頭部多處損傷的護理一、前言頭部損傷是臨床上較為常見且嚴重的創(chuàng)傷類型，尤其是頭部多處損傷，往往會給患者帶來復雜且嚴重的后果。作為醫(yī)護人員，我們深知對這類患者進行精心護理的重要性。每一個細微的護理環(huán)節(jié)都可能影響患者的預后，關乎他們能否最大程度地恢復健康，回歸正常生活。在本次護理查房中，我們將深入探討一位頭部多處損傷患者的護理過程，總結(jié)經(jīng)驗，以提升我們對這類患者的護理水平。二、病例介紹患者李某，男性，45歲，因車禍致頭部多處受傷入院。入院時患者意識不清，呈昏迷狀態(tài)，格拉斯哥昏迷評分（GCS）為6分。頭部CT檢查顯示：雙側(cè)額葉腦挫裂傷、顳葉腦內(nèi)血腫、顱骨骨折伴頭皮血腫。急診行開顱血腫清除術及去骨瓣減壓術，術后患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室（ICU）進一步治療。三、護理評估1.意識狀態(tài)患者術后仍處于昏迷狀態(tài)，通過GCS評分動態(tài)觀察其意識變化。術后第1天，GCS評分仍為6分，對疼痛刺激有肢體屈曲反應；術后第3天，GCS評分升至8分，可對簡單指令有微弱反應。2.生命體征術后體溫波動較大，最高體溫達38.5℃，考慮與創(chuàng)傷后吸收熱及肺部感染有關。心率維持在100-120次/分，血壓波動于130-150/80-90mmHg之間，呼吸頻率20-25次/分。3.瞳孔變化雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。但術后第2天，發(fā)現(xiàn)右側(cè)瞳孔較左側(cè)稍大，直徑約3.5mm，對光反射稍遲鈍，立即報告醫(yī)生，考慮可能存在顱內(nèi)再出血等情況，經(jīng)進一步檢查后排除了嚴重并發(fā)癥。4.肢體活動雙側(cè)肢體均有自主活動，但右側(cè)肢體活動較左側(cè)稍弱。術后第1天，右側(cè)肢體可引出病理征陽性，隨著病情好轉(zhuǎn)，術后第5天，病理征逐漸轉(zhuǎn)為陰性。5.傷口情況頭部手術切口敷料干燥，無滲血滲液，引流管通暢，引流出少量血性腦脊液。頭皮血腫部位有明顯壓痛，周圍皮膚無紅腫。四、護理診斷1.意識障礙與頭部多處損傷導致腦功能受損有關2.體溫過高與創(chuàng)傷后吸收熱及肺部感染有關3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝4.軀體活動障礙與腦損傷及長期臥床有關5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙、不能正常進食有關五、護理目標與措施1.意識障礙-護理目標：促進患者意識恢復，提高GCS評分。-護理措施-密切觀察意識狀態(tài)，定時進行GCS評分并記錄。-保持呼吸道通暢，及時清除口腔及氣道分泌物，防止誤吸。每2小時為患者翻身、拍背，必要時行氣管切開。-給予患者適當?shù)拇碳?，如聽覺、觸覺刺激等?？稍诨颊叨吅魡酒湫彰?，輕輕按摩肢體等。-維持病房安靜、舒適，減少不必要的刺激，保證患者充足的睡眠。2.體溫過高-護理目標：將體溫控制在正常范圍內(nèi)。-護理措施-密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，觀察熱型及伴隨癥狀。-當體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如頭部冰敷、溫水擦浴等。必要時遵醫(yī)囑給予藥物降溫。-加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，定時進行霧化吸入，預防肺部感染。-保持病房溫度適宜，一般在22-24℃，濕度50%-60%。3.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦疝-護理目標：及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，防止病情惡化。-護理措施-密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化等。如發(fā)現(xiàn)患者意識障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏減慢等異常情況，立即報告醫(yī)生。-保持患者頭部固定，避免劇烈搬動。躁動患者適當約束，防止自行拔管或墜床。-嚴格控制患者的血壓、血糖，避免血壓過高或過低波動。遵醫(yī)囑按時給予降壓、降糖藥物。-保持引流管通暢，密切觀察引流液的顏色、量及性質(zhì)。若引流液突然增多或減少，顏色鮮紅，及時報告醫(yī)生處理。4.軀體活動障礙-護理目標：提高患者肢體活動能力，預防肌肉萎縮和關節(jié)僵硬。-護理措施-保持肢體功能位，將患者的肢體擺放于功能位置，如上肢伸展、下肢屈曲，防止足下垂。-定時為患者進行肢體被動運動，每個關節(jié)活動3-5次，每天2-3次。活動時動作要輕柔，避免損傷關節(jié)。-鼓勵患者盡早進行主動運動，從簡單的握拳、屈伸手指等動作開始，逐漸增加活動量。-對患者進行康復指導，如指導患者進行床上翻身、坐起等訓練，提高其生活自理能力。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量-護理目標：保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，維持機體正常代謝。-護理措施-評估患者的營養(yǎng)狀況，制定合理的營養(yǎng)計劃。-患者意識不清時，給予鼻飼飲食。鼻飼液的溫度一般為38-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2小時。鼻飼后保持半臥位30-60分鐘，防止反流。-鼻飼飲食應富含蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)成分，可選用營養(yǎng)均衡的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。-定期評估患者的營養(yǎng)指標，如血清蛋白、血紅蛋白等，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。六、并發(fā)癥的觀察及護理1.肺部感染-密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及咳嗽、咳痰情況。若患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰增多且痰液黏稠不易咳出等癥狀，及時進行肺部聽診及胸部X線檢查，以明確是否發(fā)生肺部感染。-加強呼吸道護理，定時為患者翻身、拍背，指導患者有效咳嗽、咳痰。痰液黏稠時，可遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液，促進排出。-嚴格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。吸痰時應遵循無菌原則，使用一次性吸痰管，每次吸痰時間不超過15秒。2.泌尿系統(tǒng)感染-保持導尿管通暢，妥善固定，避免扭曲、受壓。觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有異味，及時進行尿常規(guī)檢查，以判斷是否存在泌尿系統(tǒng)感染。-定期更換尿袋，每周更換導尿管一次。尿道口護理每天2次，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口及周圍皮膚，防止細菌感染。-鼓勵患者多飲水，每日飲水量在1500-2000ml以上，以沖洗尿道，減少細菌滋生。3.壓瘡-患者長期臥床，容易發(fā)生壓瘡。應定時為患者翻身，每2小時一次，建立翻身記錄卡。-保持皮膚清潔干燥，及時清理患者的排泄物及分泌物。對受壓部位的皮膚進行按摩，促進血液循環(huán)。-為患者提供柔軟、舒適的床墊，保持床單平整、無褶皺。使用減壓貼、氣墊床等預防壓瘡的發(fā)生。七、健康教育1.康復指導向患者及家屬講解康復訓練的重要性及方法，指導患者進行肢體功能鍛煉，如床上翻身、坐起、站立、行走等訓練。鼓勵患者循序漸進，持之以恒，以促進肢體功能的恢復。2.飲食指導告知患者及家屬合理飲食的重要性，指導患者選擇富含營養(yǎng)、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。3.休息與活動指導患者保證充足的睡眠，避免過度勞累。根據(jù)患者的身體狀況，逐漸增加活動量，但要注意避免劇烈運動?？蛇m當進行散步、太極拳等有氧運動，以增強體質(zhì)。4.定期復查告知患者及家屬定期復查的重要性，囑咐患者按照醫(yī)生的囑咐按時復查頭部CT、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。八、總結(jié)通過對這位頭部多處損傷患者的護理，我們深刻體會到了護理工作的復雜性和重要性。在護理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在并發(fā)癥，采取有效的護理措施促進患者康復。同時，對患者及家屬進行健康教育，提高了他們的自我護理能力和康復意識。經(jīng)過一段時間的精心護理，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)，意識逐漸恢復，肢體活動能力也有所提高。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強對頭部多處損傷患者的護理研究，不斷總結(jié)經(jīng)驗，優(yōu)化護理方案，提高護理質(zhì)量，為患者提供更加優(yōu)