老年骨折患者術后譫妄的綜合預防與早期識別01相關概念（Relatedconcepts）02危險因素的識別（

Analysis

of

risk

factors）0304預防與處理（

Precautionary

measures

）目錄CONTENTS識別工具（Identification

method）01相關概念譫妄譫妄(Delirium)：是一組急性認知障礙綜合征，常見于老年患者。

四個診斷標準：急性發(fā)病和病情波動性變化

注意力不集中

思維混亂

意識水平改變認知功能下降覺醒度改變感知覺異常日夜顛倒術后譫妄

術后譫妄：(POD)是指患者經歷外科手術后出現(xiàn)的譫妄ESA指南給出的術后譫妄發(fā)生時間為患者麻醉蘇醒期至術后第5天

文獻報道骨科手術后譫妄的發(fā)病率高達65%

并發(fā)癥和死亡發(fā)生率住院時間醫(yī)療費用家庭照顧者和經濟負擔值得慶幸的是，高達40%的POD可預防。對于老年骨科患者，臨床醫(yī)護人員應正確早期識別術后譫妄的高?；颊?，預防并盡早干預，以降低老年骨折患者POD的發(fā)生率，提高譫妄護理水平，改善患者健康結局。

可預防危險因素的識別02危險因素01成人基于循證醫(yī)學和專家共識的術后譫妄指南A

代表強烈建議對應高等證據(jù)級別B

代表一般建議對應中等證據(jù)級別危險因素01ESA指南還對老年患者提出了四個強烈建議的危險因素

認知損害

術前存在癡呆、焦慮、抑郁

系統(tǒng)功能減退

社交、活動能力減退

和/或虛弱營養(yǎng)不良

低蛋白血癥、貧血感覺障礙

視力或者聽力障礙

危險因素01老年患者常見高危藥物：苯二氮?類藥物：地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、艾司唑侖、阿普唑侖、咪達唑侖等哌替定、阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿02危險因素的識別1.年齡因素

多項研究表明，高齡是POD的高危獨立因素，這是由于年齡的增加可使中樞乙酰膽堿合成逐漸降低，而中樞神經系統(tǒng)內膽堿能神經遞質儲備減少、多巴胺能神經遞質相對過量能引起譫妄的發(fā)生[1]國際臨床指南指出，年齡≥65歲的病人為譫妄高危人群[2]

與年齡呈正相關[1]LAKSTYGALA,KOLESNIKOVAT,KHATSKOS,etal.DARKclassicsinchemicalneuroscience：atropine,scopolamineandotheranticholinergicdelirianthallucinogens[J].ACSChemNeurosci,2019,10(5):2144-2159.[2]萬小健,王東信,方向明,等.成人術后譫妄防治的專家共識(2014版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:311-318.云南大學附屬醫(yī)院

2.疾病因素

研究指出，術前合并認知功能損害、精神障礙、心，腦血管疾病、貧血、帕金森、抑郁、焦慮及慢性疼痛、多器官功能受累、肌酐水平高、視聽力障礙等疾病的患者更易發(fā)生POD[1]。認知功能損害的患者大腦皮質功能減退，神經元細胞數(shù)量減少、血供減少。腦內膽堿能神經退化，乙酰膽堿和突觸前膽堿受體減少，從而更易導致譫妄[2]。[1]羅愛林,張杰.2017版歐洲麻醉學會《基于循證和專家共識的術后譫妄指南》解讀[J].臨床外科雜志,2018,26(1):29-33.[2]TuneL,CarrS,HoagE,etal.Anticholinergiceffectsofdrugscom?monlyprescribedfortheelderly:potentialmeansforassessingriskofdelirium[J].AmJPsychiatry,1992,149(10):1393-1394.云南大學附屬醫(yī)院

3.應激因素

老年骨折病人受到創(chuàng)傷、手術、感染等刺激可導致病人體內炎癥因子水平發(fā)生變化，而促炎性介質的變化使膽堿能神經遞質與多巴胺能神經遞質之間出現(xiàn)不平衡，從而使病人發(fā)生譫妄[1]。

[1]DEVINNEYMJ,MATHEWJP,BERGERM.Postoperativedeliriumandpostoperativecognitivedysfunction：twosidesofthesamecoin?[J].Anesthesiology,2018,129:389-391.云南大學附屬醫(yī)院

4治療因素老年患者骨折治療方式與術后譫妄有很大關系

如：留置導尿管、禁食禁水時間長、手術時間長、麻醉級別高術中出血量大、術后鎮(zhèn)痛不足、鎮(zhèn)靜藥物的應用等都會增加POD發(fā)生的風險。麻醉、鎮(zhèn)靜藥物（阿片類、苯二氮?類）、組胺受體阻滯劑、呋塞米等藥物可以減少腦部供血、中樞抗膽堿能的作用，誘發(fā)譫妄[1]。[1]JACKSONJC,ELYEW.Cognitiveimpairmentaftercriticalillness:etiologies,riskfactors,andfuturedirections[J].SeminRespirCritCareMed,2013,34(2):216-222.云南大學附屬醫(yī)院

識別工具03云南大學附屬醫(yī)院

1.譫妄診斷工具譫妄嚴重程度評價量表（CAM-S）中文版3分鐘譫妄診斷量表（3D-CAM）意識模糊評估法（CAM）評估譫妄嚴重程度譫妄診斷云南大學附屬醫(yī)院

由美國精神病學協(xié)會制定，為譫妄診斷金標準目前使用最廣泛，整個評估約需6min。敏感性（94%~100%）特異性（90%~95%）1.1意識模糊評估法CAM云南大學附屬醫(yī)院

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1.2中文版3分鐘譫妄評定量表3D-CAM2018年國內學者將CAM進行跨文化調試，針對中國老年患

者的特點形成中文版3D-CAM診斷老年患者譫妄的敏感性為94.73%,特異性為97.92%,

3D-CAM評估完成不到3分鐘，更適合臨床應用。云南大學附屬醫(yī)院

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1.2中文版3分鐘譫妄評定量表3D-CAM云南大學附屬醫(yī)院

高的心理計量特質和客觀信度，與譫妄結局密切相關，每項指標按癥狀嚴重程度分為缺如（0分）、輕度（1分）及顯著（2分）3個等級。

1.3譫妄嚴重程度評價表CAM-S總分0分為正常1~2分為輕度譫妄3~5分為中度譫妄5~8分為重度譫妄云南大學附屬醫(yī)院

2譫妄篩查—認知功能評估敏感性：95.90%特異性：96.40%總分30分，完成整個測試耗時約5-10min正常值為≥24分，得分越高說明認知功能越好。云南大學附屬醫(yī)院

2譫妄篩查—認知功能評估云南大學附屬醫(yī)院

3預防譫妄評估流程入院時評估：根據(jù)譫妄的危險因素，對老年骨折患者進行譫妄風險評估入院24小時認知功能評估：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）術后每日譫妄評估：中文版3分鐘譫妄評定量表（3D-CAM）譫妄嚴重程度評估：譫妄嚴重程度評價表（CAM-S）術后篩查時機：患者進入蘇醒室后立刻開始譫妄篩查直至術后5d云南大學附屬醫(yī)院

04預防與處理云南大學附屬醫(yī)院

1.預防與處理云南大學附屬醫(yī)院

1.1認知干預—認知訓練

對不同認知域和認知加工過程的訓練

針對記憶、注意和執(zhí)行加工過程等一個或多個認知域開展訓練每次訓練時間不短于30min，每周3次訓練，總訓練時間在20h以上（I級證據(jù)）提升認知功能增加認知儲備認知訓練云南大學附屬醫(yī)院

移動應用輔助認知訓練：利用多媒體和信息學資源，重新激活受損的神經心理功能。

應用軟件內容根據(jù)影響認知功能情況的各認知域下載。云南大學附屬醫(yī)院

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1.2氧療預防如：制定一個針對性的氧療處方作為老年骨折患者入院常規(guī)，即入院即給針對性的氧療處方直到術后2天或患者在不吸氧的狀態(tài)下脈氧飽和度可以大于等于95%。氧療處方內容：（1）慢阻肺患者給予持續(xù)低流量吸氧1-2L/min（2）排除慢阻肺、二型呼吸衰竭患者給予吸氧3-4L/min（3）患者氧療期間持續(xù)監(jiān)測脈氧、血氣分析。[1]陳莉莉,陸春燕,邵丹鳳.持續(xù)性氧療在降低老年髖部骨折患者圍術期譫妄發(fā)生率中的應用研究[J].實用臨床護理學電子雜志,2019,4(16):20+23.云南大學附屬醫(yī)院

1.3減輕疼痛

目前已有大量研究表明通過有效的鎮(zhèn)痛方法可以降低老年骨折患者術后譫妄的發(fā)生率。[1.2]如按需階梯鎮(zhèn)痛護理模式、多模式鎮(zhèn)痛等[1]李暉,李清,楊風順,侯波,鄭永發(fā),馮世慶.多模式鎮(zhèn)痛對老年髖部骨折術后譫妄影響的研究[J].中華骨科志,2013,33(07):736-740.[2]胡浩,饒春芳,廖麗瑜,張燕平,李嘉媚,吳結濃.按需階梯鎮(zhèn)痛護理在老年髖部骨折患者圍術期中的應用[J].齊魯護理雜志,2022,28(04):143-146.云南大學附屬醫(yī)院

1.4睡眠管理維度的強化護理干預

①舒適環(huán)境：從聲音、光照、溫濕度等方面創(chuàng)造適宜的休養(yǎng)環(huán)境，醫(yī)護操作和巡視遵循四輕原則②睡眠教育:緩解病人恐懼心理

③采用漸進性放松技術，幫助病人自然放松、盡快進入睡眠狀態(tài)。④采用睡眠限制療法，指導病人白天少睡眠，來提高夜間睡眠效率。⑤中醫(yī)穴位刺激：按摩助眠云南大學附屬醫(yī)院

1.4.1漸進性放松技術用柔和的語言指導患者深呼吸3次,然后讓患者保持肌肉緊張,持續(xù)5s左右,注意引導患者感受肌肉緊張時所產生的感覺,緊接著快速使緊張的肌肉徹底放松,持續(xù)10s左右,并讓患者細心體察肌肉放松時的感覺。

當一部分肌肉進行一張一弛訓練時,盡量使其他肌肉保持相對放松。

練習順序：優(yōu)勢手、前臂和肱二頭肌

非優(yōu)勢手、前臂和肱二頭肌

前額,眼,頸和咽喉部,肩背部(雙臂向前、向后、聳肩)

胸,上下腹,

臀部,大腿,小腿(腳尖向上,腳尖向下),腳(內收外展)。云南大學附屬醫(yī)院

1.4.2穴位按摩助眠：安眠穴、神門穴、合谷穴、百會穴安眠穴：在頸部，約在翳風穴與風池穴連線的中點處。取坐位，首先要求全身放松，先做3次深呼吸，然后保持呼吸均勻，用雙手拇指按于安眠穴，順時針方向按揉約2分鐘。手法要求柔和，以局部感到酸脹為佳。神門穴：定位在腕掌側橫紋尺側端，尺側腕屈肌腱的橈側凹陷處。仰掌取之。