肌性脊柱炎個(gè)案護(hù)理一、前言肌性脊柱炎是一種較為復(fù)雜且具有一定特殊性的脊柱疾病，它不僅給患者帶來身體上的疼痛與不適，還可能對(duì)其日常生活及心理狀態(tài)產(chǎn)生諸多負(fù)面影響。在臨床護(hù)理工作中，針對(duì)每一位肌性脊柱炎患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案至關(guān)重要。通過對(duì)患者全面細(xì)致的護(hù)理評(píng)估，準(zhǔn)確識(shí)別護(hù)理問題，采取有效的護(hù)理措施，密切觀察并預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，能顯著提高患者的治療效果及生活質(zhì)量。以下將結(jié)合具體的肌性脊柱炎個(gè)案，詳細(xì)闡述護(hù)理過程。二、病例介紹患者李某，男性，35歲，因反復(fù)腰背部疼痛伴活動(dòng)受限2年入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，勞累及天氣變化時(shí)加重，休息后可緩解，未予重視。近1年來，疼痛逐漸加重，且出現(xiàn)脊柱僵硬感，晨起明顯，活動(dòng)后稍減輕，嚴(yán)重影響了日常生活及工作。遂至我院就診，門診以“肌性脊柱炎”收入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。脊柱生理曲度變直，胸腰椎棘突及椎旁肌肉壓痛（+），雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），Schober試驗(yàn)陽性，指地距增大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉45mm/h，C反應(yīng)蛋白30mg/L，HLA-B27陽性。影像學(xué)檢查：腰椎正側(cè)位片示腰椎骨質(zhì)增生，椎間隙變窄；骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，骨質(zhì)侵蝕。三、護(hù)理評(píng)估1.身體狀況評(píng)估-疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者腰背部疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，患者自評(píng)疼痛為7分，疼痛較為明顯，嚴(yán)重影響其休息及活動(dòng)。-脊柱活動(dòng)度評(píng)估：通過測(cè)量患者的Schober試驗(yàn)、指地距等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)患者脊柱活動(dòng)明顯受限，尤其是前屈、后伸及側(cè)彎功能。-肌肉狀況評(píng)估：觀察患者椎旁肌肉緊張度，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎旁肌肉緊張，有壓痛，肌肉力量較正常減弱。2.心理社會(huì)評(píng)估-心理狀態(tài)：由于長(zhǎng)期受疼痛困擾，患者出現(xiàn)焦慮情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后影響工作及生活。-社會(huì)支持系統(tǒng)：患者已婚，妻子對(duì)其關(guān)懷備至，但工作繁忙，無法時(shí)刻陪伴?；颊吖ぷ鲏毫^大，同事對(duì)其病情了解有限，社會(huì)支持主要來自家庭。四、護(hù)理診斷1.疼痛：與肌性脊柱炎導(dǎo)致的脊柱及肌肉炎癥有關(guān)2.軀體活動(dòng)障礙：與脊柱疼痛、僵硬及活動(dòng)受限有關(guān)3.焦慮：與疾病長(zhǎng)期不愈、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施1.護(hù)理目標(biāo)-患者疼痛程度減輕，VAS評(píng)分降至3分以下。-患者脊柱活動(dòng)度逐漸增加，能夠進(jìn)行基本的日常生活活動(dòng)。-患者焦慮情緒緩解，心理狀態(tài)趨于平穩(wěn)。2.護(hù)理措施-疼痛護(hù)理-休息與體位：協(xié)助患者選擇舒適的體位，疼痛發(fā)作時(shí)，指導(dǎo)患者臥床休息，采取仰臥位，腰部可墊一薄枕，以維持脊柱的生理曲度。-物理治療：遵醫(yī)囑給予患者腰部熱敷，每日2次，每次30分鐘，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張。同時(shí)，配合按摩治療，由專業(yè)按摩師為患者進(jìn)行腰部及椎旁肌肉按摩，手法輕柔，以放松肌肉，減輕疼痛。-藥物護(hù)理：按時(shí)給予患者非甾體類抗炎藥，觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)。如患者服用布洛芬后，出現(xiàn)輕微胃腸道不適，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，調(diào)整用藥方案。-軀體活動(dòng)障礙護(hù)理-康復(fù)訓(xùn)練：制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行脊柱功能鍛煉。包括脊柱伸展運(yùn)動(dòng)，患者站立位，雙腳與肩同寬，雙手向上伸直，緩慢向上伸展脊柱，保持5-10秒，重復(fù)10次；脊柱側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，患者站立位，向一側(cè)彎曲脊柱，盡量使手觸摸同側(cè)下肢，保持5-10秒，重復(fù)10次，雙側(cè)交替進(jìn)行。-日常生活指導(dǎo)：協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等。指導(dǎo)患者使用輔助器具，如腰部支具，以減輕脊柱壓力，保護(hù)脊柱。在患者活動(dòng)時(shí)，密切觀察其病情變化，防止意外發(fā)生。-焦慮護(hù)理-心理疏導(dǎo)：主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心想法及擔(dān)憂，給予心理支持與安慰。向患者介紹肌性脊柱炎的相關(guān)知識(shí)、治療方法及預(yù)后，增強(qiáng)其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和信心。-放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練及漸進(jìn)性肌肉松弛訓(xùn)練。深呼吸訓(xùn)練時(shí)，讓患者取舒適體位，閉上眼睛，慢慢吸氣，使腹部膨脹，然后慢慢呼氣，重復(fù)10-15次。漸進(jìn)性肌肉松弛訓(xùn)練則是先讓患者緊繃一組肌肉，持續(xù)5-10秒，然后突然放松，感受肌肉的松弛，依次對(duì)全身肌肉進(jìn)行訓(xùn)練。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理1.肺部感染-觀察要點(diǎn)：密切觀察患者的體溫、呼吸、咳嗽咳痰情況。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多且痰液性狀改變等癥狀，及時(shí)警惕肺部感染的可能。-護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽咳痰，定時(shí)協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病房空氣清新，溫度、濕度適宜。若患者痰液黏稠不易咳出，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。2.脊柱畸形-觀察要點(diǎn)：定期觀察患者脊柱的形態(tài)及活動(dòng)度變化，如發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎、后凸等畸形加重的跡象，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。-護(hù)理措施：在康復(fù)訓(xùn)練過程中，強(qiáng)調(diào)正確的姿勢(shì)和動(dòng)作，避免加重脊柱畸形。指導(dǎo)患者佩戴合適的脊柱支具，并定期調(diào)整。對(duì)于脊柱畸形嚴(yán)重且影響生活質(zhì)量的患者，做好手術(shù)前后的護(hù)理準(zhǔn)備。七、健康教育1.疾病知識(shí)教育向患者詳細(xì)介紹肌性脊柱炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使患者對(duì)疾病有全面的了解，提高其自我管理能力。2.飲食指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，增加富含蛋白質(zhì)、維生素及鈣的食物攝入，如牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜水果等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)疾病康復(fù)。3.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)教會(huì)患者正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，包括脊柱功能鍛煉及日常生活中的自我護(hù)理技巧，囑患者長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練，以維持脊柱的功能。4.心理調(diào)適指導(dǎo)幫助患者掌握應(yīng)對(duì)焦慮情緒的方法，如聽音樂、閱讀、與家人朋友交流等。鼓勵(lì)患者保持積極樂觀的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。八、總結(jié)通過對(duì)李某患者的護(hù)理，我們深刻體會(huì)到肌性脊柱炎患者護(hù)理工作的復(fù)雜性與重要性。從入院時(shí)對(duì)患者全面細(xì)致的護(hù)理評(píng)估，到準(zhǔn)確確立護(hù)理診斷，再到制定并實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理目標(biāo)與措施，以及密切觀察并發(fā)癥并給予相應(yīng)護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)健康教育，每個(gè)環(huán)節(jié)都緊密相連，缺一不可。在護(hù)理過程中，我們始終以患者為中心，關(guān)注患者的身體和心理需求。通過有效的疼痛管理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，患者的疼痛得到明顯緩解，脊柱活動(dòng)度逐漸改善，焦慮情緒也得到了較好的控制。同時(shí)，對(duì)并發(fā)癥的密切觀察及預(yù)防，為患者的康復(fù)提供了有力保障。健康教育的實(shí)施，使患者對(duì)疾病有了更深入的認(rèn)識(shí)，提高了其自我護(hù)理能力和健康意識(shí)。患者出院后能夠積極配合康復(fù)訓(xùn)練，保持良好的生活習(xí)慣，這對(duì)鞏固治療效果、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)具有重要意義。此次護(hù)理查房案例