外科病人營養(yǎng)支持

主講：郭麗娜1第一頁，共二十九頁。第一節(jié)短腸綜合征的營養(yǎng)治療

短腸綜合征(SBS)指僅殘存小腸長度缺乏100cm，由此引起的臨床一組病癥，可有腹瀉、脫水、電解質(zhì)失衡、吸收不良和進(jìn)行性營養(yǎng)不良。2第二頁，共二十九頁。一、短腸綜合征的常見原因

1.急性腸扭轉(zhuǎn)引起腸壞死2.腸系膜血管病變3.克羅恩病(Crohn’Sdisease)3第三頁，共二十九頁。二、主要病理變化

大量消化液喪失每天胃腸道分泌消化液約4.5-5.0L，短腸可致脫水和水電解質(zhì)紊亂。

胃腸道動力紊亂正常情況下，胃腸蠕動有節(jié)律性和階段性，使食糜在腸道消化液充分混合和反響，才能利用廣闊的小腸吸收面積吸收利用營養(yǎng)物質(zhì)小腸長度殘留>50%，根本正常；如<100cm即可發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良4第四頁，共二十九頁。三、臨床表現(xiàn)水樣腹瀉、體重喪失中至重度進(jìn)行性蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良

微量營養(yǎng)素缺乏明顯

5第五頁，共二十九頁。四、對營養(yǎng)素吸收的影響(一)糖的吸收〔吸收面積減少，二糖酶減少〕(二)氨基酸吸收〔蛋白質(zhì)消化不良〕(三)脂肪的吸收〔膽鹽缺乏、脂溶維他〕6第六頁，共二十九頁。五、營養(yǎng)支持與治療

手術(shù)后最初幾周，治療的主要目的是維持體液和電解質(zhì)的平衡。應(yīng)密切監(jiān)測病人的血流動力學(xué)指標(biāo)和電解質(zhì)水平。維持每日尿量至1500-2000ml。

7第七頁，共二十九頁。(一)腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)

可采用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。要素制劑營養(yǎng)較為全面，無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含殘渣或殘渣極少，故常用于SBS病人。但要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應(yīng)用過程中需特別注意病人的耐受性。8第八頁，共二十九頁。(二)飲食治療

試用期可在手術(shù)后3-4天給病人少量溫和的液體食物。禁用一切含蛋白質(zhì)和脂肪的食物。(5-7d)適應(yīng)期在接受試用期飲食一周后。先添加以淀粉為主的食物，再逐步增加易消化的含蛋白質(zhì)的食物，再少量脂肪。(8-10w)穩(wěn)定期約在手術(shù)后11周左右進(jìn)人穩(wěn)定期，少渣半流或軟飯，逐步增加三大營養(yǎng)物質(zhì)。9第九頁，共二十九頁。〔三〕促進(jìn)腸功能代償促進(jìn)腸功能代償?shù)臓I養(yǎng)物質(zhì)有：(1)碳水化合物〔乳果糖〕(2)脂肪酸〔中、短鏈脂肪酸〕(3)纖維素〔果膠〕(4)谷氨酰胺10第十頁，共二十九頁。第二節(jié)肝臟手術(shù)后的營養(yǎng)治療

一、臨床特點

全身的血液都要通過門脈和肝動靜脈循環(huán)流經(jīng)肝臟，肝臟是人體的化工廠。肝臟的功能復(fù)雜多樣，肝臟的血供也是非常豐富，所以肝臟手術(shù)的難度很大，手術(shù)后，體內(nèi)的代謝及生化方面的改變更需要適當(dāng)?shù)奶幚?，以促進(jìn)肝組織再生和功能恢復(fù)。11第十一頁，共二十九頁。一、肝臟在營養(yǎng)素代謝中的作用

〔一〕碳水化合物代謝主要作用：維持血糖的恒定糖原的合成和分解肝臟糖異生糖類轉(zhuǎn)化為脂肪12第十二頁，共二十九頁。

當(dāng)肝臟有病時或攝入的脂肪過多

脂肪肝

肝功能受損肝硬化〔二〕脂類代謝

1.合成類脂和脂肪13第十三頁，共二十九頁。2.降解膽固醇：肝細(xì)胞把膽固醇直接排入膽道系統(tǒng);將其先轉(zhuǎn)變成膽汁酸，然后再排入膽道。肝損害和膽管阻塞時均可出現(xiàn)脂類的消化、吸收不良，產(chǎn)生厭油膩和脂肪瀉等病癥。

14第十四頁，共二十九頁。3.生成酮體：

肝臟能氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體，供腦組織應(yīng)用。

15第十五頁，共二十九頁。〔三〕蛋白質(zhì)和氨基酸代謝

1.合成蛋白質(zhì)

2.氨基酸代謝16第十六頁，共二十九頁?！菜摹澄⒘繝I養(yǎng)素代謝1.維生素1〕脂溶性維生素吸收

2〕維生素儲存3〕生成輔酶

17第十七頁，共二十九頁。2.微量元素

肝臟病變時，影響其對微量元素的吸收、轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)化、貯存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。

18第十八頁，共二十九頁。二、肝臟手術(shù)后容易發(fā)生的營養(yǎng)問題和對策

(一)低血糖〔70%，注射10%葡萄糖〕(二)低白蛋白血癥〔水腫、免疫力下降〕(三)凝血因子合成減少〔VK下降，但可提前儲存〕(四)膽汁分泌減少〔消化脂肪能力下降，淀粉為主〕19第十九頁，共二十九頁。三、肝臟手術(shù)后的營養(yǎng)治療

肝臟手術(shù)后會有一段時間禁食，此期必須靠腸外營養(yǎng)來維持身體的需要。能夠經(jīng)口進(jìn)食后，從無脂肪流質(zhì)逐漸過渡到低脂半流質(zhì)，適量增加甜食，中鏈脂肪代替。20第二十頁，共二十九頁。第三節(jié)胰腺手術(shù)后的營養(yǎng)治療

一、胰腺切除后對人體代謝的影響(一)胰液減少：消化、吸收不良，控制脂肪(二)胰島功能缺乏:殘存胰島內(nèi)分泌功能缺乏，導(dǎo)致繼發(fā)性糖尿病，CHO<60%21第二十一頁，共二十九頁。二、胰腺手術(shù)后的營養(yǎng)治療

術(shù)后1-2天內(nèi)患者需要完全腸外營養(yǎng)，周圍靜脈和中心靜脈均可用。腸道蠕動恢復(fù)后，可由空腸造瘺輸注要素飲食。胰腺手術(shù)后膳食治療總的原那么是限制脂肪，適當(dāng)限制碳水化合物和蛋白質(zhì)。22第二十二頁，共二十九頁。胰腺術(shù)后飲食術(shù)后早期：無脂流質(zhì)，如米湯、果汁、菜汁、藕粉等以后低脂半流質(zhì)，禁止高脂肪食物宜選擇低脂肪食物：魚、雞蛋白、雞肉、新鮮蔬菜水果等23第二十三頁，共二十九頁。第四節(jié)膽囊切除手術(shù)后的營養(yǎng)治療膽囊炎、膽石癥的病人多以外科手術(shù)切除膽囊作為根治方法。食物中缺少膳食纖維、鈣、鐵、鎂等礦物質(zhì)，或是攝人過多的脂肪和膽固醇，都可能引發(fā)膽石癥。妊娠、肥胖者體重上下波動，運動過少，長期靜坐習(xí)慣也是膽石癥的誘發(fā)因素。24第二十四頁，共二十九頁。一、膽囊切除手術(shù)的營養(yǎng)問題

缺少膽囊對膽汁的濃聚，進(jìn)餐后進(jìn)入腸道的膽汁濃度和數(shù)量下降，對脂肪的消化能力也減弱，容易發(fā)生糞脂超標(biāo)。

手術(shù)后控制食物中脂肪的含量，還可促進(jìn)傷口愈合，膽囊切除術(shù)后的患者需堅持低脂肪的飲食原那么。25第二十五頁，共二十九頁。二、膽囊切除手術(shù)的飲食治療

術(shù)后飲食待排氣后，先由無脂流質(zhì)食物開始，依病人能忍受的程度，逐漸進(jìn)展至給予低脂普食，少量多餐，每天5-6餐可以在腸道能夠耐受的情況下增加食物量和品種以補充更多的