重度子癇前期并發(fā)癥的防治第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院古航第一頁(yè)，共六十一頁(yè)。子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小時(shí)或隨機(jī)尿蛋白≥〔+〕。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末臟器損傷、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近來(lái)還特別注意起病的孕周。

第二頁(yè)，共六十一頁(yè)。子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：⑴血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；⑵蛋白尿≥2.0g/24小時(shí)或隨機(jī)蛋白尿≥〔++〕；⑶持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其它腦神經(jīng)病癥；⑷持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂病癥；⑸肝酶異常：血ALT或AST升高；第三頁(yè)，共六十一頁(yè)。⑹腎臟功能異常：少尿〔24小時(shí)尿量<400ml或每小時(shí)尿量<17ml〕或血肌酐>106μmol/L；⑺低蛋白血癥伴腹水或胸水；⑻血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高；⑼心力衰竭、肺水腫；⑽胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少；⑾孕34周前發(fā)病。第四頁(yè)，共六十一頁(yè)。治療原那么治療根本原那么是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。第五頁(yè)，共六十一頁(yè)。解痙首選硫酸鎂

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。

對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。第六頁(yè)，共六十一頁(yè)。

控制子癇：

靜脈用藥：負(fù)荷劑量硫酸鎂2.5～5g，溶于10%GS20ml靜推(15～20分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而1～2g/小時(shí)靜滴維持。或夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。

24小時(shí)硫酸鎂總量25～30g，療程24～48小時(shí)(I-A)。用法第七頁(yè)，共六十一頁(yè)。預(yù)防子癇發(fā)作〔適用于子癇前期和子癇發(fā)作后〕：負(fù)荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6～12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g。用藥期間每日評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。第八頁(yè)，共六十一頁(yè)。降壓重度高血壓應(yīng)降壓治療，以預(yù)防心腦血管不良事件，這是治療指南和相關(guān)文章普遍接受的觀點(diǎn)。中輕度高血壓應(yīng)用降壓治療，沒(méi)有證據(jù)說(shuō)明可以預(yù)防子癇前期發(fā)生，但有研究指出降壓治療可以減輕病情開(kāi)展至重度高血壓，對(duì)胎兒預(yù)后〔新生兒死亡、早產(chǎn)或低齡兒〕沒(méi)有影響。第九頁(yè)，共六十一頁(yè)。降壓指征、目標(biāo)血壓重度高血壓：收縮壓≥160mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg，應(yīng)降壓治療；非重度高血壓：

收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的患者可使用降壓治療。

孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損傷：目標(biāo)血壓：收縮壓應(yīng)控制在130～155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～105mmHg；

孕婦并發(fā)臟器功能損傷：目標(biāo)血壓：收縮壓應(yīng)控制在130～139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80～89mmHg。降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。第十頁(yè)，共六十一頁(yè)。一般不推薦擴(kuò)容治療既往觀點(diǎn)：子癇前期患者擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。近年觀點(diǎn)：隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為血漿擴(kuò)容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒(méi)有改善母兒結(jié)局。4第十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。分娩時(shí)機(jī)和方式子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時(shí)機(jī)：①小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。②孕26～28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療。

2第十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。③孕28～34周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。④孕34周后的重度子癇前期患者，胎兒成熟后可考慮終止妊娠。孕34～36周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無(wú)定論。⑤孕37周后的子癇前期可考慮終止妊娠。⑥子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。第十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。妊娠高血壓性心臟病妊娠高血壓性心臟病伴心衰是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一高阻低排性沒(méi)有及時(shí)診斷和治療妊娠高血壓疾病第十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。子癇前期的液體管理第十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。子癇前期孕婦需要限制補(bǔ)液量以防止肺水腫(Ⅱ-1B)子癇前期患者出現(xiàn)少尿如無(wú)肌酐升高不建議常規(guī)補(bǔ)液，持續(xù)性少尿不推薦使用多巴胺或呋塞米(I-D)第十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。麻醉時(shí)液體攝入的管理

在區(qū)域阻滯/麻醉前不需要給予產(chǎn)婦靜脈補(bǔ)充固定的容量負(fù)荷

(

III-3D)第十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。心電圖心率，心律，各種心律失常右心室肥大不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電軸右偏P波增高或增大，P-R間期延長(zhǎng)第十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。心動(dòng)能的客觀評(píng)價(jià)心臟彩超BNP肌鈣蛋白CK-MB第十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。2維超聲心動(dòng)圖利尿劑ACE抑制劑受體阻滯劑ICD，CRT建立診斷控制容量減緩疾病進(jìn)展,降低死亡率心力衰竭處理步驟醛固酮拮抗劑治療剩余病癥地高辛BNP/NT-proBNP第二十頁(yè)，共六十一頁(yè)。減輕心臟負(fù)荷第二十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。利尿劑緩解病癥較其他藥迅速：數(shù)小時(shí)到數(shù)天見(jiàn)效唯一可以控制液體潴留的藥物其他藥物治療心力衰竭的根底第二十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。擴(kuò)血管藥1、擴(kuò)靜脈硝酸甘油：舌下、油膏外敷、VD、貼膜消心痛：舌下、PO2、擴(kuò)小動(dòng)脈肼苯達(dá)嗪PO酚妥拉明VD3、擴(kuò)動(dòng)脈和靜脈硝普鈉VD哌唑嗪PO血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)

第二十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。加強(qiáng)心肌收縮力第二十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。(一)洋地黃(二)－受體興奮劑多巴酚丁胺VD多巴胺VD舒喘靈(2)PO

吡丁醇(2)PO(三)磷酸二酯酶(III型)抑制劑(PDEI)氨力農(nóng)VD米力農(nóng)VD(四)胰高糖素

第二十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性肺水腫處理(一)坐位(二)供氧消泡(三)嗎啡3～5mgiv;5～10mg皮下注射(四)速尿20～40mgiv(六)西地蘭0.4mg+25%GS20mliv(七)地米10mgiv(八)擴(kuò)血管藥(九)其他第二十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。腦溢血第二十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。子癇:子癇前期孕婦發(fā)生不能用其他原因解釋的抽搐50%產(chǎn)前20%產(chǎn)時(shí)11-44%產(chǎn)后診斷:為臨床診斷有典型的子癇前期表現(xiàn)影像學(xué)檢查:頭顱CTMRI擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)有助于鑒別其他疾病:

腦出血、腦梗死、大腦靜脈栓塞等第二十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。以下現(xiàn)象考慮顱內(nèi)出血發(fā)生在產(chǎn)后48h后的抽搐血壓不高時(shí)抽搐抽搐后有定位病癥長(zhǎng)時(shí)間昏迷抽搐后觀察1-2h區(qū)別子癇或腦血管意外一旦抽搐停止,孕婦多在15-30min清醒,否那么可發(fā)生顱腦損傷第二十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。腦出血的治療應(yīng)由神經(jīng)內(nèi)、外科協(xié)同處理不失時(shí)機(jī)的外科處理更為重要，保守治療適用于少量出血〔小于30ml〕注重鎮(zhèn)靜，不宜用抑制呼吸的嗎啡類制劑。第三十頁(yè)，共六十一頁(yè)。產(chǎn)科的處理經(jīng)驗(yàn)是胎兒達(dá)可存活期且胎肺已成熟、近足月、產(chǎn)程中發(fā)病或病情持續(xù)惡化預(yù)后不佳應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩，且酌情先行剖宮產(chǎn)再作顱腦手術(shù)，或同時(shí)進(jìn)行。第三十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。急性腎功能衰竭第三十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。

由于妊娠期特殊的生理特點(diǎn)，妊娠期女性發(fā)生腎功能衰竭的時(shí)機(jī)遠(yuǎn)高于非妊娠期，產(chǎn)科腎功衰以腎前性和腎性多見(jiàn)。妊娠并發(fā)腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)即腎功的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)存在一些爭(zhēng)議，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功改變。第三十三頁(yè)，共六十一頁(yè)。多數(shù)患病孕婦年輕，早期診斷及及時(shí)處理，急性腎功能不全的死亡率較非孕婦低。病程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)由產(chǎn)科與腎科醫(yī)師協(xié)同處理。假設(shè)48h無(wú)好轉(zhuǎn)，無(wú)論妊娠月份大小，均應(yīng)結(jié)束分娩。第三十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。預(yù)防性透析，是指在尚未發(fā)生明顯的電解質(zhì)紊亂及尿毒癥前施行，適用于胎兒尚未成熟，需要延長(zhǎng)妊娠者。治療性透析，用于保守治療效果欠佳的重癥患者，通過(guò)透析糾正高血鉀、低血鈉、體液超負(fù)荷、嚴(yán)重酸中毒或氮質(zhì)血癥，從而降低孕產(chǎn)婦死亡率。第三十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。一般認(rèn)為妊娠合并腎功不全者宜在33－36周終止妊娠，以減少繼續(xù)妊娠對(duì)母兒的危險(xiǎn)。在妊娠任何時(shí)期，確診急性腎功能不全，應(yīng)于24～48h內(nèi)終止妊娠。第三十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。HELLP綜合征第三十七頁(yè)，共六十一頁(yè)。命名1982年Weinstein溶血〔hemolysis)肝酶升高〔elevatedliverenzymes)血小板減少〔lowplatelets〕第三十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前。典型病癥為全身不適，右上腹疼痛，體重驟增，脈壓增寬，但少數(shù)患者高血壓、蛋白尿臨床表現(xiàn)不典型。其確診主要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查(Ⅲ-A)。有先兆子癇體征的任何病人血常規(guī)和肝酶測(cè)定第三十九頁(yè)，共六十一頁(yè)?！惨弧吃\斷1.血管內(nèi)溶血：外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞，膽紅素≥20.5μmol/L或1.2mg/dL，血清結(jié)合珠蛋白<25mg/dL；2.肝酶升高：ALT≥40U/L或AST≥70U/L，LDH≥600U/L；3.血小板減少：血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。第四十頁(yè)，共六十一頁(yè)。LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)，常在血清未結(jié)合膽紅素升高和血紅蛋白降低前出現(xiàn)。HELLP綜合征應(yīng)注意與血栓性疾病、血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥性綜合征、妊娠急性脂肪肝等鑒別。第四十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。完全性三項(xiàng)均異常局部性二項(xiàng)異常美國(guó)Temessee大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血小板減少、溶血或肝酶升高任何一項(xiàng)第四十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。妊娠晚期肝病的臨床特征AFLP伴有肝損害的子癇前期HELLP綜合癥三者之間有些病癥重疊40％的急性脂肪肝可出現(xiàn)子癇病癥少數(shù)者尚有HELLP綜合癥的實(shí)驗(yàn)室改變第四十三頁(yè)，共六十一頁(yè)?！捕持委烪ELLP綜合癥必須住院治療(Ⅲ-A)。在按重度子癇前期治療的根底上〔Ⅲ-A〕，其它治療措施包括：第四十四頁(yè)，共六十一頁(yè)。1.有指征的輸注血小板和使用腎上腺皮質(zhì)激素；血小板計(jì)數(shù)①＞50×109/L且不存在過(guò)度失血或者血小板功能異常時(shí)不建議預(yù)防性輸注血小板或者剖宮產(chǎn)術(shù)前輸注血小板(Ⅱ-2D)；第四十五頁(yè)，共六十一頁(yè)。②＜50×109/L可考慮腎上腺皮質(zhì)激素治療(Ⅲ-I)；③＜50×109/L且血小板數(shù)量迅速下降或者存在凝血功能障礙時(shí)應(yīng)考慮備血，包括血小板(Ⅲ-I)；④＜20×109/L時(shí)陰道分娩前強(qiáng)烈建議輸注血小板(Ⅲ-B)，剖宮產(chǎn)前建議輸注血小板(Ⅲ-B)。第四十六頁(yè)，共六十一頁(yè)。2.適時(shí)終止妊娠〔1〕時(shí)機(jī)：絕大多數(shù)HELLP綜合征患者應(yīng)在積極治療后終止妊娠。只有當(dāng)胎兒不成熟且母胎病情穩(wěn)定的情況下方可在三級(jí)醫(yī)療單位進(jìn)行期待治療(Ⅱ-2C)?！?〕分娩方式：HELLP綜合征患者可酌情放寬剖宮產(chǎn)指征(Ⅲ-B)。第四十七頁(yè)，共六十一頁(yè)?！?〕麻醉：血小板計(jì)數(shù)>75×109/L，如無(wú)凝血功能紊亂和進(jìn)行性血小板下降，首選區(qū)域麻醉(Ⅲ-B)。3.其它治療：目前尚無(wú)足夠證據(jù)評(píng)估血漿置換或者血液透析在HELLP治療中的價(jià)值(Ⅲ-I)。第四十八頁(yè)，共六十一頁(yè)。胎盤早期剝離第四十九頁(yè)，共六十一頁(yè)。第五十頁(yè)，共六十一頁(yè)。前置胎盤大出血的臨床預(yù)測(cè)宮頸管的長(zhǎng)度：通過(guò)陰道超聲測(cè)量宮頸管長(zhǎng)度以預(yù)測(cè)<34周孕婦因大出血急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，宮頸長(zhǎng)度小于3cm將會(huì)增加出血。胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的前置胎盤，如果在胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，出現(xiàn)突然大出血的風(fēng)險(xiǎn)是其它類型前置胎盤的10倍。第五十一頁(yè)，共六十一頁(yè)。胎盤植入的處理建議產(chǎn)科超聲是診斷胎盤植入的主要手段，結(jié)果不確定或是疑心有胎盤植入時(shí)，使用MRI有助于診斷〔Ⅲ－B〕處理產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重出血所需設(shè)備和資源極其重要，產(chǎn)前高度疑心為胎盤植入時(shí)，可以接受方案性早產(chǎn)〔Ⅱ2－B〕第五十二頁(yè)，共六十一頁(yè)。

術(shù)中嚴(yán)密腹腔和陰道出血量，及早輸注血制品，擴(kuò)容，增加氧攜帶能力，糾正凝血因子至正常，能夠減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥〔Ⅱ－B〕已行外科治療，但仍持續(xù)盆腔內(nèi)出血，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下行動(dòng)脈栓