服鹽酸苯海索片控制；吸煙史47年，20支/天。心超：積極脈瓣輕-中度反流；二尖瓣、三尖瓣輕度反流；射血分數(shù)（EF）59%麻醉評估：患者為體力勞動者，術(shù)前美國醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ級；代謝當(dāng)量（MET）評估＞4入院診斷：腰椎管狹窄癥；帕金森病擬施手術(shù)：腰椎后路減壓植骨融合術(shù)手術(shù)麻醉通過患者入室后生命體征監(jiān)測和麻醉誘導(dǎo)無殊。09:30手術(shù)開始。09:40患者血壓（BP）呈下降趨勢，主管麻醉科醫(yī)生予以去氧腎上腺素50μg對癥處理。09:43去氧腎上腺素1mg/h持續(xù)泵注，繼續(xù)調(diào)整血管張力。09:55去氧腎上腺素50μg靜脈注射，患者收縮壓（SBP）維持在100mmHg左右。手術(shù)麻醉通過11:05患者在發(fā)生一過性血壓減少［SBP為85mmHg，舒張壓（DBP）為60mmHg］時，心電圖顯示Ⅱ?qū)?lián)ST段提高（圖1，展現(xiàn)心肌缺血經(jīng)典體現(xiàn)），2分鐘后患者的血壓和心電圖恢復(fù)正常（圖2）。11:30主管麻醉科醫(yī)生再次進行動脈血氣分析（表），根據(jù)成果予以速尿（5mg）和胰島素減少血鉀水平。手術(shù)麻醉通過手術(shù)麻醉通過手術(shù)麻醉通過手術(shù)麻醉通過11:33在去氧腎上腺素持續(xù)泵注的狀況下，患者血壓繼續(xù)減少（104/67mmHg→89/63mmHg），主管麻醉科醫(yī)生予以去氧腎上腺素8μg后，患者血壓上升至121/69mmHg，心率（HR）卻迅速下降37次／分。主管麻醉科醫(yī)生予以乳酸林格氏液500ml＋羥乙基淀粉1,000ml＋0.9%生理鹽水1,000ml＋紅細胞懸液300ml。手術(shù)麻醉通過11:39HR持續(xù)低水平，主管麻醉科醫(yī)生與外科醫(yī)生溝通后，患者改為水平仰臥位，并進行心外按壓。11:41腎上腺素1mg靜脈注射。11:42腎上腺素1mg靜脈注射。11:43除顫一次。手術(shù)麻醉通過11:44腎上腺素1mg靜脈注射。11:45腎上腺素1mg靜脈注射。11:46除顫一次，再次進行動脈血氣分析（表），主管麻醉科醫(yī)生根據(jù)成果對癥處理：5%碳酸氫鈉150ml＋氯化鈣1g＋硫酸鎂1.5mg＋多巴胺、去甲腎上腺素升壓+冰帽腦保護。手術(shù)麻醉通過12:32持續(xù)約1小時的積極處理后，患者自主循環(huán)逐漸恢復(fù)正常（BP117/68mmHg，HR98次/分）。18:20手術(shù)結(jié)束，患者帶管進入麻醉監(jiān)護室（AICU）。22:00患者完全清醒，可按指令精確動作。次日18:30拔除氣管導(dǎo)管。手術(shù)麻醉通過也許從SBP原則值角度來看，100mmHg是合理的，不過該患者SBP基礎(chǔ)值超過130mmHg，術(shù)中SBP下降幅度超過30%，顯然患者處在循環(huán)不穩(wěn)定狀態(tài)，此時對的的處理應(yīng)當(dāng)是分析血壓下降原因，不過主管麻醉科醫(yī)生沒有重視，手術(shù)繼續(xù)?；颊呋氐揭话悴》科咛旌笤谠簝?nèi)行冠狀動脈CT血管造影提醒：冠狀動脈右優(yōu)勢型；左主干及前降支起始處管壁軟斑塊形成伴管腔輕度狹窄。后續(xù)患者順利出院。病例回憶主管麻醉科醫(yī)生在回訪患者時總結(jié)了麻醉與圍術(shù)期管理的經(jīng)驗教訓(xùn)，可歸納為如下幾點：①患者有精神分裂癥病史24年，一直服氯丙嗪控制病情，這個病史在患者發(fā)生循環(huán)不穩(wěn)定期追問家眷才得知；②主管麻醉科醫(yī)生對氯丙嗪類藥物的心血管副作用不熟悉，術(shù)中調(diào)整血管張力藥物選擇不妥；③對冠脈痙攣急性發(fā)作的預(yù)警未充足重視；④對去氧腎上腺素急速升壓導(dǎo)致已病變冠脈灌注受影響，缺乏認識。我國老齡化現(xiàn)實狀況我國人口老齡化狀況日益嚴重，截止年終，中國65歲及以上人口到達1.76億，占總?cè)丝?2.6%。估計到2030年，＞65歲人口比例將增長到20%，且高齡人口比例不停增長。根據(jù)南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院記錄數(shù)據(jù)可知，60～80歲者占手術(shù)患者比例27.79%，這批患者的麻醉與圍術(shù)期管理需要投入更多的人力和物力。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)老年患者的麻醉管理具有特殊性：①老年患者潛在的智力減退，給病史采集帶來困難；②多數(shù)老年患者均有復(fù)雜的藥物治療史；③存在年齡有關(guān)性器官功能下降；④術(shù)前器官儲備功能未知；老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)⑤多種疾病和慢性并發(fā)癥并存；⑥生理年齡和實際年齡存在差距；⑦手術(shù)過程中突發(fā)事件增長圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)我們來看術(shù)后并發(fā)癥。老年患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28%，≥80歲者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高至51%。高并發(fā)癥勢必帶來高死亡率，以＞80歲患者為例，無并發(fā)癥者術(shù)后30天死亡率為4%；有一種及以上并發(fā)癥者術(shù)后30天死亡率升至26%。因此，并發(fā)癥是最故意義的存活率預(yù)測指標(biāo)之一。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)心血管系統(tǒng)疾病于預(yù)后以肌鈣蛋白水平為例，≤0.01ng/ml、0.02ng/ml、0.03～0.29ng/ml、＞0.3ng/ml四個肌鈣蛋白水平患者的術(shù)后30天死亡率分別為1.0%、4.0%、9.3%、16.9%。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病與預(yù)后嚴重的慢性阻塞性肺部疾病、高齡、高風(fēng)險手術(shù)操作是術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險原因。其中年齡是明顯危險原因，60～69歲者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險是60歲或60歲如下者的兩倍，而70～79歲者風(fēng)險升至三倍。伴隨年齡增長，胸壁和肌肉發(fā)生變化，導(dǎo)致呼吸功增長；膈肌變得扁平，導(dǎo)致膈肌疲勞，術(shù)后呼吸衰竭，撤機困難；解剖無效腔和生理無效腔增大，易于發(fā)生不可預(yù)料的低氧血癥和高碳酸血癥。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)術(shù)前，麻醉科醫(yī)生需要對老年患者進行呼吸衰竭風(fēng)險評估，吸煙史、ASA分級＞Ⅱ級、年齡＞70歲、慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）病史、手術(shù)時程＞2小時、MET＜4分、體重指數(shù)（BMI）＞30kg/m2都是呼吸衰竭的危險原因。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病與預(yù)后老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在可預(yù)見的解剖學(xué)變化，如腦萎縮、灰質(zhì)細胞減少、腦室擴大，導(dǎo)致癡呆、健忘、帕金森病發(fā)病率增長。大腦灰質(zhì)中乙酰膽堿受體和5-羥色胺受體明顯下降，新紋狀體中多巴胺受體下降，導(dǎo)致藥效學(xué)和特定藥物治療敏感性下降。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)老年虛弱指數(shù)與預(yù)后無意識的體重丟失、通過握力測量虛弱、活動疲憊、輕體力活動受限、漫步行走的速度等都是老年虛弱確實立原則。這里需要強調(diào)六分鐘步行距離指標(biāo)，這是簡易可執(zhí)行的心功能評估措施。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)六分鐘步行距離正常值為400～700米，＜150米提醒重度心功能不全；150～425米提醒中度心功能不全；426～550米提醒輕度心功能不全。針對可如下床活動的老年患者，ASA分級結(jié)合六分鐘步行距離，可以更好地評估整體狀態(tài)。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)腎臟疾病與預(yù)后慢性腎臟疾病、年齡＞55歲、吸煙、糖尿病、血肌酐水平＞2mg/dl、高血壓、心力衰竭都是圍術(shù)期腎損害的危險原因，腎小球濾過率＜60ml/min者死亡風(fēng)險增長3倍。術(shù)后腎功能衰竭十分罕見，不過死亡率非常高，占據(jù)老年患者死亡人數(shù)的五分之一。老年患者術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)胃腸功能與預(yù)后老年患者胃腸道排空時間延長、腸道蠕動減慢，假如禁食時間局限性或使用鎮(zhèn)痛藥物，均可增長誤吸風(fēng)險。65歲及以上患者接受大中型手術(shù)，圍術(shù)期易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，麻醉科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)仔細問詢消化道潰瘍病史，以及近期與否服用也許導(dǎo)致消化道出血的藥物。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理安全、舒適、迅速康復(fù)是老年麻醉管理的最終目的，為實現(xiàn)這個目的，應(yīng)當(dāng)進行以問題為導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理，包括恰當(dāng)?shù)穆樽砉芾?、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后惡心嘔吐（PONV）防治、術(shù)后譫妄防治等。目的導(dǎo)向麻醉與圍術(shù)期管理的重點是設(shè)定目的，根據(jù)患者病情、手術(shù)和麻醉管理規(guī)定設(shè)定個體化目的，包括循環(huán)管理目的、氧合指標(biāo)、鎮(zhèn)靜深度等。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理目的導(dǎo)向管理—血壓對老年患者而言，血壓管理是麻醉與圍術(shù)期管理重要的一種環(huán)節(jié)。一項于刊登的Anesthesiology的研究共納入140,312例成人患者，研究成果提醒，麻醉科醫(yī)生更應(yīng)當(dāng)關(guān)注低平均動脈壓，而不是血壓變異率。值得注意的是，有創(chuàng)血壓監(jiān)測可以直觀看到平均動脈壓（MAP）狀況，無創(chuàng)血壓在整體血壓偏低的狀況下，顯示的MAP與真實數(shù)據(jù)有一定差距。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理那么究竟什么是合適的血壓？怎樣確定血壓閾值？手術(shù)類型、目的人群以及術(shù)后觀測指標(biāo)的不一樣使得術(shù)中低血壓閾值難以統(tǒng)一，以閾值為基礎(chǔ)的各項術(shù)中低血壓研究間可比性也很差。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理一項于刊登在BJA的研究具有一定參照價值：MAP＜80mmHg長于10分鐘輕易導(dǎo)致重要臟器損傷風(fēng)險輕度增高；MAP＜65mmHg長于5分鐘或任意時間MAP＜50mmHg輕易導(dǎo)致重要臟器損傷風(fēng)險中度增長；MAP＜65mmHg長于20分鐘或MAP＜50mmHg長于5分鐘或任意時間MAP＜40mmHg則極為輕易導(dǎo)致重要器官損傷?？刂菩越祲旱陌踩珪r間是10分鐘，對于老年患者而言，時間更為狹窄。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理循環(huán)管理的最終目的是實現(xiàn)基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動力學(xué)管理，老年患者在術(shù)中出現(xiàn)氧供需異常時，麻醉科醫(yī)生應(yīng)從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負荷、心率以及心臟收縮功能，做出全面分析。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理這需要強調(diào)兩點：第一，老年患者發(fā)生低血壓幾率更高、危害更大，術(shù)中需要維持更高的灌注水平。ShamsuddinAkhtar等人的研究告訴我們，短期術(shù)中低血壓也許對老年患者圍手術(shù)期不良結(jié)局影響更大；目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理第二，防止低血壓比治療低血壓更重要，麻醉科醫(yī)生可以聯(lián)合縮血管藥物和目的導(dǎo)向液體治療（GDFT）防治低血壓，不能由于緊張腎損害而不用血管收縮藥。GDFT聯(lián)合縮血管藥可以減少住院時間、減少并發(fā)癥發(fā)生率；減少術(shù)后呼吸道感染、呼吸支持治療發(fā)生率；減少術(shù)后心肌缺血發(fā)生率；減少術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率；減少術(shù)后傷口感染率。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理目的導(dǎo)向管理--麻醉深度，歐洲心血管病學(xué)會（ESC）和歐洲麻醉學(xué)會（ESA）聯(lián)合推出“非心臟手術(shù)心血管管理指南”：腦電雙頻指數(shù)（BIS）數(shù)值＜45的時間超過30分鐘與術(shù)后并發(fā)癥增長親密有關(guān)?？箓Υ碳ば枰岬铰樽砼c圍術(shù)期管理的日程中，這是由于BIS只能體現(xiàn)腦電克制狀況，無法體現(xiàn)傷害性刺激控制的狀況。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理也許導(dǎo)致深麻醉風(fēng)險的患者包括：老年、肝臟疾病、體重指數(shù)過大、心血管功能差者，憑經(jīng)驗進行麻醉管理也許導(dǎo)致麻醉過深。腦電圖克制與術(shù)后并發(fā)癥親密有關(guān)，當(dāng)腦電克制合并MAP＜55mmHg時，患者術(shù)后90天死亡率明顯升高，推崇腦功能監(jiān)測在老年患者中應(yīng)用。腦是組織氧合的指示器官，尤其在老年患者中，麻醉深度監(jiān)測、腦氧飽和度監(jiān)測、容量監(jiān)測三者聯(lián)合應(yīng)用，高危手術(shù)患者氧債減少，深入改善預(yù)后。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理目的導(dǎo)向管理—體溫圍術(shù)期低體溫與心肌缺血、傷口感染、延遲拔管、麻醉恢復(fù)室（PACU）滯留有關(guān)。前瞻性隨機對照研究告訴我們，高危手術(shù)患者關(guān)鍵體溫下降1.3℃，發(fā)生心臟不良事件幾率增長2倍。目的導(dǎo)向的麻醉與圍術(shù)期管理目的導(dǎo)向管理—呼吸設(shè)置機械通氣參數(shù)時，應(yīng)當(dāng)參照預(yù)測體重（PBW）而不是實際體重。機械通氣患者可實行低潮氣量［原則體重6～8ml/kg，中度呼氣末正壓（PEEP）5～8cmH2O］方略，每小時予以持續(xù)3～5次手控膨肺，且吸入氧濃度不超過60%，吸呼比例為1∶2.0～2.5。小結(jié)總之，老年患者麻醉與圍術(shù)期管理原則可歸納為：年齡并非手術(shù)禁忌、疾病的臨床體現(xiàn)也許是非經(jīng)典的、考慮個體間變異和滴定藥物需要一種精細的過程、多種藥物和疾病決定了