多處挫傷的查房一、前言作為一名醫(yī)護(hù)人員，護(hù)理查房是我們?nèi)粘９ぷ髦兄陵P(guān)重要的環(huán)節(jié)。它不僅有助于我們?nèi)媪私饣颊叩牟∏椋皶r(shí)發(fā)現(xiàn)潛在問題并調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，還能促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員之間的交流與學(xué)習(xí)，提升整體護(hù)理質(zhì)量。本次查房聚焦于一位多處挫傷的患者，通過詳細(xì)的病例分析、護(hù)理評估、診斷以及針對性的護(hù)理措施實(shí)施，旨在為患者提供更優(yōu)質(zhì)、個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，助力其早日康復(fù)。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因在建筑工地工作時(shí)不慎從高處墜落，導(dǎo)致全身多處挫傷入院。入院時(shí)患者意識清楚，但表情痛苦，訴全身疼痛難忍。體格檢查顯示，患者頭部有頭皮血腫，面部、頸部、胸部、腹部及四肢均有不同程度的皮膚擦傷、瘀斑，部分傷口伴有滲血。胸部X光檢查提示右側(cè)第5、6肋骨骨折，腹部超聲未見明顯臟器損傷。初步診斷為多處挫傷伴右側(cè)肋骨骨折。三、護(hù)理評估1.身體狀況評估-生命體征：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。生命體征基本平穩(wěn)，但需密切觀察，以防出現(xiàn)變化。-傷口情況：頭部頭皮血腫較小，無明顯波動感；面部、頸部、胸部、腹部及四肢的皮膚擦傷創(chuàng)面大小不一，部分創(chuàng)面有少量滲血，已給予清創(chuàng)處理。右側(cè)胸部壓痛明顯，胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，提示肋骨骨折。-疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，患者自評疼痛為7分，疼痛較為劇烈，嚴(yán)重影響患者的休息和活動。2.心理狀況評估患者因意外受傷，對自身病情及預(yù)后感到擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、緊張的情緒。擔(dān)心受傷會影響工作和家庭，對康復(fù)過程缺乏信心。3.生活自理能力評估由于全身多處疼痛，患者在日常生活中的翻身、坐起、穿衣、洗漱等活動均受到不同程度的限制，生活自理能力明顯下降。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與多處挫傷及肋骨骨折有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。3.皮膚完整性受損：與多處皮膚擦傷有關(guān)。4.軀體活動障礙：與疼痛及骨折限制活動有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏有關(guān)損傷后康復(fù)及護(hù)理的知識。五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.緩解疼痛-目標(biāo)：患者疼痛程度減輕，VAS評分降至3分以下，能夠安靜休息。-措施：-協(xié)助患者采取舒適體位，如半臥位或健側(cè)臥位，以減輕受傷部位的壓力，緩解疼痛。-遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。用藥后30分鐘評估患者疼痛緩解情況，記錄VAS評分。-指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉松弛等，以分散注意力，減輕疼痛感受。-對于肋骨骨折患者，使用胸帶固定胸廓，減少骨折斷端活動，緩解疼痛。固定時(shí)注意觀察患者呼吸情況及皮膚有無受壓情況。2.減輕焦慮-目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護(hù)理。-措施：-主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解患者的心理需求，給予心理支持和安慰。-向患者詳細(xì)介紹病情、治療方案及預(yù)后，增加患者對疾病的了解，消除其恐懼和擔(dān)憂。-鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。-組織康復(fù)成功的患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享，讓患者看到康復(fù)的希望，緩解焦慮情緒。3.保持皮膚完整性-目標(biāo)：皮膚擦傷創(chuàng)面愈合良好，無感染發(fā)生。-措施：-嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，對皮膚擦傷創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，清除創(chuàng)面異物及壞死組織，防止感染。-定期更換傷口敷料，觀察創(chuàng)面有無紅腫、滲液、異味等情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。-保持傷口周圍皮膚清潔干燥，避免沾水，防止交叉感染。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，促進(jìn)傷口愈合。4.促進(jìn)軀體活動-目標(biāo)：患者能夠逐漸增加活動量，軀體活動障礙得到改善。-措施：-制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，根據(jù)患者病情和身體狀況，循序漸進(jìn)地指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動，如翻身、四肢關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動等，每日3-4次，每次10-15分鐘。-在患者病情允許的情況下，協(xié)助患者坐起、床邊站立及行走訓(xùn)練，活動量逐漸增加，以增強(qiáng)肌肉力量，提高關(guān)節(jié)活動度。-活動過程中密切觀察患者生命體征及反應(yīng)，如有不適及時(shí)停止活動，并給予相應(yīng)處理。-鼓勵患者主動參與康復(fù)訓(xùn)練，提高其自我護(hù)理能力和康復(fù)積極性。5.提供知識教育-目標(biāo)：患者及家屬了解損傷后康復(fù)及護(hù)理的相關(guān)知識，能夠正確配合治療和護(hù)理。-措施：-采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，治療方法及康復(fù)注意事項(xiàng)，提高其對疾病的認(rèn)知水平。-指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行傷口護(hù)理，如傷口換藥的方法、注意事項(xiàng)等，確保患者出院后能夠自行護(hù)理傷口。-向患者及家屬介紹康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法，鼓勵患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。-提供飲食指導(dǎo)，告知患者如何合理搭配飲食，以促進(jìn)傷口愈合和身體康復(fù)。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部并發(fā)癥-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及咳嗽咳痰情況，注意有無呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出。-護(hù)理措施：-對于痰液黏稠不易咳出的患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2-3次，以稀釋痰液，促進(jìn)排出。-如患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等處理，并做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備工作。2.深靜脈血栓形成-觀察要點(diǎn)：觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化及淺靜脈怒張等情況。定期測量雙下肢周徑，對比兩側(cè)肢體差異。-護(hù)理措施：-鼓勵患者早期進(jìn)行床上活動，如主動屈伸下肢關(guān)節(jié)、足背屈伸運(yùn)動等，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。-避免在下肢進(jìn)行靜脈穿刺，減少血管損傷。-遵醫(yī)囑給予抗凝藥物治療，觀察用藥效果及有無出血傾向，如牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。-如發(fā)現(xiàn)患者下肢腫脹、疼痛明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查，如血管超聲檢查，以明確診斷，并采取相應(yīng)的治療措施。3.壓瘡-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者皮膚受壓情況，特別是骶尾部、足跟部、肘部等骨隆突處皮膚有無發(fā)紅、破損等情況。-護(hù)理措施：-定時(shí)協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)一次，避免局部皮膚長時(shí)間受壓。-在骨隆突處放置減壓墊，如氣墊床、水墊等，減輕局部壓力。-保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換潮濕的床單、衣物。-加強(qiáng)營養(yǎng)支持，給予富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，增強(qiáng)皮膚抵抗力。七、健康教育1.康復(fù)指導(dǎo)-告知患者康復(fù)訓(xùn)練是一個(gè)長期的過程，需要堅(jiān)持進(jìn)行。指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉，如散步、太極拳等，逐漸增加活動量和活動時(shí)間。-強(qiáng)調(diào)肋骨骨折患者在康復(fù)期間要注意避免劇烈咳嗽、用力排便等，防止肋骨骨折斷端移位。2.飲食指導(dǎo)-鼓勵患者多吃富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等，以促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。-避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒，保持飲食清淡易消化。3.傷口護(hù)理指導(dǎo)-告知患者傷口換藥的時(shí)間和方法，出院后如傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重等情況，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。-指導(dǎo)患者保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，防止感染。4.日常生活指導(dǎo)-提醒患者注意休息，保證充足的睡眠，避免過度勞累。-鼓勵患者逐漸恢復(fù)正常生活，但要避免劇烈運(yùn)動和重體力勞動。-指導(dǎo)患者注意安全，防止再次受傷。八、總結(jié)通過本次護(hù)理查房，我們對多處挫傷患者的病情有了全面深入的了解。針對患者存在的護(hù)理問題，我們制定并實(shí)施了一系列個(gè)性化的護(hù)理措施，在緩解疼痛、減輕焦慮、保持皮膚完整性、促進(jìn)軀體活動以及提供知識教育等方面取得了一定的成效。同時(shí)，我們密切觀察患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時(shí)采取有效的預(yù)防和護(hù)理措施，確保了患者的安全。在健康教育方面，我們向患者及家屬傳授了康復(fù)及護(hù)理知識，提高了他們的自我護(hù)理能力和康復(fù)意識。在今后的護(hù)理工作中，我們將繼續(xù)關(guān)注患者的康復(fù)情況，根據(jù)患者的實(shí)際需求調(diào)整護(hù)理計(jì)劃