危險化學品典型事故案例123二、事故原因簡要分析：1、阻聚劑逐漸消耗的危險認識缺乏。當其為200ppm溫度為50℃時，每天丙烯酸的二聚體增加0.25%，阻聚劑將隨之緩慢減少。阻聚劑消耗，提升了丙烯酸自聚放熱導致最終爆炸條件。456三、事故教訓：1、?停產(chǎn)方案?制定，存在明顯缺陷。2、企業(yè)疏于管理，負有主體責任。3、掌握危險物質〔自聚、自燃、控溫、自分解等〕的風險辨識、監(jiān)控對策。7案例2：天津化工企業(yè)爆炸9人死亡2006年8月7日15︰00左右，位于天津市津南區(qū)鑫達工業(yè)園的宜坤精細化工科技開發(fā)生產(chǎn)車間爆炸，造成9人死亡。8案例3：江蘇·射陽化工廠爆炸22人死亡2006年7月28日江蘇省射陽氟源化工廠發(fā)生爆炸事故，致22人死亡，29人受傷，其中5人重傷，7000余名群眾被緊急疏散。910這起事故，暴露出諸多管理問題：工程沒有執(zhí)行平安生產(chǎn)相關法律法規(guī)、擅自低標準進行工程建設并組織試生產(chǎn)、生產(chǎn)現(xiàn)場管理混亂等。通報指出，這次事故是多年來化工行業(yè)發(fā)生的最嚴重的特大傷亡事故，傷亡沉重，損失巨大，性質嚴重。通報要求，各地要立即開展違規(guī)?；方ㄔO工程的排查整頓。11案例4：上海遠大化工爆炸1人死亡2006年7月28日地處上海市寶山區(qū)的遠大化工發(fā)生雙氧水生產(chǎn)裝置爆炸事故，致1人死亡，多人受傷。據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查組的初步原因分析，事故的直接原因：雙氧水直接接觸堿液〔高位集料槽中含有雙氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循環(huán)工作液貯槽，加之系統(tǒng)嚴重異常導致含堿液的工作液進入該設備，導致爆炸〕。12事故主要原因：操作人員對異?，F(xiàn)象〔萃取塔嚴重液泛〕無足夠的認識，發(fā)現(xiàn)判斷問題不準確，未及時處理〔例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常進、出水，保持工作液酸、堿正常等〕，延誤了處置時間。13事故重要原因：試生產(chǎn)期間企業(yè)缺乏嚴格管理，3#裝置自今年6月12日投料試生產(chǎn)以來，系統(tǒng)存在磷酸用量偏大，氧化排污較多；在6月24日曾出現(xiàn)40m3雙氧水劇烈反響，液體、氣體沖出排放孔1米多高。對職工反映該裝置的異常情況，企業(yè)沒有引起足夠的重視，對出現(xiàn)的異常情況及時加以分析，并采取有效措施予以防范。14事故認定：“7·28〞爆炸事故是因設計存在錯誤，操作工處置不及時、不果斷，企業(yè)平安生產(chǎn)缺乏嚴格管理而引起的一起責任事故。注：設計存在的錯誤，表現(xiàn)在對高位集料槽應設計事故應急收集槽的認識缺乏，錯誤地設計成為將工作液或其它物料通過唯一的管道直接進入循環(huán)工作液儲槽；采納遠大公司人員意見，取消了堿別離器。上述做法客觀上造成系統(tǒng)的本質平安度降低，為生產(chǎn)的受控和事故的發(fā)生留下隱患。1516據(jù)專家確認，系使用報廢輪胎并嚴重超載，由交通事故導致的液氯泄漏特大責任事故。從業(yè)人員意識淡薄、多頭監(jiān)管形成“怪圈〞、區(qū)域協(xié)調(diào)機制缺失是釀成事故的背后原因。駕駛員和押運員，分別以“危險物品運輸肇事罪〞判處有期徒刑六年六個月。1718反思與教訓1、事故出在工人手，問題在管理上，根子在領導層。事發(fā)后不要急于向外表態(tài)，要有人在二線考慮“問題〞！2、新建的這套生產(chǎn)裝置，當T-102塔堵塞，壓差增大，DCS操作控制系統(tǒng)究竟怎么啦？故障排除、事故處理在?工藝規(guī)程?和?崗位平安操作規(guī)程?上有缺失嗎？19202122事故分析經(jīng)調(diào)查分析確認，這起事故爆炸直接因素的關系鏈是：氯冷凝器列管腐蝕穿孔→鹽水泄漏進入液氯系統(tǒng)→氯氣與鹽水中的銨反響生成三氯化氮→三氯化氮富集到達爆炸濃度→啟動事故氯處理裝置因震動引爆三氯化氮。23241〕氯氣、液氯、氯化鈣冷卻鹽水對氯氣冷凝器存在的腐蝕作用；2〕列管內(nèi)氯氣中的水分對碳鋼的腐蝕；3〕列管外鹽水中由于離子電位差對管材產(chǎn)生電化學腐蝕和點腐蝕；4〕列管和管板焊接處的應力腐蝕；5〕使用時間較長，并未進行耐壓試驗，對腐蝕現(xiàn)象未能在明顯腐蝕和穿孔前及時發(fā)現(xiàn)。25

1992年和2004年1月該液氯冷凍崗位的氨蒸發(fā)系統(tǒng)曾發(fā)生過泄漏，造成氨進入鹽水，生成了含高濃度銨的氯化鈣鹽水。1號氯冷凝器列管腐蝕穿孔，導致含高濃度的氯化鈣鹽水進入液氯系統(tǒng)，生成并大量富集具有極具危險的三氯化氮，演變成16日的三氯化氮大爆炸。2627282、平安生產(chǎn)責任制落實不到位。2004年2月12日，集團公司與該廠簽定了平安生產(chǎn)責任書，但該廠未能將目標責任分解到廠屬各相關單位。293、平安生產(chǎn)整改監(jiān)督檢查不力。該廠“2.14〞氯化氫泄漏事故后，引起了市領導的高度重視，市委、市政府作出了重要批示。為此，重慶化醫(yī)控股集團公司與該廠雖然采取了一些措施，但未能認真從管理查找原因、總結經(jīng)驗教訓。在責任追究上，以經(jīng)濟處分代替行政處分，有關責任人員未能深刻吸取事故教訓。另外，整改措施不到位監(jiān)督檢查力度不夠，以致存在的事故隱患未能有效的整改。30案例8：中石油川東“12·23〞井噴特大事故2003年12月23日21時57分，位于重慶市開縣高橋鎮(zhèn)，由中國石油天然氣集團公司〔以下簡稱中石油集團〕四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的中國石油天然氣股份〔以下簡稱中石油股份〕西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發(fā)生井噴事故，造成243人死亡〔職工2人，當?shù)厝罕?41人〕，直接經(jīng)濟損失9262.71萬元。311、事故單位概況四川石油管理局是隸屬于中石油集團的國有特大型企業(yè)，獨立法人單位。川東鉆探公司是四川石油管理局下屬的專業(yè)化鉆井公司，現(xiàn)有在冊職工5600余人，資產(chǎn)總額7億余元；下轄鉆井二公司、地質效勞公司、泥漿公司、鉆具公司等單位。川鉆12隊是川東鉆探公司鉆井二公司下屬的鉆井隊。3233

羅家16H井為羅家寨氣田的開發(fā)井，地處重慶市開縣高橋鎮(zhèn)曉陽村境內(nèi)。目的層是三疊系飛仙關段鮞粒溶孔性白云巖，氣藏天然氣高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氫9.02%，二氧化碳6.79%。342、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過〔1〕事故發(fā)生經(jīng)過2003年12月23日2時52分，羅家16H井鉆至井深4049.68米時，因為需更換鉆具，經(jīng)過35分鐘的泥漿循環(huán)后，開始起鉆。當日12時，起鉆至井深1948.84米。此時，因頂驅滑軌偏移，致使掛卡困難，于是停止起鉆，開始檢修頂驅。16時20分檢修頂驅完畢，繼續(xù)起鉆。3521時55分，起鉆至井深209.31米，錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導、出口溫度、烴類組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1立方米。錄井員隨即向司鉆報揭發(fā)生了井涌。司鉆接到報告后，立即發(fā)出井噴警報，并停止起鉆，下放鉆具，準備搶接頂驅關旋塞。21時57分，當鉆具下放10余米時，大量泥漿強烈噴出井外，將轉盤的兩塊大方瓦沖飛，致使鉆具無支撐點而無法對接，故停止下放鉆具，搶接頂驅關旋塞未成功。3637

22時4分，井噴完全失控，井場硫化氫氣味很濃。22時30分，井隊人員開始撤離現(xiàn)場，疏散井場周邊群眾，隨后撥打110、120、119，并向當?shù)卣▓笄闆r。23時20分，鉆井隊派人返回井場，關閉了泥漿泵、柴油機、發(fā)電機，隨后全部撤離井場，并設立了警戒線。383940413、事故原因及性質〔1〕事故直接原因①井噴的直接原因：a.起鉆前，泥漿循環(huán)時間嚴重缺乏；b.在起鉆過程中，沒有按規(guī)定灌注泥漿，且在長時間檢修頂驅后，沒有下鉆充分循環(huán)，排出氣侵泥漿，就直接起鉆；c.未能及時發(fā)現(xiàn)溢流征兆。42434445464748

此外，事故發(fā)生在夜晚，群眾居住分散，交通通信條件差；當?shù)貫樯絽^(qū)低洼地勢，空氣流通不暢也是導致大量人員傷亡的客觀因素。493、事故性質中石油川東鉆探公司“12·23〞井噴特別重大天然氣井噴失控導致硫化氫中毒事故是一起責任事故。504、事故責任認定①直接責任人：羅萬志〔川東北氣礦駐羅家16H井鉆井工程監(jiān)督〕，沒有糾正和制止拆卸回壓閥、泥漿循環(huán)時間嚴重缺乏、泥漿灌注不符合規(guī)定等違章行，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有直接責任。此人已在事故中死亡。51②直接責任人：王建東〔四川石油管理局鉆采工藝研究院定向井研究中心工程師，駐羅家16H井現(xiàn)場負責人〕，擅自決定卸掉回壓閥，導致井噴失控，對事故的發(fā)生負有直接責任。被判處有期徒刑五年。5253④主要責任人：向一明〔川鉆12隊副司鉆〕，2003年12月23日下午當班時，違反每起3柱就應灌泥漿1次的規(guī)定，違章操作，造成液柱壓力下降，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有主要責任。被判處有期徒刑三年。54⑤主要責任人：肖先素〔川東鉆探公司地質效勞公司錄井四小隊錄井工〕，2003年12月23日下午當班時，未及時從錄井儀上發(fā)現(xiàn)連續(xù)起鉆9柱未灌注泥漿的異常情況，后來發(fā)現(xiàn)了也未立即要求鉆井工糾正并向值班領導報告，工作嚴重失職，對事故的發(fā)生負有主要責任。被判處有期徒刑三年，宣告緩刑四年。555657⑧28名有關人員，被認定對事故發(fā)生或事故危害擴大，分別負有主要領導責任〔16名〕、重要領導責任〔7名〕、主要責任〔4名〕和重要責任〔1名〕，追究事故責任并給予行政處分。5859606162636465666768案例13：印度博帕爾農(nóng)藥廠MIC泄漏慘案一、事故概況及經(jīng)過1984年12月3日，美國聯(lián)合碳化合物公司建在印度中央邦首府博帕爾的農(nóng)藥廠發(fā)生異氰酸甲酯〔MIC〕泄漏事故，導致4000名居民死亡，20萬人深受其害，成為世界工業(yè)史上絕無僅有的大慘案。6970713、災后，?紐約時報?社組成調(diào)查小組，經(jīng)7個星期的調(diào)查后認為：①1982年，美國聯(lián)碳公司總部曾對該農(nóng)藥廠平安檢查并提交一份批評報告，指出“此工廠具有發(fā)生嚴重事故的隱患，如果一旦發(fā)生問題，后果將不堪設想〞，并勸告廠方為防止泄漏應安裝1臺強力噴水裝置以代替現(xiàn)在的裝置，可這一建議未被采納。②NaOH洗滌塔，中和處理的最大設計能力，僅為這次泄漏量的25%，根本缺乏以處理這次事故。727374

1997年6月27日，位于北京市通縣的北京東方化工廠發(fā)生特大事故。21：05，卸車人員聞到泄漏氣體異味。21：10，一臺可燃氣體檢測儀報警。21：15，1名操作工和1名調(diào)度員赴現(xiàn)場查漏。75767778輕質柴油鐵路槽車卸油泵房

應開卻關應關卻開圍堤的排雨水擋門〔未關，油品進入地溝〕地溝〔油品流淌、氣化，油氣積聚、擴散〕卸油泵房〔引爆、燃燒〕事故示意圖79教訓一：80教訓二：圍堤的排雨水擋門，未及時處于“關閉〞狀態(tài)，致使油品流散、氣化、擴散，以致事態(tài)開展擴大；81教訓三：現(xiàn)場設置的52臺可燃氣體檢測報警儀，僅有1臺發(fā)出聲光報警信號。在長達20多分鐘的時間里，其余51臺均未報警，以致貽誤了珍貴的時間；82832000年3月8日，發(fā)生爆炸，夷為平地，死11人。事故經(jīng)過：3月3日，冠生園食品公司送來生產(chǎn)原料溴酸鉀70桶合計3.5噸，于4日開始生產(chǎn)溴酸鉀片，至7日已生產(chǎn)溴酸鉀片2.5噸。8日，14名工人8時上班，工作至11時左右，其中四人出來休息，11：05發(fā)生兩聲強烈的爆炸聲，陳某被爆炸氣浪沖出14米，除一只水塔外，廠房全部倒塌還殃及廠區(qū)周圍的居民房屋。10人當場死亡，1人送醫(yī)途中死亡，重傷5人，輕傷5人。案例15：配方錯誤+設備選型錯誤

導致上海金路達保健品爆炸84原因分析：1、產(chǎn)品配方錯用“淀粉20％、少量麥芽精糊〞，直接與80％溴酸鉀混合，構成爆炸物；2、換氣電熱烘箱不防爆，產(chǎn)品粉體接觸420oc電熱套管，引發(fā)大爆炸?！蹭逅徕浀姆纸庖瑴囟?70oc〕85教訓一：私企肇事政府墊賠

該公司系私企，注冊、辦公、生產(chǎn)地處三區(qū)。廠毀人亡，引出安撫穩(wěn)定、經(jīng)濟補償和事故查處的新問題；8687教訓三：程序不循急功近利

尼日利亞的樣品，小試解析，未經(jīng)放大試驗，急于投產(chǎn)，埋下禍根，鑄成慘禍！88案例16：裝錯產(chǎn)品受槽內(nèi)反響氯氣外逸小朋友遭殃2HCl+NaClO