個人醫(yī)療救助申請書

個人醫(yī)療救助申請書1尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：

我叫—，現(xiàn)年一歲，是—鎮(zhèn)—村第一組村民C我家有_口人，

婆母、丈夫、我和兒子。我于一年一月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病，

先后在—、—等城市就醫(yī)，現(xiàn)已經(jīng)花云醫(yī)療費—多元。目前仍在

化療之中，化療一次得花五千元。丈夫身小力薄，在建筑隊

打工，靠給人家提泥掙一點力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身

體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子—于一年一月考

入了高中，上了一段時間后因交不起學(xué)費而輟學(xué)在家。就這樣，

我家現(xiàn)在僅靠_畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活，特

別是我還要繼續(xù)化療，需要大量的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、

街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦錢從哪兒來我真是不敢

想象。近段以來，我是以淚洗面，飯吃不下，覺睡不著。

在十分困難的,情況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民

政局。在此，我大著膽子向民政局提出申請：請求組織上的救助，

以幫我繼續(xù)看病。

我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮

申請人：

——個人醫(yī)療救助申請書2

城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書

申請人姓名

性別

出生年月

戶口性質(zhì)

農(nóng)業(yè)口非農(nóng)口

屬別

城市低?？谵r(nóng)村低?？?/p>

家庭住址

身份證號

患病種類

治療醫(yī)院

是否參加合作醫(yī)療

已用醫(yī)藥費

（元）

合作醫(yī)療補助費用

（元）

個人承擔(dān)費用

（元）

申請人家庭成員

姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注

申請救助理由

社區(qū)村委會意見

負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）

年月日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見

負(fù)責(zé)人簽字：（簽字）

年月日

民政局審批意見

負(fù)責(zé)人簽字：（蓋章）

年月日

申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請人（戶主）申請、社區(qū)居委會

或村委會初審、街道辦事處（鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府）審核、區(qū)民政局審

批”的程序進行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn)：

一、申請人（戶主）向戶口所在地社區(qū)居委會或村委會提出書

面申請，填寫《漢臺區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農(nóng)

村醫(yī)療（大?。┚戎暾垖徟怼?，同時提供以下材料：

1、申請書；2、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市（農(nóng)

村）最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對象《優(yōu)

待證》，以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明（以上證件需提

供原件及復(fù)印件）；4、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費用有效

憑證，城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作

醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報銷醫(yī)療費用的有效憑證和救助憑證

（以上材料均需提供原件）；5、民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明

材料。

二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)（出院）

后3個月內(nèi)向民

政部門提出救助申請，過期不予受理。

三、區(qū)民政局原則上不接收個人送來的申報手續(xù)，對符合救

助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報。

四、醫(yī)院出具的診斷證明、新型合作醫(yī)療定點醫(yī)院出具的'《農(nóng)

合病人住院費用結(jié)算單》必須為原件，復(fù)印件一律無效（外地住院

治療的除外，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章）。

五、五保人員大病住院申報程序：

1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機構(gòu)出具的診

斷證明和入院通知、個人書面申請，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查

后，報區(qū)民政局備案，患者需到定點醫(yī)療機構(gòu)治療。確因緊急情

況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補辦申報手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一

般對象給予醫(yī)療救助。

2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報告并

附診斷證明，報區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院

的，應(yīng)在3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)，需到定點醫(yī)院進行救治。

六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：

1、門診費用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進行門診治療的,

應(yīng)持鄉(xiāng)級以上門診治療發(fā)票，按發(fā)票實際數(shù)額的50%救助，最高金

額全年累計不超過2000元；集中供養(yǎng)的按門診費用實報實銷。

2、住院費用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的，新合療報銷

后個人自付部分在10000元以內(nèi)的實行實報實銷，自付部分10000

元以上的對超過10000元的部分按35%救助；全年累計救助不超過

15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報銷后實行實報實

銷。

3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事

處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報銷完結(jié)按程序進行醫(yī)療救助;集中供

養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付，新合療報銷完結(jié)后按程序進行醫(yī)

療救助。個人醫(yī)療救助申請書3縣民政局：

我叫—，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家住—縣—鎮(zhèn)—

村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多

次治療無效，—年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘

膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費5600多元，親人陪護住宿、生

活花費1000多元，結(jié)果手術(shù)費用超出農(nóng)村合療報銷范圍，沒能

報銷。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性眼

球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般

無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進行：第一次手

術(shù)是—年6月18日，手術(shù)費用7500多元；第二次手術(shù)是7

月30,手術(shù)費用6900多元。短短三個月就做了三次手術(shù)，三

次手術(shù)花費近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報銷—多元，目前

還在不斷服藥治療°

因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費用是

從親戚朋友處籌借來的此次花費猶如雪上加霜，我們家無力

承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費用，因此我不得不向—縣民政局申請

醫(yī)療救助。望被救助為謝！

此致

敬禮！

申請人：

20__年—月—日個人醫(yī)療救助申請書4—縣民政部門：

我叫李_,男，漢族，現(xiàn)年—歲，—縣人，現(xiàn)居住于—縣核桃

窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制

病情，維持生命。年月份以來，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并伴

有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，

肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到—縣醫(yī)院和德宏州

醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的

醫(yī)藥費，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術(shù)治療才能痊

愈，但估計要用十多萬元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用，這

對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字，加之前期已用去檢

杳治療費一萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親

長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的'錢與昂貴的醫(yī)藥費相比同

樣是杯水車薪。

鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費進行手術(shù)以延續(xù)生命，特

懇請民政局給予幫助！

此致

敬禮！

人：李—

申請時間：一年—月一日個人醫(yī)療救助申請書5—民政部門:

本人—，是哪里人，由于公公—患有胃癌于一年—月—日病亡,

生前由于治療胃癌把家庭全部積累用完，并借了一元，本人工作

工資不高，且債務(wù)累累，因此向民政部門申請城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療

救助，懇請希給予幫助為盼。

此致

敬禮！

申請人：你自己的名字（不是公公的）

申請時間：一年—月一日個人醫(yī)療救助申請書6—民政部門：

我叫陳某某，現(xiàn)年一歲；身份證號.家住—

縣、新溝鎮(zhèn)、交通村五組。電話

我在一年一月一日因做鼻炎手術(shù)住進了一縣人民醫(yī)院，先后

將近花去醫(yī)療費—元。手術(shù)后效果大差，需要在次治療?，F(xiàn)在

都―年_月_號了。情況沒有改善。每天睡覺堵一邊鼻子。導(dǎo)致

睡眠非常不好。第一天人沒精神。渾身乏力。只想睡覺。卻睡不著。

我是家里的主要勞動力。我不能從事體力勞動，勞動會心口痛。

體力難以恢復(fù)。我還很年輕。還有很多路要走。一時之間，出現(xiàn)

前所未有的困境，生活沒有了著落。父母都是農(nóng)村人沒讀過什么

書。母親無勞動能力無經(jīng)濟來源?；加凶訉m肌瘤。糖尿病_年了。

不能手術(shù)。沒話語權(quán)。經(jīng)濟大權(quán)在父親手上。實在無法溝通。

可能是經(jīng)歷了太多是是非非。不相信任何人。我雖然是他兒子。

卻形同陌路。更不可能從他那拿到一分錢。家族過敏性體質(zhì)。從

小怕冷。一冷就流鼻涕。從小過冬衣服就沒穿暖和過。經(jīng)濟權(quán)在

父親手上。他不給錢。你拿什么買衣服。這病不會要命。卻是讓

我生不如死。

望被救助為謝！

此致，

敬禮！

簽名：

日期：年月日個人醫(yī)療救助申請書7

為了加強執(zhí)法辦案安全，切實防止和妥善處置執(zhí)法辦案過程

中涉案人員出現(xiàn)的突發(fā)疾病等意外情況，通道侗族自治縣人民檢

察院與通道侗族自治縣人民醫(yī)院簽訂醫(yī)療救助“綠色通道”協(xié)議C

1、縣人民醫(yī)院保證救護車和救護人員全天24小時的,待診，

確保檢察院在辦案期間啟動“綠色醫(yī)療救助”第一時間得到優(yōu)先、

及時救助。

2、縣人民醫(yī)院指定業(yè)務(wù)副院長或醫(yī)務(wù)科長為聯(lián)系人，在接到

“綠色醫(yī)療救助”電話后，根據(jù)情況指派相關(guān)專業(yè)高年資醫(yī)生第

一時間到達開展救助；

3、對于年老體弱、身體患有疾?。ㄌ貏e是心臟病、高血壓、

糖尿病及自傷殘）的涉案人員，在訊（詢）問前，檢察院應(yīng)聯(lián)系“綠

色通道”醫(yī)生，對涉案人員進行身體檢查，并將病人情況及時如實

反饋給辦案人員，提出診治方案；如需要住院救治的，要及時將病

人移送醫(yī)院治療；

4、對于案情重大、年齡偏大、身體患有疾病的涉案人員，縣

人民醫(yī)院可指派醫(yī)務(wù)人員在檢察院辦案工作區(qū)值班，隨時進行監(jiān)

測生命體征及救治；

5、犯罪嫌疑人在人民醫(yī)院治療期間安全保衛(wèi)工作由檢察院司

法警察負(fù)責(zé)；

6、檢察院辦案工作區(qū)設(shè)待診室，并按照規(guī)定配備體溫計、血

壓計、聽診器等常用醫(yī)療設(shè)備和必須的急救藥品；

7、人民醫(yī)院要加強醫(yī)護人員保密紀(jì)律教育，嚴(yán)格遵守辦案紀(jì)

律和履行保守秘密的義務(wù)，如發(fā)生泄密事件，按相關(guān)法律法規(guī)遺究

責(zé)任；

8、人民醫(yī)院對檢察院辦案人員不定期開展醫(yī)療和緊急救助知

識培訓(xùn)；

9、在就診完后檢察院及時支付救助費用，針對每次出診情況,

按醫(yī)院規(guī)定支付出診費等相關(guān)費用。

申請人：

20—年—月—日個人醫(yī)療救助申請書8梁河縣民政部門：

我叫李茂省，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁

河縣核桃窩村。

我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制

病情，維持生命。20_年7月份以來，經(jīng)?？人?，痰中帶血，并

伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，

肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏

州醫(yī)院住院治療，病情時好時壞，極