腦膜炎球菌血癥護理一、前言腦膜炎球菌血癥是由腦膜炎雙球菌引起的一種嚴重感染性疾病，可導致敗血癥、休克及多器官功能障礙，病情進展迅速，死亡率較高。作為醫(yī)護人員，我們深知對這類患者進行精心護理的重要性，它不僅關乎患者的康復，更關系到患者的生命安危。通過此次護理查房，我們進一步梳理護理流程，總結經(jīng)驗教訓，旨在提高對腦膜炎球菌血癥患者的護理質(zhì)量，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的護理服務。二、病例介紹患者李某，男，12歲。因發(fā)熱、頭痛、嘔吐3天，皮膚瘀點、瘀斑1天入院。患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.5℃，伴有頭痛、嘔吐，為胃內(nèi)容物，非噴射性。1天前，患者全身皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑，大小不等，壓之不褪色。急診入院后，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)顯著升高，中性粒細胞比例增加；凝血功能檢查顯示PT、APTT延長；腦脊液檢查提示壓力升高，外觀渾濁，白細胞數(shù)增多，以多核細胞為主，蛋白含量升高，糖和氯化物降低，腦脊液涂片找到革蘭陰性雙球菌，確診為腦膜炎球菌血癥?；颊咂鸩〖?，病情進展快，入院時精神萎靡，面色蒼白，四肢厥冷，血壓下降，處于感染性休克狀態(tài)。三、護理評估1.生命體征：入院時體溫39.2℃，脈搏120次/分，呼吸30次/分，血壓70/40mmHg。持續(xù)監(jiān)測生命體征變化，發(fā)現(xiàn)體溫波動較大，最高可達40℃，最低37.5℃；脈搏逐漸增快，可達140次/分；呼吸急促，頻率在35次/分左右；血壓不穩(wěn)定，時有下降，最低至60/30mmHg。2.意識狀態(tài)：患者入院時呈嗜睡狀態(tài)，對疼痛刺激有反應，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)意識模糊，呼之不應，對強刺激有輕微反應。3.皮膚黏膜：全身皮膚可見散在瘀點、瘀斑，主要分布于四肢、軀干，部分瘀斑融合成片，顏色由暗紅色逐漸變?yōu)樽虾谏Ｓ^察發(fā)現(xiàn)瘀斑范圍有擴大趨勢，且新出現(xiàn)了一些瘀點。4.呼吸道：呼吸急促，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。但患者痰液黏稠，不易咳出，需加強呼吸道護理。5.循環(huán)系統(tǒng)：心率快，心音低鈍，四肢厥冷，毛細血管再充盈時間延長至5秒以上，提示循環(huán)灌注不足。6.神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛劇烈，伴有頸項強直，克氏征、布氏征陽性，提示存在腦膜刺激征。7.實驗室檢查：密切關注血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等指標變化。血常規(guī)顯示白細胞持續(xù)升高，中性粒細胞比例居高不下；凝血功能指標仍異常，PT、APTT較前延長；肝腎功能出現(xiàn)輕度損害，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高；電解質(zhì)紊亂，血鉀、血鈉降低。四、護理診斷1.體溫過高：與腦膜炎球菌感染有關。2.組織灌注不足：與感染性休克導致循環(huán)血量減少有關。3.皮膚完整性受損：與腦膜炎球菌血癥引起的皮膚瘀點、瘀斑有關。4.潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝：與顱內(nèi)感染、腦水腫有關。5.氣體交換受損：與呼吸急促、痰液黏稠有關。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與患者食欲減退、嘔吐有關。五、護理目標與措施1.體溫過高-護理目標：患者體溫恢復正常，波動在正常范圍。-護理措施：-密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，體溫異常時隨時測量。-給予物理降溫，如頭部冷敷、溫水擦浴等，體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬等。-保持病室溫度適宜，一般在18-22℃，濕度50%-60%，減少患者衣物及蓋被，利于散熱。-鼓勵患者多飲水，每日攝入量不少于2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分。2.組織灌注不足-護理目標：患者血壓穩(wěn)定，四肢溫暖，毛細血管再充盈時間正常。-護理措施：-迅速建立兩條靜脈通路，一條用于快速補液，一條用于血管活性藥物的輸注，確保液體及時、準確輸入。-遵醫(yī)囑給予補液治療，先快速輸入晶體液，如生理鹽水、乳酸林格氏液等，糾正休克引起的低血容量，隨后根據(jù)患者情況補充膠體液，如低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉等。密切觀察患者尿量、血壓、中心靜脈壓等指標，調(diào)整補液速度和量。-遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，如多巴胺、去甲腎上腺素等，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，維持血壓穩(wěn)定。使用過程中注意觀察藥物不良反應，如有無心律失常、皮膚蒼白等。-患者絕對臥床休息，頭低腳高位，有利于下肢血液回流，增加回心血量。3.皮膚完整性受損-護理目標：皮膚瘀點、瘀斑不再擴大，逐漸吸收，無皮膚破潰、感染發(fā)生。-護理措施：-保持皮膚清潔干燥，避免摩擦、搔抓皮膚，防止皮膚破損。-床單平整、柔軟，及時更換污染的衣物和床單，減少對皮膚的刺激。-觀察皮膚瘀點、瘀斑的大小、顏色、數(shù)量變化，做好記錄。如發(fā)現(xiàn)瘀斑范圍擴大、顏色加深或出現(xiàn)破潰、滲液等情況，及時報告醫(yī)生處理。-對于皮膚瘀斑部位，可給予局部冷敷，以減輕局部充血和疼痛，但要注意避免凍傷。4.潛在并發(fā)癥：驚厥、腦疝-護理目標：患者無驚厥、腦疝發(fā)生，一旦出現(xiàn)能及時發(fā)現(xiàn)并處理。-護理措施：-密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征及有無頭痛、嘔吐、頸項強直等癥狀變化，及時發(fā)現(xiàn)驚厥、腦疝的早期跡象。-保持患者安靜，避免聲光刺激，各種操作集中進行，減少不必要的打擾。-遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮等，以防止驚厥發(fā)作。同時，準備好急救物品，如開口器、壓舌板、氧氣等，以備驚厥發(fā)作時使用。-若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙加重、瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，協(xié)助進行搶救，如快速靜脈滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓等。5.氣體交換受損-護理目標：患者呼吸平穩(wěn)，血氣分析指標正常。-護理措施：-給予患者半臥位，利于呼吸和痰液引流。-鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。-遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2-3次，稀釋痰液，保持呼吸道通暢。霧化吸入后及時協(xié)助患者清理口腔和鼻腔分泌物。-密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，必要時給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%-100%。6.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重不再下降，血紅蛋白、白蛋白等指標恢復正常。-護理措施：-評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化的營養(yǎng)支持方案。-給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的飲食，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜水果等。根據(jù)患者食欲情況，少食多餐，保證營養(yǎng)攝入。-對于不能經(jīng)口進食或進食不足的患者，遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)支持，如腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等。鼻飼過程中注意速度不宜過快，溫度適宜，防止誤吸。-定期監(jiān)測患者體重、血紅蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標，觀察營養(yǎng)支持效果，及時調(diào)整營養(yǎng)方案。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.感染性休克：密切觀察患者血壓、心率、尿量、皮膚溫度及色澤等變化，準確記錄24小時出入量。加強補液管理，確保液體復蘇有效，維持循環(huán)穩(wěn)定。同時，嚴格遵守無菌操作原則，防止感染進一步加重。2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）：觀察患者有無皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、血尿、便血等情況，監(jiān)測凝血功能指標變化。若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗凝或抗纖溶治療。3.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，監(jiān)測血氣分析結果。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、低氧血癥，及時配合醫(yī)生進行機械通氣治療，并做好氣道護理，防止肺部感染等并發(fā)癥。4.急性腎衰竭：準確記錄患者尿量，觀察尿液顏色、性狀變化。監(jiān)測腎功能指標，如血肌酐、尿素氮等。若患者尿量減少，及時查找原因，遵醫(yī)囑采取相應措施，如嚴格控制液體入量、糾正電解質(zhì)紊亂等，必要時進行血液透析治療。七、健康教育1.疾病知識教育：向患者及家屬講解腦膜炎球菌血癥的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及治療方法，讓他們了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，增強對疾病的認識和應對能力。2.預防知識教育：告知患者及家屬注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免與患者密切接觸。流行期間盡量減少外出，避免到人員密集場所，如必須外出，應佩戴口罩。加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。3.康復指導：指導患者出院后注意休息，保證充足睡眠，避免勞累。加強營養(yǎng)，繼續(xù)保持健康的生活方式。按照醫(yī)囑按時服藥，定期復查，如有不適及時就醫(yī)。八、總結通過對該例腦膜炎球菌血癥患者的護理，我們深刻體會到全面、細致的護理對于患者康復的重要性。在護理過程中，我們密切觀察病情變化，及時實施有效的護理措施，針對患者的不同護理診斷制定個性化的護理計劃，有效控制了患者的癥狀，預防了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的康復。同時，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認知和自我防護能力，為患者的出院后康復奠定了良好基礎。在今后的工作中，我們將不斷總結經(jīng)驗，提高護理水平，為更多的患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，挽救患者生命，促進患者健康。此次護理查房也讓我們認