多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識

近一個世紀以來，抗菌藥物在人類戰(zhàn)勝各種感染性疾病的過

程中發(fā)揮了關鍵作用，但日益突出的多重耐藥菌問題已給臨床抗

感染治療帶來了嚴峻挑戰(zhàn)。如何有效減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生，阻

斷多重耐藥菌傳播，已引起醫(yī)學界、政府與社會的廣泛關注。2015

年由國內(nèi)百余位專家參與并最終討論形成的《多重耐藥菌醫(yī)院感

染預防與控制中國專家共識》發(fā)布，該共識薈萃了國內(nèi)外多重耐

藥菌醫(yī)院感染防控的進展，總結(jié)了我國大多數(shù)權(quán)威專家防控方面

的寶貴經(jīng)驗，旨在規(guī)范和指導我國多重耐藥菌醫(yī)院感染的防控，

提高我國多重耐藥菌感染防控水平。

一、概述

1.定義及臨床常見類型多重耐藥菌指對通常敏感的常用的

3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌，多重耐藥也包括

泛耐藥和全耐藥。臨床常見MDR0有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌

(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)

腸桿菌科細菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)、耐碳青霉烯類

腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)、多重耐藥鮑

曼不動桿菌(MDR-AB)等。

2.流行病學不同監(jiān)測網(wǎng)、地區(qū)、醫(yī)院以及同一醫(yī)院不同科

室、不同時期MDR0的監(jiān)測結(jié)果均可能存在差異。CHINET三級甲

等醫(yī)院監(jiān)測結(jié)果顯示：MRSA檢出率在2008年之前持續(xù)上升，最

高達73.6%,隨后開始下降,2010年為51.7%,2013年為45.2%；

耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌2010年檢出率分別為0.6%、

3.6%,2013年分別為0.2%、3.0%；產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺

炎克雷伯菌2010年檢出率分別為56.3%、43.6%,2013年分別

為54.0%、31.8%；XDR銅綠假單胞菌(XDR-PA)和XDR鮑曼不

動桿菌(XDR-AB)2010年檢出率分別為1.7%、21.4%,2013年

分別為2.0%、14.6%。湖南省2011年度細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，

該省MRSA檢出率為37.5%,耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌

(MRCNS)檢出率為69.8%,耐萬古霉素糞腸球菌和屎腸球菌檢

出率分別為L5%、3.6%,耐亞胺培南和美羅培南銅綠假單胞菌

檢出率分別為24.8%、15.9%,耐亞胺培南和美羅培南鮑曼不動

桿菌檢出率分別為50.1%、44.8%。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌

和鮑曼不動桿菌已在較多醫(yī)院出現(xiàn)，且耐藥率出現(xiàn)較快增長。近

年來，有些醫(yī)院已出現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌，如大腸

埃希菌、肺炎克雷伯菌等，雖然分離率較低，但須引起高度關注。

3.細菌耐藥及傳播機制細菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有:

藥物作用靶位改變；產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶，如氨基糖昔修飾酶；

藥物到達作用靶位量的減少，包括外膜孔蛋白通透性下降及外排

泵的過度表達等。如MRSA的耐藥機制主要為攜帶mecA基因編碼

的青霉素結(jié)合蛋白2a與內(nèi)酰胺類抗生素的親和力極低，而青

霉素結(jié)合蛋白具有促進細菌細胞壁合成的作用，使內(nèi)酰胺類抗

生素不能阻礙細胞壁肽聚糖層合成，從而產(chǎn)生耐藥。VRE對萬古

霉素的耐藥性多數(shù)是由位于染色體或質(zhì)粒上的耐藥基因簇引起的。

產(chǎn)ESBLs是腸桿菌科細菌對B-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機制。

細菌的耐藥基因在細菌間傳播造成的耐藥，如攜帶多重耐藥基因

的質(zhì)粒在腸桿菌科細菌間傳播的耐藥。醫(yī)院內(nèi)MDR0的傳播源包括

生物性和非生物性傳播源。MDRO感染患者及攜帶者是主要的生物

性傳播源。被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。

傳播途徑呈多種形式，其中接觸(包括媒介)傳播是MDRO醫(yī)院內(nèi)

傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的MDRO通過飛沫傳

播；空調(diào)出風口被MDRO污染時可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或

氣溶膠的操作也可導致MDRO傳播風險增加。

4.MDRO主要感染類型與危害目前，認為MDRO感染的危險

因素主要包括：①老年；②免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢

性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長期使用免疫抑制劑

治療、接受放射治療和/或化學治療的腫瘤患者）；③接受中心靜

脈插管、機械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；④近期（90d

內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；⑤既往多次或長期住院；⑥

既往有MDRO定植或感染史等。MDRO和非耐藥細菌均可引起全身

各類型感染。常見的醫(yī)院感染類型包括醫(yī)院獲得性肺炎、血流感

染（包括導管相關血流感染）、手術(shù)部位感染、腹腔感染、導尿

管相關泌尿道感染、皮膚軟組織感染等。MDRO醫(yī)院感染的危害主

要體現(xiàn)在:①MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者;

②感染后住院時間而住重癥監(jiān)護室（ICU）時間延長；③用于感染

診斷、治療的費用增加；④抗菌藥物不良反應的風險增加；⑤成

為傳播源。

二、MDRO監(jiān)測MDRO監(jiān)測是MDRO醫(yī)院感染防控措施的重要組

成部分。

通過病例監(jiān)測，可及時發(fā)現(xiàn)MDRO感染/定植患者，通過環(huán)境

衛(wèi)生學監(jiān)測，可了解環(huán)境MDRO污染狀態(tài)，通過細菌耐藥性監(jiān)測，

可以掌握MDRO現(xiàn)狀及變化趨勢，發(fā)現(xiàn)新的MDRO,評估針對MDRO

醫(yī)院感染干預措施的效果等。

1.監(jiān)測方法常用的監(jiān)測方法包括日常監(jiān)測、主動篩查和暴

發(fā)監(jiān)測。日常監(jiān)測包括臨床標本和環(huán)境MDRO監(jiān)測；主動篩查是通

過對無感染癥狀患者的標本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子或大便）

進行培養(yǎng)、檢測，發(fā)現(xiàn)MDRO定植者；暴發(fā)監(jiān)測指重點關注短時間

內(nèi)一定區(qū)域患者分離的同種同源MDRO及其感染情況。臨床標本

目標監(jiān)測人群總例數(shù)”的百分數(shù)表示。發(fā)生率是指特定時間段內(nèi)

單位特定人群中新發(fā)的MDRO感染/定植的頻數(shù)，說明新發(fā)或增加

的MDRO感染/定植的頻率高低，通常以“新發(fā)的MDRO感染及定植

例數(shù)/千住院日，或例/月”表示。

3.監(jiān)測中應注意的問題

（1）區(qū)分感染與定植、污染，通常需綜合患者有無感染臨床

癥狀與體征，標本的采集部位和采集方法是否正確，采集標本的

質(zhì)量評價，分離細菌種類與耐藥特性，以及抗菌藥物的治療反應

等信息進行全面分析。痰液、創(chuàng)面分泌物等是易被定植菌污染的

標本，若標本采集過程操作不規(guī)范，將影響培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。

應高度重視血、腦脊液等無菌部位培養(yǎng)出的多重耐藥革蘭陰性桿

菌的陽性結(jié)果，但仍應注意排除因標本采集不規(guī)范造成的污染。

（2）為避免高估MDRO感染或定植情況，分析時間段內(nèi)，1

名患者住院期間多次送檢多種標本分離出的同種MDRO應視為重

復菌株，只計算第1次的培養(yǎng)結(jié)果。

三、MDRO醫(yī)院感染預防與控制

1.手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生能有效切斷主要接觸傳播途徑之一的

經(jīng)手傳播病原體，降低患者醫(yī)院感染發(fā)病率。按世界衛(wèi)生組織（WH

0）提出的實施手衛(wèi)生的5個時刻，醫(yī)務人員在接觸患者前、實

施清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液/體液后以及接

觸患者環(huán)境后均應進行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方式包括洗手和手消毒。

當手部有肉眼可見的污染物時，應立即使用洗手液和流動水洗手,

無可見污染物時推薦使用含醇類的速干手消毒劑進行擦手。洗手

或擦手時應采用六步揉搓法，擦手時雙手搓揉時間不少于15s,

腕部有污染時搓揉腕部，用洗手液和流動水洗手時間40?60so

同時，強調(diào)戴手套不能替代手衛(wèi)生，在戴手套前和脫手套后

應進行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生設施是實施手衛(wèi)生的保障，基本配置包括

流動水洗手池、非手觸式水龍頭（在重點科室宜使用感應式水龍

頭）、洗手液、干手設施（干手紙巾較好）、含醇類速干手消毒

劑等。設置手衛(wèi)生設施時應遵循方便可及原則。除按要求配備手

衛(wèi)生設施外，醫(yī)療機構(gòu)應開展多種形式的手衛(wèi)生宣傳活動，提高

醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢查與信息反饋，切實

提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生

規(guī)范》。醫(yī)務人員手衛(wèi)生意識與技能，開展手衛(wèi)生檢查與信息反

饋，切實提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性和正確率，執(zhí)行《醫(yī)務人

員手衛(wèi)生規(guī)范》。

2.隔離預防措施的實施實施接觸隔離預防措施能有效阻斷

MDRO的傳播。醫(yī)療機構(gòu)應按《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求做好接觸

隔離。

（1）MDRO感染/定植患者安置：應盡量單間安置MDRO感染/

定植患者。無單間時，可將相同MDRO感染/定植患者安置在同一

房間。不應將MDRO感染/定植患者與留置各種管道、有開放傷口

或免疫功能低下的患者安置在同一房間。主動篩查發(fā)現(xiàn)的MDRO定

植患者也應采取有效隔離措施。隔離房間或隔離區(qū)域應有隔離標

識，并有注意事項提示。

（2）隔離預防措施：隔離房間診療用品應專人專用。醫(yī)務人

員對患者實施診療護理操作時應采取標準預防，進出隔離房間、

接觸患者前后應執(zhí)行手衛(wèi)生。當執(zhí)行有產(chǎn)生飛沫的操作時，在有

燒傷創(chuàng)面污染的環(huán)境工作時，或接觸分泌物、壓瘡、引流傷口、

糞便等排泄物以及造痿管、造瘦袋時，應使用手套和隔離衣。MDRO

感染患者、定植者的隔離期限尚不確定，原則上應隔離至MDRO感

染臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，如為耐萬古霉素金黃色葡萄球菌感染，

還需連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性。

3.環(huán)境和設備清潔消毒的落實

(1)環(huán)境和設備清潔消毒原則：醫(yī)療機構(gòu)應按《醫(yī)療機構(gòu)消

毒技術(shù)規(guī)范》要求加強MDRO感染/定植患者診療環(huán)境的清潔、消

毒工作，尤其是高頻接觸的物體表面。遵循先清潔，再消毒原則；

當受到患者的血液、體液等污染時，應先去除污染物，再清潔與

消毒。感染/定植MDRO患者使用的低度危險醫(yī)療器械盡量專用，

并及時消毒處理。羌椅、車床、擔架、床旁心電圖機等不能專人

專用的醫(yī)療器械、器具及物品，須在每次使用后擦拭消毒。擦拭

布巾、拖把、地巾宜集中處理；不能集中處置的，也應每天進行

清洗消毒，干燥保存。MDRO感染/定植患者診疔過程中產(chǎn)生的醫(yī)

療廢物，應按照醫(yī)療廢物管理有關規(guī)定進行處置；患者出院或轉(zhuǎn)

往其他科室后，應執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出MDRO時，應增加

清潔和消毒頻率。

(2)常用環(huán)境和設備消毒方法：①有效氯200?500mg/L消

毒劑擦拭，作用時間＞30min；②1000mg/L二氧化氯消毒劑擦

拭，作用30min；③70%?80%(體積比)乙醇擦拭物體表面兩

遍，作用3min；④1000?2000mg/L季鍍鹽類消毒劑擦拭，作用

時間15?30min；⑤酸性氧化電位水流動沖洗浸泡消毒，作用3?

5min或反復擦洗消毒5min；@1000-2000mg/L過氧乙酸消毒

劑擦拭，作用時間30min；⑦在密閉空間內(nèi)，相對濕度270%,

采用濃度為60mg/m3的臭氧作用60?120min；⑧紫外線燈消

毒物體表面，作用30min；⑨其他符合有關規(guī)范的消毒產(chǎn)品如消

毒濕巾，其使用方法與注意事項等應參照產(chǎn)品使用說明書。

(3)環(huán)境和設備清潔消毒考核方法：目測法是考核環(huán)境清潔

工作質(zhì)量最常用的方法，目測環(huán)境應干凈、干燥、無塵、無污垢、

無碎屑；此外，還有ATP檢測法，需記錄監(jiān)測表面的相對光單位

值，考核環(huán)境表面清潔工作質(zhì)量；熒光標記法計算有效熒光標記

清除率，考核環(huán)境清潔工作質(zhì)量等。各類考核方法按《醫(yī)療機構(gòu)

消毒技術(shù)規(guī)范》要求評價效果。

4.暴發(fā)醫(yī)院感染控制對于MDRO導致的醫(yī)院感染，醫(yī)療機構(gòu)

或其科室的患者中，短時間內(nèi)分離到3株及以上的同種MDRO,且

藥敏試驗結(jié)果完全用同，可認為是疑似MDRO感染暴發(fā)；3例及以

上患者分離的MDRO,經(jīng)分子生物學檢測基因型相同，可認為暴發(fā)。

（1）暴發(fā)調(diào)查：初步調(diào)查步驟包括初步評價、初步調(diào)查。在

暴發(fā)原因尚未明確之前，可根據(jù)臨床診斷及初步評價的結(jié)果，憑

經(jīng)驗針對可能的傳播途徑采取措施。在暴發(fā)原因及傳播方式的假

設提出后，應采取有針對性的措施，評價其效果，并據(jù)此直接檢

驗初步假設是否正確。深入調(diào)查的方法有病例對照研究、隊列研

究、干預試驗、實驗室檢測等。醫(yī)院感染暴發(fā)原因的假設最后均

需通過干預措施的效果進行驗證。

（2）暴發(fā)處置：識別感染和定植者至關重要。除常規(guī)臨床標

本檢測發(fā)現(xiàn)MDRO感染者外，主動篩查是防范MDRO醫(yī)院內(nèi)傳播，

降低易感人群醫(yī)院感染風險和改善預后的重要預防措施之一。防

止醫(yī)務人員傳播MDRO的措施包括手衛(wèi)生，穿戴隔離衣、手套和面

罩等措施的應用。減少環(huán)境污染，可選擇終末清潔、消毒，使用

專用設備和分組醫(yī)療護理等。在ICU,建議將相同MDRO感染/定

植患者安置在一個用對獨立的空間，與其他患者分開；護理人員

也應獨立輪班，實施分組護理。當MDRO感染暴發(fā)且采取常規(guī)措施

仍難以控制時，可以考慮暫時關閉病房（區(qū)）。只有將病房（區(qū)）

徹底關閉后才能對儀器、設備徹底消毒；同時對環(huán)境進行清潔消

毒，對所有可能有MDRO污染的設備進行全面清洗、維護。發(fā)生

MDRO醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時，按《醫(yī)院感染暴發(fā)報

告及處理管理規(guī)范》的要求及時、準確報告。

5.特殊防控措施其他特殊防控措施包括去定植，可采用含洗

必泰的制劑進行擦??；若鼻腔定植MRSA,可使用黏膜用莫匹羅星

去定植；對于其他部位，目前尚無有效去定植措施。去定植常在

主動篩查之后進行°有報道，使用過氧化氫蒸汽發(fā)生器進行熏蒸，

能有效阻斷耐碳青霉烯類不動桿菌屬細菌在環(huán)境中的傳播。

四、抗菌藥物合理應用與管理

抗菌藥物選擇性壓力是細菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，合理、

謹慎地使用抗菌藥物可以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少

MDRO的產(chǎn)生。

1.抗菌藥物合理應用原則

(1)嚴格掌握應用指征：根據(jù)患者的癥狀、體征及血/尿常

規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者；以及經(jīng)病原學

檢查，確診為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。由真菌、

結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立

克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥

物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，

以及病毒性感染者均無指征應用抗菌藥物。

(2)盡早實施目標性治療：盡量在抗菌治療前及時留取相應

合格標本送病原學檢測，盡早查明感染源，爭取目標性抗菌治療。

在獲知病原學檢測結(jié)果前或無法獲取標本時，可根據(jù)患者個體情

況、病情嚴重程度、抗菌藥物用藥史等分析可能的病原體，并結(jié)

合當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)，及時開始經(jīng)驗性抗菌治療。獲知病

原學檢測結(jié)果后，結(jié)合臨床情況和患者治療反應，調(diào)整給藥方案，

進行目標性治療。

（3）正確解讀臨床微生物檢查結(jié)果：對于細菌培養(yǎng)結(jié)果，須

綜合標本采集部位知采集方法、菌種及其耐藥性，以及抗菌治療

反應等鑒別感染菌而定植菌。由于細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)可能高于臨

床實際情況，須遵循以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎的感染診治指南，結(jié)

合患者實際情況作出客觀分析，合理選擇抗菌藥物治療方案，減

少廣譜抗菌藥物的應用或聯(lián)合使用抗菌藥物。

（4）結(jié)合藥物PK/PD特點選擇合適的抗菌藥物：根據(jù)抗菌譜、

抗菌活性、藥物經(jīng)濟學以及藥物PK/PD特點等，合理選擇抗菌藥

物品種、劑量、給藥間隔、給藥途徑以及療程。優(yōu)先選擇窄譜、

高效、價廉的抗菌藥物，避免無指征聯(lián)合用藥和局部用藥，盡量

減少不必要的靜脈輸注抗菌藥物。

（5）規(guī)范預防用藥：嚴格掌握預防性使用抗菌藥物指征和圍

手術(shù)期預防應用抗菌藥物的指征。

五、質(zhì)量評價及持續(xù)改進

1.質(zhì)量評價指標與持續(xù)改進相關指標

（1）直接指標：評價防控效果的直接指標包括減少MDRO感

染病例數(shù)，降低MDRO感染現(xiàn)患率和發(fā)病率，減少因MDRO感染的

病死率等。計算MDRO感染病例數(shù)時可以只包括感染病例數(shù)，也可

以同時或分別計算感染病例數(shù)和定植病例數(shù)。計算MDRO感染病死

率時只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效,

上述指標應下降。此外，還可以采用重要醫(yī)院感染MDRO檢出率，

檢出重要醫(yī)院感染MDRO數(shù)量等指標。

（2）間接指標：評價MDRO感染防控效果的間接指標包括手

衛(wèi)生基本設施配置及手衛(wèi)生依從性，環(huán)境清潔與消毒方法是否符

合要求，接觸隔離依從性，MDRO主動篩查依從性，抗菌藥物臨床

應用監(jiān)測指標，預防MDRO感染教育培訓指標，MDRO感染目標監(jiān)

控等。這些指標均從不同角度反映MDRO感染防控措施的落實情況,

是反映MDRO感染防控效果的過程指標。

(3)綜合評價與持續(xù)改進：直接指標與間接指標相結(jié)合的綜

合評價能較好地評價MDRO感染防控效果。醫(yī)療機構(gòu)可開展對MDRO

感染防控專項行動計劃，并利用質(zhì)量工具，如PDCA法等，檢查

MDRO感染防控措施的落實，進行效果評價和質(zhì)量持續(xù)改進，不斷

提高防控措施的依從性、科學性和有效性。

2.網(wǎng)絡信息平臺建設MDRO網(wǎng)絡信息平臺可供衛(wèi)生行政部門、

疾病預防控制機構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)信息共享和交

換，幫助上述部門及時、全面、準確地了解MDRO感染動態(tài)，發(fā)現(xiàn)

和預警MDRO感染風險，有助于應對風險及輔助管理決策。

(1)加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部和區(qū)域性醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡信息平臺

建設，其中應包含MDRO信息管理系統(tǒng)，形成不同級別的醫(yī)院感染

監(jiān)測、報告、數(shù)據(jù)共享和交換的信息平臺，提供對MDRO感染的風

險監(jiān)控、預警、評估與處置依據(jù)。

(2)信息平臺應具備MDRO的監(jiān)測、報告和管理功能，每3

個月或半年向臨床醫(yī)生報告本機構(gòu)臨床分離主要細菌的分布情況,

分析當前主要抗菌藥物敏感率(耐藥率)變化趨勢，指導臨床應

用抗菌藥物。

(3)信息平臺可幫助臨床醫(yī)務人員識別定植或感染MDRO患

者，便于醫(yī)務工作者在患者就診或者轉(zhuǎn)診前就了解其感染狀況，

有助于落實接觸隔離和采取環(huán)境消毒措施。

(4)無微生物實驗室的醫(yī)療機構(gòu)，如家庭保健、長期護理機

構(gòu)、小型急救醫(yī)院，可以采用合約形式，委托其他機構(gòu)微生物實

驗室提供藥敏數(shù)據(jù)，或借助公共網(wǎng)絡信息平臺獲取區(qū)域性的耐藥

監(jiān)測數(shù)據(jù)，以了解MDRO在本地區(qū)的流行情況及趨勢。

3.多學科協(xié)作管理模式的建立MDRO發(fā)生與傳播的影響因素

多，包括抗菌藥物使用情況、消毒與隔離水平、手衛(wèi)生依從性及

環(huán)境衛(wèi)