第二章健康評估的內(nèi)容和措施第一節(jié)健康評估的內(nèi)容健康史評估心理評估社會評估身體狀況評估常用試驗檢查心電圖評估影像檢查評估資料分析與護理診斷護理病歷書寫

重點：基本理論、基本知識和基本技能。健康史的內(nèi)容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時間，也是本次就診的最重要原因。主訴的描述與記錄：簡要扼要，一般不超過20個字，或不超過3個重要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時間在后，若主訴包括前后不一樣步間出現(xiàn)的幾種癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后次序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。現(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內(nèi)容患病時間與起病狀況；重要癥狀特點及演變狀況；伴隨癥狀；診斷及護理通過；病后一般狀況。既往史既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫(yī)通過。既往健康狀況及患病史外傷、手術(shù)史防止接種史過敏史用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、使用方法、用量、效果及不良反應(yīng)等。尤其要問詢與否有藥物過敏史，對過敏者，應(yīng)記錄過敏時間、過敏反應(yīng)狀況等。理解用藥史有助于對的適時指導(dǎo)用藥，防止發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不妥或過量而致的毒性反應(yīng)。生長發(fā)育史出生及成長狀況平常生活形態(tài)：受教育狀況，經(jīng)濟和社交狀況，職業(yè)及工作條件，生活習(xí)慣與嗜好，活動與休息狀況等。月經(jīng)史記錄格式：婚姻史生育史

家族健康史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康狀況及曾患過疾病狀況，尤其要問詢與否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要問詢死亡的病因和年齡。第二節(jié)健康評估措施與注意事項健康史評估的措施與技巧健康史評估的注意事項交談是健康史采集的重要措施。交談的方式有：正式交談：指預(yù)先告知被評估者，進行有目的、有層次、有次序的交談。談話對象：病人、家眷或病史知情者。談話階段：準備階段、交談階段、結(jié)束階段。非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內(nèi)容不受限制，讓病人自由體現(xiàn)，可理解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。健康史采集措施與技巧交談的技巧應(yīng)用合適的提問方式開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應(yīng)用于交談開始或轉(zhuǎn)換話題時。封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡樸，易于回答。靈活應(yīng)用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時核算資料：復(fù)述，澄清，反問，質(zhì)疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦急者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

健康史評估注意事項尊重病人防止套問及誘問防止使用醫(yī)學(xué)術(shù)語認真傾聽，防止反復(fù)提問注意文化差異參照外院資料[身體評估]身體評估：是護理人員運用自己的感官或借助簡樸的檢查工具（體溫計、血壓計）來評估患者身體狀況的一種基本檢查措施。由檢查所獲得的異常體現(xiàn)稱體征。注意點：1、接觸病人：體貼、解釋、和藹、耐心、仔細。2、環(huán)境準備：安靜、隱密、自然光線，必要時準備人工光線。3、按次序進行：先觀測一般狀況，后檢查頭、頸、胸、腹、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射等。4、檢查前洗手，防止交叉感染；5、危重病人應(yīng)立即進行急救，待病情好轉(zhuǎn)后，再詳細檢查。概論及概念常用器械

先一般檢查，后全身檢查；從上到下、從前到后、從外到里。注意事項6、臥位檢查時，檢查者應(yīng)立于病人右側(cè)；7、動作輕柔、精確、規(guī)范、按次序進行，內(nèi)容完整而有重點，檢查中做到手腦并用。8、態(tài)度和藹，檢查中體現(xiàn)對患者的關(guān)愛。9．根據(jù)病情變化，隨時復(fù)查，以便能及時發(fā)現(xiàn)新的癥狀與體征，并能及時對護理診斷及措施進行調(diào)整。護理體檢措施視診(Inspection)1、分類一般視診：年齡、營養(yǎng)、發(fā)育、體態(tài)、意識狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等。局部視診：皮膚、粘膜、體態(tài)、意識狀態(tài)、頭頸、胸腹、關(guān)節(jié)等視診。2、規(guī)定自然光線下：如皮疹、黃疸的檢查人工光線下：如瞳孔、眼底檢查視診措施觸診叩診聽診嗅診身體評估的基本措施視診觸診(palpation)手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)掌面皮膚最敏感。1、注意點：(自學(xué))2、措施(1)淺部觸診法：淺部滑行觸診,用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部動脈、靜脈、神經(jīng)觸診。措施視診觸診叩診聽診嗅診視診（inspection）是評估者用視覺觀測被評者全身及局部狀態(tài)的評估措施。全身一般狀態(tài)如年齡、性別、發(fā)育、面容、步態(tài)等；局部狀態(tài)如皮膚、粘膜、關(guān)節(jié)外形等。視診可用眼直接視診，也可借助于儀器，如眼底鏡、耳鏡等。特點：措施簡樸，合用范圍廣，但必須有豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，否則就會視而不見。觸診（palpation）是評估者通過手的感覺來感知被評估者身體某部有無異常的評估措施。通過觸診可以明確視診不能明確的異常征象，如皮膚溫度、濕度、震顫、波動感及包塊的部位、大小、輪廓、壓痛、移動度、硬度等。觸診時用手的指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面較敏感，對溫度的感覺一般用手背較敏感。特點：合用范圍較廣，可遍及全身各部位，觸診在腹部評估中最為重要。(2)深部觸診(deeppalpation)a、深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)

病人深呼吸，術(shù)者以并攏二、三、四指未端逐漸觸向腹腔的臟器及包塊。b、雙手觸診法(bimanualpalpation)

用于肝、脾、腎、腹腔腫物檢查。措施視診觸診叩診聽診嗅診觸診淺部觸診法（將手輕輕放在被檢查部位，運用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，輕柔進行觸摸。淺部觸診可觸及身體的深度為1~2cm，重要用于評估淺表器官或包塊等狀態(tài)，如皮溫、脈搏、肌緊張度等）深部觸診法（用單手或雙手重疊，由淺入深逐漸施加壓力，以達深部。深部觸診可觸及身體的深度為4~5cm，重要用于察覺腹腔臟器或病變的狀況）深部觸診（1）深部滑行觸診法（如腹腔臟器和腹腔內(nèi)的包塊的觸診）（2）雙手觸診法（如肝、脾、腎等觸診）（3）深壓觸診法（如闌尾點的壓痛、輸尿管點壓痛等）（4）沖擊觸診法（如腹水較多時的肝、脾、腫塊的觸診）c、深壓觸診法(deeppresspalpation)以一、二個手指逐漸深壓。探測腹部深在病變、壓痛點、反跳痛d、沖擊觸診法(ballottement)以四個手指并攏，取70-90°角置于腹壁上對應(yīng)部位，作多次急速而有力沖擊動作。腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水肝、脾觸及困難時。措施視診觸診叩診聽診嗅診(三)叩診(percussion)用于胸腹部檢查：肺、脾、肝臟邊界，心界的大小，腹水狀況，子宮、膀胱有無脹大等狀況。1、直接叩診法合用于胸腹部面積較廣泛的病變：胸膜粘連、增厚、大量胸腹水。措施視診觸診叩診聽診嗅診2、間接叩診法（indirectpercussion)以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端垂直叩之，2-3次/秒，叩后右手立即抬起。每次力量均勻適中。措施視診觸診叩診聽診嗅診

(四)聽診(Auscultation)廣義聽診：包括語音、呼吸聲、咳嗽、呃逆、腸鳴音、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音。狹義聽診：指借助聽診

器，聽取體內(nèi)臟器活動

發(fā)出聲音與否正常。1、直接聽診法2、間接聽診法：重要用聽診器（放大作用），聽心、肺、腹、血管等聲音。措施視診觸診叩診聽診嗅診聽診（auscultation）是評估者用耳直接或借助聽診器聽取身體各部發(fā)出的聲音進行評估的措施。（有廣義與狹義之分，此處是狹義的聽診。）重要用于呼吸音、心音、腸鳴音等的聽取。聽診器的胸件有膜型和鐘型兩種，鐘型適于聽取低調(diào)的聲音。特點是使用范圍很廣，尤其在心肺評估中顯得更為重要。注意事項：1）環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。2）根據(jù)病情采用合適的體位。3）聽診前要檢查耳件方向與否對的，管腔與否暢通。4）聽診時，體件要緊貼皮膚，防止摩擦產(chǎn)生附加音。5）聽診時注意力要集中，聽心臟時要屏除呼吸音的干擾，聽肺部時要屏除心音的干擾。五、嗅診(olfactoryexamination)

以嗅覺判斷病人的異常氣味與疾病之間的關(guān)系。嗅診來自皮膚、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物等的氣味。措施視診觸診叩診聽診嗅診測試題1．對發(fā)熱病人的問詢，對的的是A．“發(fā)熱前有寒顫嗎？”B．“您除了發(fā)熱尚有哪里不舒適嗎？”C．“您體溫上升都在下午嗎？”D．“您發(fā)熱時有無頭痛？”E．“您發(fā)熱時有譫妄嗎？”2．健康史采集錯誤的是A．最佳病人自已論述病史B．先問感覺最明顯最易回答的問題C．防止套問提醒性誘問D．語言要通俗易懂E．其他單位病情簡介作為護理診斷的重要根據(jù)3．主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反應(yīng)A．重要癥狀和發(fā)病時間B．重要癥狀或體征及其持續(xù)時間C．癥狀和發(fā)病時間不包括體征D．病人就診時的癥狀和體征E．重要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B2.E3.B4．現(xiàn)病史內(nèi)容不包括A．起病時的狀況B．重要癥狀特點C．伴隨癥狀D．病情發(fā)展與演變E．習(xí)慣與嗜好5．病史的主體部分是A．主訴B．現(xiàn)病史C．既往史D．家族史E．個人史6．護理病史采集中，對的的措施是（多選）A．讓病人按自己的方式論述發(fā)病通過B．在病人說不清病史的狀況下可提醒性誘問C．注意文化差異D．嬰幼兒可向家眷理解護理病史E．病人一入院就采集護理病史，然后安排其他入院事宜

答案：4.E5.B6.ACD測試題7.搜集資料最重要的是：A.查閱記錄

B.護理體檢

C.觀測

D.交談

E.獲得門診資料

8.主觀資料是指：A.患者的主訴

B.醫(yī)生的判斷

C.護士的主觀判斷

D.陪人的訴說

E.家人的訴說9.最精確、最可靠的健康資料來源：A.患者

B.醫(yī)生

C.護士

D.陪人

E.病友10.會談時最先向被評估者：A.作自我簡介

B.開放性提問C.承諾

D.表達同情

E.身體評估11.可使用醫(yī)學(xué)術(shù)語的是：A.客觀資料記錄

B.主觀資料記錄

C.問詢病人家眷時D.與病人交談時

E.以上均可12.下列屬于現(xiàn)病史的內(nèi)容是：A.青霉素過敏史

B.病后檢查及治療狀況

C.過去手術(shù).外傷狀況

D.婚姻.生育狀況

E.家庭遺傳病狀況答案：7.C8.A9.A10.A11.A12.B測試題測試ED一、A型題4.有關(guān)護理體檢的注意事項，對的的一項是:A．必須用屏風(fēng)遮擋和有第三者陪伴在場B．檢查臥位病人時應(yīng)站立于病人的右側(cè)C．對危重病人應(yīng)詳細地問詢和休檢D．一般僅在病人入院時進行E．視診黃疸、輕度發(fā)紺和皮疹應(yīng)在燈光下進行5.患者男，45歲，因患消化性潰瘍住院治療，下列主訴書寫最規(guī)范的是：A.腹痛伴食欲不振，乏力2天B.腹痛伴低熱2天C.右下腹疼痛伴嘔吐3次D.節(jié)律性上腹部疼痛，伴反酸3個月，黑糞2天E．突發(fā)性下腹痛6．周先生，26歲。3日前因雨淋、受涼后畏寒、發(fā)熱、咳嗽，體溫高過39℃，今晨起咯鐵銹色痰，伴右側(cè)胸痛和呼吸困難。據(jù)此簡要病史，記錄的最恰當(dāng)?shù)闹髟V是:A．發(fā)熱、咳嗽3日，伴咯鐵銹色痰、右側(cè)胸痛、