慢阻肺患者的規(guī)范化

社區(qū)管理和隨訪

1；.目錄123規(guī)范化社區(qū)管理的必要性

慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理慢阻肺的社區(qū)隨訪要求2；.國家政策逐漸重視對慢阻肺的防控與管理3；.4慢阻肺進入第二批分級診療試點疾病4；.慢阻肺預防、疑診、篩查01患者教育02穩(wěn)定期治療03康復治療和長期隨訪管理04啟動雙向轉診055；.目錄123規(guī)范化社區(qū)管理的必要性

慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理慢阻肺的社區(qū)隨訪要求6；.慢阻肺分級診療流程慢阻肺高風險人群年齡大于40歲吸煙粉塵接觸史反復下呼吸道感染史持續(xù)喘憋、咳痰肺功能篩查確診治療方案制定定期隨訪急性加重住院并發(fā)癥處理二三級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生服務中心陽性轉診病情穩(wěn)定后慢阻肺急性加重患者年度病情評估治療方案調整7；.慢阻肺應給予規(guī)范化的全程管理篩查診斷評估干預識別高危人群明確慢阻肺診斷對于無條件行肺功能檢查者，可根據(jù)重要線索擬診根據(jù)癥狀和急性加重風險進行綜合評估需為包括穩(wěn)定期和急性加重期的全程管理8；.A呼吸困難慢性咳嗽咳痰癥狀C職業(yè)粉塵暴露史化學物質接觸史生物燃料煙霧接觸史危險因素暴露史B吸煙史如何篩查慢阻肺高危人群？高于40歲的上述三類人群建議每年進行一次肺通氣功能檢測。慢性阻塞性肺疾病分級診療服務技術方案9；.高危人群無條件行肺功能檢測吸煙、年齡等病史特征和根據(jù)慢性咳嗽等主要癥狀及持續(xù)時間可作為重要線索，提示慢阻肺臨床診斷的可能行肺功能檢測使用支氣管舒張后FEV1/FVC<70%診斷為慢阻肺10；.慢阻肺社區(qū)慢病管理流程框架11；.慢阻肺診斷標準和評估流程過去一年12；.

綜合評估為慢阻肺個體化治療基礎（急性加重史）風險癥狀CAT<10CAT≥

10≥2急性加重史或≥1因急性加重住院≤1急性加重史且未因急性加重住院mMRC0-1mMRC≥2呼吸困難GOLD201713；.慢阻肺個體評估標準CAT評分mMRC評分GOLD201714；.1慢阻肺穩(wěn)定期的管理策略應主要基于個體癥狀評估和未來的急性加重風險。3主要治療目標是緩解癥狀和降低未來急性加重的發(fā)生風險。2積極倡導全民戒煙。4慢阻肺穩(wěn)定期管理不應僅限于藥物治療，應輔以適當?shù)姆撬幬锔深A。慢阻肺穩(wěn)定期應給予積極干預GOLD201715；.慢阻肺穩(wěn)定期的治療藥物治療非藥物治療推薦方案基本治療推薦疫苗A組短效抗膽堿能藥物（需要時）如：異丙托溴銨或短效β2受體激動劑（需要時）：特布他林戒煙（可包含藥物治療）體力活動流感疫苗肺炎疫苗B組長效抗膽堿能藥物：噻托溴銨或長效β2受體激動劑：福莫特羅戒煙（可包含藥物治療）肺康復治療體力活動流感疫苗肺炎疫苗C組吸入糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑(布地奈德/福莫特羅)或長效抗膽堿能藥物：噻托溴銨戒煙（可包含藥物治療）肺康復治療體力活動流感疫苗肺炎疫苗D組吸入糖皮質激素聯(lián)合長效β2受體激動劑（布地奈德/福莫特羅）或/和長效抗膽堿能藥物：噻托溴銨戒煙（可包含藥物治療）肺康復治療體力活動流感疫苗肺炎疫苗16；.什么是慢阻肺急性加重？定義慢阻肺急性加重是指患者呼吸道癥狀惡化的程度超出正常的日間變異，并導致需要改變治療措施。危害慢性阻塞性肺疾病急性加重期住院后遠期預后較差，5年死亡率約為50%。治療目標減少當前急性加重的影響預防以后急性加重的發(fā)生GOLD201717；.1慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構治療2病情變化，一旦初始治療效果不佳，癥狀進一步加重，需及時轉送二級及以上醫(yī)院診治慢阻肺急性加重基層治療方案18；.1.支氣管舒張劑：反復給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方案；2.霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能，其療效與全身應用激素相當，且不良反應發(fā)生率相對較低；3.祛痰藥：對于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合短效支氣管舒張劑與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰。慢阻肺從穩(wěn)定期到急性期的全程管理→急性加重期19；.霧化吸入對患者的配合性、協(xié)同性要求少1

可用于慢阻肺不同時期治療對患者協(xié)同性無要求潮式呼吸即有效可使用高劑量可調整劑量不釋放CFC可同時輔助供氧可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療（若藥物之間無配伍禁忌）與其他吸入裝置相比，霧化吸入：*氟氯碳：(chlorofluorocarbon,CFC)20；.健康生活方式及危險因素控制1.戒煙2.減少職業(yè)粉塵暴露和化學物質暴露，加強呼吸防護3.減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風4.降低兒童時期的重度下呼吸道感染5.合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入6.適量運動7.保持心理平衡21；.22；.A初次篩查疑診慢阻肺患者出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進一步評估和診治確診B癥狀控制不滿意藥物不良反應其他不能耐受治療每年應由專科醫(yī)師進行一次全面評估，對治療方案進行評估穩(wěn)定期C呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加，痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀。出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的情況或疾病急性加重期，需要改變治療方案慢阻肺雙向轉診標準——上轉23；.初診已明確診斷慢阻肺，制定了治療方案和長期隨訪計劃慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了療效，且病情已得到穩(wěn)定控制雙向轉診標準——下轉24；.慢阻肺患病危險因素和影響預后的重要因素25；.目錄123規(guī)范化社區(qū)管理的必要性

慢阻肺規(guī)范化社區(qū)全程管理慢阻肺的社區(qū)隨訪要求26；.社區(qū)管理流程27；.項目

一級管理二級管理急性加重期管理管理對象A，B組C，D組急性加重患者建立健康檔案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立即開始立即開始立即開始隨訪周期6個月一次3個月一次隨時，穩(wěn)定后1個月隨訪肺功能1年一次6個月一次隨時，穩(wěn)定后1個月隨訪癥狀6個月一次3個月一次隨時，穩(wěn)定后1個月隨訪急性加重史（包括住院史）6個月一次3個月一次穩(wěn)定后3個月一次隨訪合并癥1年一次1年一次穩(wěn)定后1年一次轉診必要時必要時必要時28；.首診：建立慢阻肺健康檔案一般情況現(xiàn)病史問卷評估建檔信息服藥情況29；.首診：根據(jù)慢阻肺評估分級指導隨訪方案評價檢查頻率問卷評估頻率其他健康指導30；.隨訪復診：記錄檢查結果、評估及決定轉診基本信息體征輔助檢查問卷評估依從性、藥物不良反應、并發(fā)癥隨訪結果31；.隨訪復診：記錄檢查結果、評估及決定轉診（續(xù)）非藥物干預方案服藥情況32；.慢阻肺詢問.詢問項目33；.年度評估：每年對肺損害及并發(fā)癥變化進行評估一般情況肺損害年度評估其他器官損害年度評估新發(fā)共存疾病評估健康指導34；.35；.慢阻肺從穩(wěn)定期到急性期的全程管理→穩(wěn)定期長期規(guī)范治療是改善慢阻肺患者預后的關鍵所在1.ICS與LABA聯(lián)合治療比單藥使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康狀態(tài)，并降低急性加重（A類證據(jù)）。2.長期使用口服激素副