病史問詢重要手段是問診（一）問診內容（二）問診措施與技巧問診內容獲取有關疾病的所有資料問診措施與技巧獲得病史資料所用的方式特殊狀況問診技巧問診綜合體現(xiàn)評分原則問診測評方式簡介原則化病人問診內容（成人問診大綱）引言主訴現(xiàn)病史過去史系統(tǒng)回憶個人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史結束引言

自我簡介姓名、身份、任務對的稱呼病人問詢病人全名、年齡、民族、住址等簡樸交談，使病人輕松自在，獲得信任主訴（ChiefComplaint）病人就診的重要原因重要癥狀或體征＋時間規(guī)定記錄簡要，故意向性一般不用診斷術語舉例咽痛、高熱2天發(fā)熱、右胸痛、咳嗽3天上腹痛2周多飲、多食、多尿、消瘦1年特殊狀況可用病名白血病復發(fā)2周，入院化療發(fā)現(xiàn)膽囊結石1月，入手術治療現(xiàn)病史（historyofpresent）起病狀況（緩急）和患病的時間重要癥狀的特點:部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩和或加重的原因發(fā)作原因和誘因病情的發(fā)展和演變伴隨癥狀：有臨床意義的陰性癥狀診治通過（藥物、劑量、療效等）患病以來的一般狀況

既往史（pasthitory）既往的健康狀況過去曾患過的疾病（傳染病和與本病也許有關的?。┦中g、外傷、意外事故和防止接種史過敏史（對藥物、食物及環(huán)境原因）歸納、小結，核算用過渡語言轉入系統(tǒng)回憶系統(tǒng)回憶（reviewofsystems）全面系統(tǒng)掌握病人狀況按系統(tǒng)提綱問詢（每系統(tǒng)問詢2~4項）變通調整內容（分別記入現(xiàn)病史、既往史中）頭顱五官乳房呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)歸納、小結，核算（陽性者）用過渡語言轉入個人史問診個人史（personalhistory）社會經(jīng)歷職業(yè)和工作條件習慣和嗜好性病與不潔性交史（冶游史）婚姻史（marritalhistory）

婚否、結婚年齡、性生活狀況、夫妻關系等月經(jīng)史（menstrualhistory）

月經(jīng)血量、色和性狀、經(jīng)期癥狀行經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）未次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡初潮年齡生育史（childhearinghistory）妊娠與生育次數(shù)和年齡人工和自然流產次數(shù)；有無死產、手術產、產褥熱計劃生育狀況；避孕措施歸納、小結，核算用過渡語言轉入家族史問診家族史（familyhistory）雙親年齡及健康狀況兄弟姐妹年齡及健康狀況家族中有無與病人相似疾病注意：家族中有無傳染病、過敏性疾病、癌癥、糖尿病等家庭中患過的任何遺傳性疾病直系親屬死亡者，問詢死亡年齡和死因（家庭史可包括配偶健康狀況）歸納、小結，核算結束討論增進健康的措施讓病人提出并討論任何附帶問題對疾病的見解對就診的期望等闡明下一步該工作和各項時間安排問診措施與技巧問診技巧與獲取病史資料的數(shù)量和質量有親密的關系內涵包括交流技能醫(yī)患關系醫(yī)學知識儀表禮節(jié)提供征詢教育病人等（一）問診開始目的積極營造輕松友好環(huán)境，獲得患者合作方式禮節(jié)性交流注意消除緊張不安心情和顧慮表達同情、理解保護隱私等（二）患者為主目的提供客觀根據(jù)方式讓患者充足陳說體現(xiàn)重要狀況和感受注意耐心傾聽對的提問不隨便打斷等（三）重點理解目的形成主訴，現(xiàn)病史方式追溯始發(fā)癥狀及開始時間，演變過程注意抓重要癥狀和時間（四）過渡語言目的加強醫(yī)患關系和信任（提供信息能力）方式在項目間使用過渡語言，讓患者明白和理解帶出新問題的理由（五）問題類型目的通過運用不一樣類型的提問獲取大量、 精確和詳細資料方式對的提問一般性提問（現(xiàn)病史、過去史、個人史）直接提問（特定細節(jié)）直接選擇性提問（特殊性追問）（回答是或否）不對的提問誘導性、暗示性、責難性、持續(xù)性（六）系統(tǒng)目的目的系統(tǒng)搜集資料、增長病人信任度方式提問要系統(tǒng)性和目的性，合適運用反問及解釋技巧注意防止不必要的反復（七）歸納小結目的喚起記憶，理順思緒讓病人懂得醫(yī)生怎樣理解他的病史提供核算病情機會方式每一部分結束時進行注意：①主訴和現(xiàn)病史小結多較祥細②家族史應簡短（尤其不復雜的陽性史者）③系統(tǒng)回憶重要總結陽性發(fā)現(xiàn)（八）防止術語目的精確采集資料，防止誤解方式運用通俗易懂的語言注意靈活掌握（因人而異）必要合適解釋（九）引證核算目的確認資料的可靠性方式一般在每部分歸納小結時進行注意一般選擇有價值的內容核算如：有關診斷術語飲酒、吸煙、藥物過敏體重、大小便等（十）儀表禮節(jié)（十一）贊揚鼓勵目的獲取信任方式注意傾聽，舉止友善語言、語氣、表情、體語運用恰當對敏感話題表達理解合適予以贊揚鼓勵注意問診全過程靈活體現(xiàn)（十二）關切病人（十三）理解期望（十四）對的理解目的①獲取信任②采集提供征詢、教育、支持的內容③判斷病人對疾病理解程度④鼓勵病人提問注意問診過程穿插進行（十五）結束語體現(xiàn)此后診斷計劃注意事項（疾病特性）下次就診安排等禮節(jié)謝詞全身體格檢查的意義一、對初為醫(yī)者的意義純熟掌握全身體檢的條目、次序和手法進而掌握各系統(tǒng)疾病的重點體檢內容和手法減少病人的痛苦盡量減少漏診和誤診二、對病人的意義對的診斷和治療同一病人病種多樣性同種疾病體現(xiàn)多樣性全身體檢的基本規(guī)定一、內容務求全面系統(tǒng)二、次序頭足強調合理規(guī)范三、遵照上兩點，經(jīng)長期訓練，形成自己的體檢習慣四、應適應特殊情景的需要，對詳細病例應靈活掌握全身體檢的基本規(guī)定臥位：一般狀況和生命征頭頸部前側胸（心、肺）后背部（肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）坐位：一般狀況和生命征頭頸部后背部（肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）前側胸（心、肺）五、一般檢查次序坐位臥位后為共同體位：腹部下肢肛門直腸外生殖器神經(jīng)系統(tǒng)（站位）

全身體檢的基本規(guī)定六、強調邊查邊想，對的評價，邊查邊問，核算補充七、掌握檢查的時間八、檢查結束時應與病人交談，闡明重要發(fā)現(xiàn)、患者應注意的事項或下一步檢查計劃全身體檢之一般檢查項目一、一般檢查及生命體征1、準備和清點器械2、自我簡介（闡明職務、姓名，并進行簡短交談以融洽醫(yī)患關系）3、觀測發(fā)育、營養(yǎng)、面容和意識等一般狀態(tài)4、當受檢者在場時清洗雙手5、測量體溫（腋溫，10分鐘）6、觸診橈動脈至少30秒鐘7、同步觸診雙側橈動脈，檢查其對稱性8、計數(shù)呼吸頻率至少30秒鐘9、測右上肢血壓二次全身體檢之腹部體檢項目體檢次序視聽叩觸1、對的暴露腹部1、請受檢查者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側,安靜呼吸2、觀測腹部外形、對稱性、皮膚、臍及腹式呼吸等。3、在臍附近聽診腸鳴至少1分鐘4、聽診腹部有無血管雜音5、檢查振水音（手指持續(xù)沖擊上腹部或左右搖動上腹）6、叩診全腹7、叩診肝上界8、叩診肝下界9、檢查肝膽有無叩擊痛10、檢查移動性濁音（經(jīng)臍平面先左后右）全身體檢之腹部體檢11、淺觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結束）12、深觸診全腹部（自左下腹開始、逆時針觸診至臍部結束）1