醫(yī)療事故處理仲樹民廣東啟仁律師事務(wù)所涂改病史無法鑒定醫(yī)療事故

賠償患者家屬33萬一審法院應(yīng)死者家屬的申請，委托司法部司法鑒定中心對該?門急診就醫(yī)記錄冊?進(jìn)行鑒定。去年3月29日，司法鑒定機(jī)構(gòu)出具鑒定書，結(jié)論為：1、難以判斷?門急診就醫(yī)記錄冊?上缺失的第2、23頁是否人為撕毀；2、?門急診就醫(yī)記錄冊?第1頁反面上書寫“有‘胃癌’史化療過〞、“既往有2型糖尿病高血壓〞、“告病危〞等字是添加形成的；3、?門急診就醫(yī)記錄冊?第1頁反面上書寫的“HR200次/分〞中的“2〞字被涂改前是“1〞字；“室速〞兩字右側(cè)被涂改前為“可能〞兩字；字跡“利多卡因80〞處改寫前字跡難以識別。這份鑒定報告指出了其他明顯篡改的痕跡。

評議：病史資料多處篡改醫(yī)院敗訴

醫(yī)院病歷作為證據(jù)的效力問題;應(yīng)明確醫(yī)院有義務(wù)〔必須〕向患者或其家屬提供病歷，并應(yīng)規(guī)定患者或其家屬對于醫(yī)院的病歷有知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，如規(guī)定醫(yī)院制作的病歷必須由患者或其家屬簽字認(rèn)可。診療不屬于醫(yī)療事故醫(yī)院是否還需擔(dān)責(zé)？[案情]原告的父親因病于2021年1月21日下午2時50分入被告醫(yī)院，經(jīng)相關(guān)輔助檢查，入院診斷為：慢性支氣管炎急性發(fā)作、末梢神經(jīng)炎。經(jīng)抗炎、對癥支持治療，效果不佳，且胸悶，呼吸困難加重。23日下午5時30分轉(zhuǎn)入ICU病房治療，當(dāng)晚10時50分，患者心跳、呼吸停止，經(jīng)胸外按壓、氣管插管、使用呼吸機(jī)，分別靜脈注射心跳、呼吸興奮劑等搶救，當(dāng)日11時10分心跳恢復(fù)，但仍不能自主呼吸，且病情逐漸加重，出現(xiàn)深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，各種生理發(fā)射消失，經(jīng)降顱壓、抗感染對癥支持治療無效，25日上午8時25分心跳停止，經(jīng)心肺復(fù)蘇搶救無效，患者于25日上午9時死亡。當(dāng)日，被告方在死亡記錄上載明：主要死因?yàn)楦窳?巴利綜合癥；直接死因?yàn)楹粑h(huán)衰竭；間接死因?yàn)槟X水腫、腦疝形成。

庭審中，法庭向被告釋明，可申請醫(yī)療事故鑒定，被告申請了醫(yī)療事故鑒定。該市醫(yī)學(xué)會鑒定認(rèn)為，被告方對患者的診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作依據(jù)充分，格林巴利綜合癥的診斷缺乏足夠依據(jù)；在診療過程中，診療行為符合醫(yī)療常規(guī)，因病情原因，被告方未適時完善相關(guān)輔助檢查，醫(yī)療文書存在缺陷，但與患者死亡無因果關(guān)系，患者的死亡系自身疾病開展所致。鑒定結(jié)論為：本例不屬醫(yī)療事故。

[分歧]

[評析]

醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故協(xié)議效力的認(rèn)定

【審判】【評析】

筆者同意第二種意見。理由如下：一、原告之子與被告亭湖區(qū)某醫(yī)院簽訂的協(xié)議存在“重大誤解〞。二、原告之子與被告亭湖區(qū)某醫(yī)院簽訂的協(xié)議存在“顯失公平〞。最高人民法院?關(guān)于貫徹執(zhí)行<民法通那么>假設(shè)干問題的意見(試行)?第72條規(guī)定:“一方當(dāng)事人利用優(yōu)勢或者利用對方?jīng)]有經(jīng)驗(yàn),致使雙方的權(quán)利與義務(wù)明顯違反公平、等價有償原那么的,可以認(rèn)定為顯失公平。〞從司法實(shí)踐看，顯失公平必定是某種原因造成的結(jié)果,原因可以是欺詐、脅迫、乘人之危、重大誤解等。那么,對于以金錢給付為主要內(nèi)容的法律關(guān)系,由于上述原因?qū)е聭?yīng)履行與實(shí)際履行偏離至何種程度,即應(yīng)認(rèn)定為顯失公平,目前尚無法律規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)性文件可供參考。筆者認(rèn)為,向上高于應(yīng)給付數(shù)額的4倍,向下低于應(yīng)給付數(shù)額的1/4倍,即可認(rèn)定為顯失公平。就本案而言,被告亭湖區(qū)某醫(yī)院利用自已作為醫(yī)療單位的優(yōu)勢及有利地位和原告之子沒有經(jīng)驗(yàn)的弱點(diǎn)，與原告之子簽訂協(xié)議，僅賠償了原告1萬余元,而實(shí)際依法應(yīng)賠償14萬余元,數(shù)額過于懸殊,足已說明該協(xié)議顯失公平。

漏診不是事故但有責(zé)任【法院審理】

法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告患者在發(fā)生交通事故后入住被告醫(yī)院接受治療，雙方之間構(gòu)成一種醫(yī)療效勞合同關(guān)系。被告作為醫(yī)療單位必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)，嚴(yán)格按照有關(guān)程序?qū)ζ溥M(jìn)行檢查及治療。但被告醫(yī)院在診治過程中，沒有對原告進(jìn)行全面的檢查，對原告的左髖關(guān)節(jié)損傷存在著漏診行為。

雖然該行為不構(gòu)成醫(yī)療事故，而被告醫(yī)院對這種醫(yī)療效勞過程中的違約行為，仍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，也就是要對與漏診造成的有關(guān)的損失承擔(dān)賠償責(zé)任。最終，法院判決被告醫(yī)院賠償原告患者各種費(fèi)用一萬多元。

【評析】

對于患者不配合治療

而引起得醫(yī)療糾紛應(yīng)如何處灌腸導(dǎo)致直腸穿孔、損傷—吳某與某醫(yī)院醫(yī)患〔醫(yī)療損害賠償〕糾紛【辦理經(jīng)過及結(jié)果】醫(yī)方成認(rèn)過錯，但愿通過法院審前調(diào)解，調(diào)解過程中主要爭議集中在護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)多少、傷殘等級上，經(jīng)調(diào)解：醫(yī)院免除醫(yī)療費(fèi)，并承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金等共計(jì)數(shù)十余萬元。

【分析】醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、復(fù)雜性是眾所周知的，因此醫(yī)患糾紛的處理醫(yī)學(xué)背景專業(yè)律師介入處理是必要的，也是相當(dāng)重要的。本案的處理就充分表達(dá)了這一點(diǎn)！一般醫(yī)療過錯行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故[案例]2007年5月27日下午6時許，原告的女兒揚(yáng)子蘭突發(fā)疾病入某縣人民醫(yī)院門診急診室，但該急診室無值班醫(yī)生，一個小時后，醫(yī)院才為揚(yáng)子蘭輸養(yǎng)、打點(diǎn)滴。8時許，揚(yáng)子蘭心跳明顯加快，10時許，揚(yáng)子蘭心跳越來越快，醫(yī)生在原告的要求下為揚(yáng)子蘭做心點(diǎn)圖后，才告訴原告他女兒的病情很危險。11時30分，揚(yáng)子蘭的病情進(jìn)一不惡化，而醫(yī)院并沒有采取進(jìn)一步的治療措施。之后，醫(yī)生又說揚(yáng)子蘭沒有救了，并要求原告轉(zhuǎn)院。在轉(zhuǎn)院過程中，由于醫(yī)院的救護(hù)車油料缺乏，隨車氧氣不夠，揚(yáng)子蘭的病情突變，直至2007年5月28日凌晨3時10分揚(yáng)子蘭死亡。為此，原告將該醫(yī)院訴至法院，請求依法判處醫(yī)院賠償原告相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失。本病歷經(jīng)九江市醫(yī)學(xué)會認(rèn)定：原告女兒揚(yáng)子蘭所患的是爆發(fā)性心肌炎，該病起病急驟，病死率高，且目前又無特效治療方法，揚(yáng)子蘭本身患此類危急病，是造成其死亡的主要原因，故不屬于醫(yī)療事故，但是，醫(yī)院急診室建制及流程不完全，在作出爆發(fā)性心肌炎診斷可能后，又未能采取較完全的綜合性治療，且對轉(zhuǎn)院過程中可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，又未完全盡到告之義務(wù)，在這次急救過程中存在多處嚴(yán)重過錯。本案審理過程中，就這種醫(yī)療過錯行為的法律適用產(chǎn)生了兩種意見

第一種意見認(rèn)為，本案不屬于醫(yī)療事故，但對這種不屬于醫(yī)療事故，但確實(shí)造成人身損害，并且醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯的行為應(yīng)適用民法通那么的規(guī)定，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。具體的賠償數(shù)額應(yīng)參照?人身損害賠償司法解釋?的規(guī)定計(jì)算，應(yīng)包括死亡賠償金這一項(xiàng)。

第二種意見認(rèn)為，本案應(yīng)參照?醫(yī)療事故條例?的規(guī)定適當(dāng)賠償，不應(yīng)包括死亡賠償金這一項(xiàng)。之所以這樣，因?yàn)槲疫^的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是社會公益事業(yè)，醫(yī)療糾紛有其特殊性，完全因醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療損害的情形很少見，患者自身的病情和特殊體質(zhì)與醫(yī)療過失共同發(fā)生作用導(dǎo)致?lián)p害的那么多見，多因一果是損害的常態(tài)，采取限制賠償原那么有助于調(diào)動醫(yī)師救死扶傷的積極性，最終有利于患者疾病的救治，無論從法律效果與社會效果都是積極的。一、醫(yī)療糾紛解釋：是指醫(yī)患雙方對醫(yī)療過程、后果及其原因產(chǎn)生重大認(rèn)識分歧，患方向醫(yī)療單位、衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提請?zhí)幚硭鸬募m紛。該糾紛的特點(diǎn)是單向的，只有患方有權(quán)提起，院方?jīng)]有請求權(quán)。就醫(yī)者向醫(yī)療效勞人〔院方〕尋求醫(yī)療效勞，在就醫(yī)者與醫(yī)療效勞人之間形成一種法律關(guān)系，一般稱之為醫(yī)療法律關(guān)系。醫(yī)療法律關(guān)系實(shí)質(zhì)是一種合同關(guān)系，且主要是一種雙務(wù)、有償合同。醫(yī)療過錯：醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中成心或過失違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的行為。序號項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)說明一城鎮(zhèn)居民人均可支配收入(元/年)計(jì)劃單列市深圳36505.04

經(jīng)濟(jì)特區(qū)珠海28731.00汕頭17473.89一般地區(qū)26897.48二農(nóng)村居民人均純收入(元/年)9371.70

三城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出(元/年)計(jì)劃單列市深圳24080.03

經(jīng)濟(jì)特區(qū)珠海21162.00汕頭15746.22一般地區(qū)20251.82四農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出(元)6725.60

五城鎮(zhèn)、國有單位在崗職工平均工資(元/年)計(jì)劃單列市深圳79734

經(jīng)濟(jì)特區(qū)珠海65945汕頭32592一般地區(qū)55684六住宿費(fèi)(元/天)150省財(cái)政廳"粵財(cái)行［2007］229號"文規(guī)定七伙食補(bǔ)助費(fèi)(元/天)50省財(cái)政廳"粵財(cái)行［2007］229號"文規(guī)定三、醫(yī)療糾紛防范的要點(diǎn)

三、醫(yī)療糾紛防范的要點(diǎn)

4.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)法律意識護(hù)理人員必須學(xué)法、懂法。對已經(jīng)發(fā)生的過失和護(hù)理糾紛應(yīng)采取個案分析，對案例進(jìn)行討論剖析，從法律的角度來認(rèn)識糾紛產(chǎn)生的原因，使全體護(hù)理人員逐漸學(xué)法、懂法，并運(yùn)用到護(hù)理實(shí)踐中去，提高護(hù)士的防范意識和防范能力。

5.重視臨床護(hù)理記錄的法律意義護(hù)理記錄不僅是臨床診治病人病史資料不可缺少的一局部也表達(dá)了護(hù)理質(zhì)量的上下，是醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、護(hù)理管理的重要工具。具有法律效應(yīng)，可以成為權(quán)威性書證材料，所以必須重視護(hù)理記錄的書寫與保管。醫(yī)療糾紛發(fā)生后醫(yī)方、患方可以選擇以下幾種途徑解決：探討醫(yī)療糾紛引發(fā)浙江溫嶺殺醫(yī)案的現(xiàn)象，國家、社會、如何保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的生命平安？

10月25日，浙江溫嶺第一人民醫(yī)院三名醫(yī)生被一名男子捅傷，其中一人因搶救無效死亡，其余兩人重傷，而事后當(dāng)?shù)卣奶幚砀且鹆酸t(yī)生群體的強(qiáng)烈不滿。醫(yī)生被殺、護(hù)士被劫持，一次次血淋淋的殘酷現(xiàn)實(shí)背后，是誰把醫(yī)患雙方推向了持刀相見的境地？26日溫嶺市人民醫(yī)院小廣場內(nèi)，數(shù)百醫(yī)護(hù)人員聚集。據(jù)參與者說，來自溫嶺市人民醫(yī)院和鄰近縣市的醫(yī)護(hù)人員舉著“抗拒暴力〞“保障醫(yī)護(hù)人員平安〞等標(biāo)語，抗議近期頻發(fā)的醫(yī)生遇襲事件?，F(xiàn)場響起“醫(yī)護(hù)無平安，國人無健康〞等口號聲?；顒拥玫饺珖姸噌t(yī)護(hù)人員聲援。與此同時，醫(yī)院內(nèi)2000多名醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)堅(jiān)守崗位，門診等醫(yī)療工作正常開展，保證前來就診的病人能及時得到妥善治療?！按舜位顒酉Ｍ芙o死去的王云杰醫(yī)生討個公正，不能隨意判定患者有精神病史就掩蓋過去。〞謝醫(yī)生說。溫嶺警方25日發(fā)布通告稱“連某某曾因精神疾患在上海入院治療。〞醫(yī)護(hù)人員擔(dān)憂兇手因此逃脫懲罰，要求對所謂精神病的鑒定全程監(jiān)督?！斑@兩天在門診，有病患對排隊(duì)時間過長等問題不滿，半開玩笑跟醫(yī)生說：‘你要擔(dān)憂我犯精神病，小心我用刀捅你?！@讓醫(yī)生感到恐懼。〞醫(yī)患關(guān)系不是緊張，而是早已崩塌醫(yī)患對立情緒，媒體“功不可沒〞醫(yī)生收紅包、收回扣、見死不救等等，各種醫(yī)療行業(yè)負(fù)面事件時常見諸媒體。不可否認(rèn)，其中確有一些醫(yī)生的不端行為使得醫(yī)療行業(yè)整體被污名化，但也有一些負(fù)面事件是媒體過度渲染乃至無中生有?；颊哐壑械尼t(yī)生，從白衣天使跌落成白眼狼，媒體“功不可沒〞。以2021年發(fā)生的兩起轟動的負(fù)面醫(yī)療事件“八毛門〞和“縫肛門〞為例。前者是一位患兒父親稱自己用8毛錢的藥治好了醫(yī)院稱需10萬塊治好的先天性巨結(jié)腸，指責(zé)醫(yī)院進(jìn)行過度醫(yī)療；后者是一名陳先生稱妻子在醫(yī)院生產(chǎn)，因助產(chǎn)士嫌紅包少被報復(fù)，肛門被縫。兩起事件都獲得了極大的關(guān)注，引來對醫(yī)療行業(yè)的一片討伐之聲。然而，這兩起事件最終都被證偽：前者以患兒最終診斷確實(shí)為先天性巨結(jié)腸，當(dāng)事人抱歉告終；后者經(jīng)衛(wèi)生部門調(diào)查，確認(rèn)為不存在肛門被縫而是生產(chǎn)過程中處理痔瘡。在對這兩起事件的報道中，媒體在事實(shí)尚未清楚之時就對醫(yī)院進(jìn)行有罪推定，進(jìn)行大肆批判，縱然事后澄清，也難以彌補(bǔ)對醫(yī)療行業(yè)的名譽(yù)傷害。在一起起或真或假的醫(yī)療行業(yè)負(fù)面事件中，媒體裹挾著公眾的批判熱情席卷而過，贏得了關(guān)注，留下了愈加破碎的醫(yī)患關(guān)系。在很多患者眼里，醫(yī)患雙方不過是金錢關(guān)系。醫(yī)生和患者，救助者和被救助者，原本是一種溫情的救助關(guān)系在今天被異化成一種簡單的金錢關(guān)系。但矛盾的是，看病救人卻不同于市場里使用金錢的一般交易。這種交易天然有風(fēng)險，不能提供三包也無法保證售后?；颊呋隋X，卻不一定能買到健康。并且，醫(yī)療行業(yè)是一種專業(yè)性極強(qiáng)的行業(yè)，患者和醫(yī)生之間存在著巨大的信息不對稱。對于一般商品，消費(fèi)者可以鑒別是否為假冒偽劣；對于“治療〞這件特殊的商品，患者卻沒有足夠的專業(yè)知識和能力進(jìn)行判斷和評估，且具備判斷和評估能力的醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)往往不被患者受信賴。這就造成，一旦出現(xiàn)治療情況不理想，不管從專業(yè)角度來看醫(yī)生是否有失誤，患者都會主觀認(rèn)定是醫(yī)生的責(zé)任。必須正視醫(yī)生的訴求了

如何給醫(yī)務(wù)人員提供一個平安的執(zhí)業(yè)環(huán)境，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身平安治標(biāo)沒本的措施、方法的討論允許自由執(zhí)業(yè)，別再讓醫(yī)生為體制背黑鍋中國的新醫(yī)改行至今天，“看病難、看病貴〞的情況并沒有如愿緩解，公立醫(yī)院的醫(yī)改遲遲沒有真正拉開帷幕。醫(yī)改緩行，受害的不只是患者，也是醫(yī)生?；蔚摹耙运庰B(yǎng)醫(yī)〞制度讓醫(yī)生患者走向?qū)α?，使得醫(yī)生為體制背黑鍋，為體制缺陷承擔(dān)了其不應(yīng)該也無法承擔(dān)的責(zé)任。醫(yī)患糾紛的解決和醫(yī)患溝通，不能只是醫(yī)生和患者之間的事，更不能在醫(yī)患矛盾激化時讓醫(yī)生暴露在第一線?，F(xiàn)在有些患者動輒將矛頭指向醫(yī)生，拿醫(yī)生出氣，實(shí)質(zhì)是醫(yī)院管理方和衛(wèi)生主管部門的失職。自今年以來，體制內(nèi)許多醫(yī)生勇敢地對公立醫(yī)院說不，走出了自由執(zhí)業(yè)的第一步。這既有微博上的名人醫(yī)生，更多地那么是各大醫(yī)院醫(yī)生的悄然集體跳槽?？梢灶A(yù)見，在不長的時間內(nèi)，自由執(zhí)業(yè)者將匯成洪流，而法律意義上的自由執(zhí)業(yè)，什么時候才會接踵而至？如果不能認(rèn)真解決醫(yī)療制度根本結(jié)構(gòu)性問題，浙江溫嶺殺醫(yī)案不會是最后一個，也許只是暴戾行為的新開始。最近傷害醫(yī)務(wù)人員的事件●10月17日下午上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院發(fā)生粗暴打砸事件；●10月20日上午遼寧奉天醫(yī)院患者六刀扎傷醫(yī)生；●10月21日上午廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)生被打受重傷；●10月22日晚湖北黃岡市中心醫(yī)院發(fā)生傷醫(yī)事件；●10月25日上午浙江溫嶺患者行刺醫(yī)生，致1死2傷；●10月27日江西南昌第一醫(yī)院發(fā)生護(hù)士被歹徒劫持事件?！惨陨嫌芍袊t(yī)師協(xié)會盤點(diǎn)〕

北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科主任徐文被患者王寶洺追殺〔女醫(yī)生被連砍17刀〕的分析殘忍行為激起強(qiáng)烈震動。許多醫(yī)務(wù)工作者在悲哀于同行被傷害的同時，都表達(dá)了發(fā)自肺腑的寒心。醫(yī)患關(guān)系何以緊張到如此程度？如何才能保護(hù)醫(yī)生？生病了，患者本應(yīng)在醫(yī)生的幫助下并肩應(yīng)對病魔，但王寶洺卻把矛頭指向了醫(yī)生，甚至最終做出殘忍的傷害醫(yī)生的舉動，何以至此？訴諸法律途徑，官司四年都未正式開庭之后，王寶洺嘗試用法律途徑解決問題。他向法院提交上訴書和相關(guān)證據(jù)，但據(jù)王寶洺醫(yī)療官司的代理律師楊春香透露，因醫(yī)患雙方提交的病歷不一致，司法鑒定遭遇停滯，案件至今“尚未正式開庭〞。王的經(jīng)歷很典型的說明，醫(yī)療糾紛很難走通法律程序。上海市海上律師事務(wù)所合伙人、醫(yī)療訴訟專業(yè)律師劉曄認(rèn)為，目前，醫(yī)患矛盾前所未有之鋒利，其