口腔內(nèi)科病史采集演講人：日期:目錄CATALOGUE02主訴分析要素03系統(tǒng)病史回顧04專(zhuān)科檢查要點(diǎn)05風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系06規(guī)范記錄要求01病史采集基本流程01病史采集基本流程PART詢問(wèn)主訴了解患者最主要的癥狀或問(wèn)題。01詢問(wèn)現(xiàn)病史詳細(xì)詢問(wèn)與主訴相關(guān)的疾病情況、治療經(jīng)過(guò)、用藥史等。02詢問(wèn)既往史了解患者過(guò)去的患病情況、住院史、手術(shù)史、過(guò)敏史等。03詢問(wèn)家族史了解患者家族成員中有無(wú)類(lèi)似疾病或遺傳病史。04標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)診順序患者信息獲取策略開(kāi)放式提問(wèn)封閉式提問(wèn)觀察患者表現(xiàn)查閱醫(yī)療記錄鼓勵(lì)患者詳細(xì)描述自己的癥狀和感受。用于確認(rèn)關(guān)鍵信息或獲取具體數(shù)據(jù)。注意患者的非語(yǔ)言信息，如表情、姿勢(shì)、語(yǔ)氣等。獲取患者過(guò)去的醫(yī)療記錄，以便更全面地了解病情。隱私保護(hù)注意事項(xiàng)尊重患者隱私在采集病史時(shí)，要注意保護(hù)患者的隱私和尊嚴(yán)。保密原則確?；颊咝畔⒌陌踩?，不隨意泄露給無(wú)關(guān)人員。與患者溝通在采集敏感信息時(shí)，先征得患者的同意，并告知其目的和范圍。遵守法律法規(guī)遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，確保病史采集的合法性和正當(dāng)性。02主訴分析要素PART疼痛特征與分級(jí)描述上頜、下頜、牙齒、牙齦、舌、頰黏膜等。疼痛部位鈍痛、銳痛、跳痛、刺痛、燒灼感等。疼痛性質(zhì)輕度、中度、重度，是否影響日常生活。疼痛程度持續(xù)性、陣發(fā)性、間歇性等。疼痛發(fā)作方式癥狀持續(xù)時(shí)間追蹤首次出現(xiàn)時(shí)間何時(shí)第一次出現(xiàn)癥狀。01癥狀持續(xù)時(shí)長(zhǎng)癥狀持續(xù)多久，是否逐漸加重或減輕。02癥狀變化過(guò)程癥狀是否出現(xiàn)過(guò)變化，如由鈍痛變?yōu)殇J痛等。03近期癥狀變化近期癥狀是否有加重或減輕的趨勢(shì)。04誘發(fā)/緩解因素識(shí)別誘發(fā)因素飲食、冷熱刺激、咀嚼、刷牙、剔牙等。01緩解因素自行緩解、用藥、熱敷、冷敷、漱口等。02影響因素癥狀是否受溫度、壓力、時(shí)間等因素影響。03全身因素全身癥狀如發(fā)熱、頭痛、乏力等是否影響口腔癥狀。0403系統(tǒng)病史回顧PART全身疾病關(guān)聯(lián)篩查糖尿病血液系統(tǒng)疾病肝腎疾病胃腸道疾病詢問(wèn)患者是否患有糖尿病，了解其病情及控制情況，因?yàn)樘悄虿∨c口腔疾病有關(guān)聯(lián)，如牙周病等。了解患者是否有貧血、白血病等血液系統(tǒng)疾病，這些疾病可能導(dǎo)致口腔黏膜病變。詢問(wèn)患者是否有肝腎疾病，因?yàn)檫@些疾病可能影響口腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，如口腔干燥等。了解患者胃腸道情況，如是否有胃炎、腸炎等，這些疾病可能導(dǎo)致口腔異味、口腔潰瘍等問(wèn)題。藥物使用史記錄抗生素使用情況詢問(wèn)患者是否使用過(guò)抗生素，以及使用的時(shí)間、種類(lèi)和劑量等，因?yàn)榭股乜赡軐?dǎo)致口腔內(nèi)菌群失調(diào)。口腔用藥史藥物過(guò)敏史了解患者是否有口腔用藥史，如口腔潰瘍貼、漱口水等，以及這些藥物的效果和副作用。詢問(wèn)患者是否有藥物過(guò)敏史，特別是口腔用藥過(guò)敏史，以避免再次使用導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)。123過(guò)敏史與特殊反應(yīng)過(guò)敏原詢問(wèn)患者是否對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏，如花粉、塵螨等，以及過(guò)敏時(shí)口腔是否出現(xiàn)癥狀，如腫脹、瘙癢等。01特殊反應(yīng)了解患者是否有過(guò)特殊反應(yīng)，如口腔內(nèi)出現(xiàn)潰瘍、疼痛等，以及這些情況是否與某些食物、藥物或環(huán)境有關(guān)。0204專(zhuān)科檢查要點(diǎn)PART口腔軟組織評(píng)估黏膜觀察顏色、質(zhì)地、形態(tài)，檢查有無(wú)潰瘍、斑塊、水腫等病變。01牙齦檢查牙齦的顏色、形態(tài)、質(zhì)地，探診有無(wú)出血、溢膿等情況。02舌觀察舌體形態(tài)、顏色、質(zhì)地，注意有無(wú)舌乳頭萎縮、舌面裂紋、潰瘍等。03唾液評(píng)估唾液的分泌量、顏色、黏稠度等。04牙體硬組織檢查牙齒數(shù)目與排列牙體形態(tài)與顏色牙體缺損與齲齒牙周情況檢查牙齒數(shù)目是否正常，排列是否整齊，有無(wú)牙齒缺失、異位、阻生等情況。觀察牙齒的形態(tài)是否正常，顏色是否均勻一致，有無(wú)變色、著色等。檢查牙體有無(wú)缺損、齲齒，以及齲齒的部位、范圍、深度等。探診牙周袋深度，檢查有無(wú)牙齦出血、牙石、牙周膿腫等。影像學(xué)輔助檢查觀察牙齒的解剖結(jié)構(gòu)、根尖周病變、牙周組織情況，以及有無(wú)埋伏牙、多生牙等。X線片用于更精確地評(píng)估牙齒的三維結(jié)構(gòu)、根尖周病變范圍、牙槽骨吸收情況等。錐形束CT（CBCT）對(duì)軟組織病變有較高的診斷價(jià)值，可用于評(píng)估頜骨內(nèi)的腫瘤、囊腫等病變。磁共振成像（MRI）05風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系PART急癥識(shí)別標(biāo)準(zhǔn)6px6px6px口腔內(nèi)腫物或異物導(dǎo)致呼吸道阻塞，應(yīng)立即處理。呼吸困難口腔內(nèi)劇烈疼痛，如牙髓炎等，需迅速緩解癥狀。劇烈疼痛口腔內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間出血不止，如牙齦出血等，需及時(shí)止血并查找原因。出血不止010302口腔疾病引起的面部腫脹，可能涉及間隙感染等嚴(yán)重情況。面部腫脹04嚴(yán)重心臟病口腔治療可能引起心臟病發(fā)作或加重。血液系統(tǒng)疾病如血友病、血小板減少性紫癜等，治療時(shí)需特別注意出血風(fēng)險(xiǎn)?？谇粣盒阅[瘤治療前需排除口腔癌等惡性腫瘤，以免誤診誤治。精神疾病如癲癇、精神分裂癥等，治療時(shí)需特別關(guān)注患者的心理狀態(tài)和配合度。治療禁忌癥排查心理狀態(tài)預(yù)判焦慮與恐懼口腔治療可能引起患者緊張和恐懼，需提前安撫。01治療期望值了解患者對(duì)口腔治療的期望值和信心，有助于制定合適的治療方案。02合作程度評(píng)估患者的配合程度，包括對(duì)治療方案的理解、接受程度和執(zhí)行能力。0306規(guī)范記錄要求PART結(jié)構(gòu)化病歷模板主訴與現(xiàn)病史既往史家族史口腔檢查記錄患者此次就診的主要原因及疾病的發(fā)病過(guò)程，包括發(fā)病時(shí)間、癥狀特點(diǎn)、治療經(jīng)過(guò)等。記錄患者以前的患病史、治療情況、藥物過(guò)敏史等，以便醫(yī)生了解患者整體健康狀況。記錄患者家族中是否有口腔疾病或相關(guān)疾病的病史，以便醫(yī)生判斷患者是否具有遺傳傾向。詳細(xì)記錄口腔內(nèi)牙齒、牙周、黏膜、舌、唾液等狀況，為診斷和治療提供依據(jù)。專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)時(shí)，需確保其準(zhǔn)確性、規(guī)范性和通用性，避免使用模糊或口語(yǔ)化的表達(dá)。規(guī)范性專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)應(yīng)清晰明確，易于理解，避免因術(shù)語(yǔ)混淆而導(dǎo)致誤診或誤治。明確性在病歷中適當(dāng)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，既能體現(xiàn)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平，又能讓患者或其家屬理解。適度性電子化存檔規(guī)范安全性便捷性準(zhǔn)確性完