顯微手外科疾病診療規(guī)范

第一節(jié)手部創(chuàng)傷

【病史采集】

1.病人的性別、年齡、職業(yè)、業(yè)余愛好、右利或左利、過去疾病史對手的

影響、過去外傷史以及手術(shù)史對手的影響等。

2.病人的受傷時間、地點、原因、傷口就診前的情況、處理經(jīng)過及病人對

手部感覺、運(yùn)動的主訴等。

【?？茩z查】

一般檢查順序是由近到遠(yuǎn)，由非損傷到損傷區(qū)。

1.手部外觀檢查，詳查創(chuàng)口位置、形態(tài)、大小、深淺、皮膚缺損程度、手

的姿勢等。

2.手部各系統(tǒng)檢查，詳查周圍神經(jīng)、血管、骨與關(guān)節(jié)、肌肉與肌腱是否損

傷。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查三大常規(guī)，出、凝血時間。

2.器械檢查及X線檢查。

【治療原則】

1.早期處理：盡早施行清創(chuàng)術(shù)，正確修復(fù)各重要組織，盡可能地恢復(fù)解剖

連續(xù)性，閉合傷口，預(yù)防感染，爭取創(chuàng)口一期愈合，最大限度地恢復(fù)手的功能。

（1）麻醉：選擇用臂叢阻滯，神經(jīng)阻滯局部浸潤麻醉。

（2）創(chuàng)傷較廣泛者可使用氣壓止血帶，壓力40mmHg,每次不應(yīng)超過1小

時。

（3）徹底清創(chuàng)后，對各種組織進(jìn)行修復(fù)。

（4）術(shù)后處理：

1）傷口用較多無菌敷料包扎（多個指損傷應(yīng)分別包扎），指端外露以

觀察血運(yùn)；如需用石膏托或夾板固定，應(yīng)將手指或手固定于功能位。

2）用抗生素，預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素。

3）適當(dāng)抬高患肢，并嚴(yán)密觀察指端血運(yùn)和全身情況。

4）有感染，應(yīng)及時檢查和處理。

5）拆線時間12?14天。

6）功能煨練，肌腱修復(fù)后24小時，神經(jīng)修復(fù)固定3周后，手指指骨開

放性骨折固定6周，掌骨12周，腕關(guān)節(jié)3周。

2.晚期處理：

（1）單獨(dú)損傷的處理原則。

1）皮膚：疤痕攣縮，切疤游離植皮。

2）肌腱：在關(guān)節(jié)被動活動良好的基礎(chǔ)上做肌腱移植。

3）神經(jīng)：無張力下縫合或游離移植。

4）骨關(guān)節(jié)缺損：植骨或各種關(guān)節(jié)功能重建等。

（2）復(fù)雜損傷晚期處理：

I）要有全盤計劃，對手術(shù)次數(shù)、目的、可能出現(xiàn)的問題及注意事項必

須全盤計劃。

2）選擇適宜時機(jī)，待炎癥反應(yīng)、組織水腫、關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象完全消失

后，再施手術(shù)，一般肌腱、神經(jīng)、傷口一期愈合后，一個月左右手術(shù)，骨關(guān)節(jié)損

傷待骨愈合后3月，主動或被動功能煨練后進(jìn)行手術(shù)；損傷合并感染，待感染完

全控制，傷口愈合后，再等待5個月以上時間；晚期治療包括兩次以上手術(shù)時,

兩次手術(shù)的間隔除以上原則外，還應(yīng)注意在一次手術(shù)已經(jīng)取得效果且穩(wěn)定后，再

進(jìn)行下一次手術(shù)。

3）以重建功能為主，損傷者伴有指、掌、前臂的畸形或殘缺，制定治

療計劃時應(yīng)以改進(jìn)或重建功能為主，不應(yīng)單純以矯正畸形修復(fù)外觀來考慮。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

完整全面的評定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括手外觀與解剖、感覺與運(yùn)動兩個方面。

1.手外觀與解剖：

（1）肢體周徑：用厘米表示。

（2）肩、肘、腕及手部各關(guān)節(jié)的周徑：用厘米表示。

（3）截肢（指）平面及其失能程度：用百分比來表示。

2.感覺與運(yùn)動：

（1）感覺失能：任何原因引起的感覺障礙必須是持續(xù)的，且其范圍必須明

確。

1）感覺完全喪失：手掌感覺完全喪失即等于喪失50%的手功能。拇指

為20%,食、中指各為10%,環(huán)、小指各為5%。

2）橫型感覺喪失：各個手指不同平面的感覺喪失等于相同平面截肢指

數(shù)的50%。

3）縱向型感覺喪失：拇指的失能數(shù)為尺側(cè)60%,槎側(cè)40%。食、中、

環(huán)指失能指數(shù)尺側(cè)均為40%,樓側(cè)均為60%,小指尺側(cè)為60%,樓側(cè)為40%。

（2）運(yùn)動失能：是各種手部疾患的最終臨床表現(xiàn)，其原因為關(guān)節(jié)、肌腱、

肌肉、神經(jīng)、血管的各和疾患所致。手的運(yùn)動失能是一個多因素的綜合臨床評定。

1）手指：包括背伸失能、屈曲失能、關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

2）拇指：包括MP與IP關(guān)節(jié)的屈與伸、內(nèi)收與外展、對掌。

3）腕關(guān)節(jié)：包括背伸與掌屈、極偏、尺偏.

第二節(jié)手部骨折與脫位

【病史采集】

1.有外傷史。

2.臨床表現(xiàn)，疼痛、出血、傷口、腫脹、畸形、骨折、功能障礙。

【專科檢查】

是開放性或閉合性，發(fā)生機(jī)理，骨折分型，癥狀。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查，三大常規(guī)，出、凝血時間。

2.器械檢查，X線檢查。

【治療原則】

1.手部骨折治療原則，與身體其他部位的骨折相同，但比其他部位的骨折

要求更加嚴(yán)格;對線對，'立均優(yōu),最好達(dá)到解剖復(fù)位;對于嚴(yán)重粉碎性閉合性骨折，

不應(yīng)切開復(fù)位，有條件術(shù)后抬高患肢；復(fù)位后應(yīng)攝X線片，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,

直視下復(fù)位，在內(nèi)固定后最好再攝片；臨床愈合即可開始手指活動功能煨練。

2.手部關(guān)節(jié)脫位的治療：

（1）切開復(fù)位：

（1）用無菌生理鹽水清洗創(chuàng)面。

（2）傷口時間較長或某些特殊類型的創(chuàng)傷，再次用雙氧水清洗。

（3）更換術(shù)臺最上層無菌單，更換用過的器械，術(shù)者更換手套。

第四節(jié)截指術(shù)

【適應(yīng)證】

1.手指血液循環(huán)喪失或已壞死。

2.手指惡性腫瘤。

3.手指創(chuàng)傷性毀7員。

4.無功能甚至妨礙手功能發(fā)揮的傷指或殘指。

【禁忌證】

1.有再植指征的斷指。

2.手指良性腫瘤。

3.有條件覆蓋的擊端缺損。

【操作步驟】

1.在截除平面作等長魚口狀切口，掌側(cè)與背側(cè)皮瓣等長，約為皮瓣基底寬

度一半。

2.將指骨在接近皮瓣基底平面截斷，以皮瓣對合時無張力為度，骨端修圓

鈍。

3.結(jié)扎兩側(cè)指動脈，兩側(cè)拗固有神經(jīng)抽緊時在靠皮瓣基底平面快刀切斷，

使其縮入指本。

4.全層縫合掌側(cè)和背側(cè)皮瓣。

【注意事項】

1.盡量保留手指長度。

2.在關(guān)節(jié)平面截韋須去除關(guān)節(jié)軟骨指節(jié)頭部兩側(cè)膨大骨突。

3.縫皮瓣時要消除兩端可能出現(xiàn)的“貓耳”。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.傷口一期愈合，殘端外形圓潤，皮膚無張力，無神經(jīng)瘤形成者合格。

2.好轉(zhuǎn)：傷口愈合，殘端有張力，外形欠佳，或神經(jīng)瘤形成。

3.未愈：骨外露，傷口不愈。

4.多指截指住院者，傷口拆線后出院。

第五節(jié)前臂中下1/3交界平面截肢術(shù)

【適應(yīng)證】

1.手創(chuàng)傷性毀損。

2.手惡性腫瘤。

3.手血液循環(huán)喪失，組織不可逆變性壞死。

4.有持續(xù)疼痛表現(xiàn)又無實用功能的殘手。

【禁忌證】

1.有再植指征的斷腕、斷掌或前臂離斷。

2.手良性腫瘤。

3.有修復(fù)條件的手部創(chuàng)傷。

【操作步驟】

1.在前臂中下1/3交界平面作前后等長魚口狀切口，皮瓣長度相當(dāng)于基底

部前臂直徑的一半，結(jié)扎頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈。

2.皮膚、皮下組織和深筋膜之間盡量不分離，深筋膜切斷平面可比切口平

面略遠(yuǎn)，從深筋膜深面將皮瓣向近側(cè)翻轉(zhuǎn)。

3.在皮瓣基底平面切斷槎、尺血管束，雙道結(jié)扎。

4.盡量高位以快刀切斷正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和槎神經(jīng)。

5.在遠(yuǎn)于皮瓣基底平面切斷各前臂肌肉，使之回縮至截骨平面，切斷結(jié)扎

骨間背側(cè)和骨間掌側(cè)血管束，快刀切斷其伴行神經(jīng)。

6.在前臂中下1/3交界平面橫行截斷梯骨和尺骨，骨端磨光滑，用骨措封

堵骨髓腔口。

7.深筋膜深面放置硅膠管引流，縫合深筋膜和全層皮膚。

8.包扎截肢殘端，膠布固定敷料防止滑脫。

【注意事項】

1.必須縫合深筋膜封閉截肢殘端，而且不能張力過大；否則影響裝假肢。

2.術(shù)后常規(guī)在床邊放置一止血帶，便于隨時止血。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.與截指相同。

2.傷口拆線后出院。

第六節(jié)斷指再植

【病史采集】

1.損傷原因、程度。

2.損傷時間。

3.現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)入院過程處理和離體手指情況。

4.失血情況和意浜狀況。

【體格檢查】

1.注意全身情況，有否合并重要臟器傷。

2.檢查斷指平面，骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌腱及軟組織挫傷程度，創(chuàng)面

污染情況等。

【實驗室檢查】

1.血常規(guī)，出凝血時間，血型，血小板。

2.傷手正斜X線片，離體指需置于片內(nèi)，必要時加側(cè)位片。

【診斷】

1.完全性斷指：是指受傷手指完全離體，無任何組織相連；或僅有少許已

嚴(yán)重挫傷的組織相連，但手術(shù)中必須切斷使之完全離體。

2.不完全性斷指：是指不吻合血管無法存活的受傷手指，傷指殘留的相連

皮膚不足周徑的1/8,其余部分完全斷離，或保持連續(xù)性的組織少于傷指橫截面

的1/4。

【治療原則】

1.適應(yīng)證

（1）拇、示、中三指的單指離斷應(yīng)盡力再植，環(huán)、小指離斷應(yīng)根據(jù)病人的

年齡、職業(yè)及患者的意愿決定再植與否。

（2）一手多指離斷，有條件者，應(yīng)力求全植，但應(yīng)首先再植主要功能的手

指。

（3）末節(jié)斷指，對于拇、示、中指末節(jié)只要在手術(shù)顯微鏡下能找到適于吻

合血管的動、靜脈、且軟組織無明顯挫傷，應(yīng)予再植。

（4）小兒斷指，只要條件允許，均應(yīng)盡力再植。

（5）拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷，可采用血管、神經(jīng)、肌腱轉(zhuǎn)位的方法再植。

（6）拇、示、中指的單指多段離斷，均宜再植。

2.禁忌證

（1）傷者的健康狀況無法耐受手術(shù)。

（2）斷指指體損毀。

（3）斷指血管床廣泛損傷。

（4）斷指常溫缺血時間超24小時，指體不可逆變性。

（5）斷指經(jīng)浸泡等不恰當(dāng)處理，致使血管受損傷或指體變性。

（6）預(yù)計再植成功無實用功能恢復(fù)者.

3.操作步驟

（1）斷端清創(chuàng)標(biāo)記。

（2）骨、關(guān)節(jié)內(nèi)固定。

（3）修復(fù)伸屈肌腱。

（4）吻合2?4條指背靜脈。

（5）吻合1?2條指固有動脈。

（6）縫合指固有神經(jīng)。

（7）合理包扎傷口。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.完全成活：再植指組織存活，骨折獲骨性連接，恢復(fù)保護(hù)性感覺和良好

運(yùn)動功能。

2.部分成活：再植指部分指體存活，獲部分功能。

3.存活和部分存活：再植指指體完全或部分生存，無功能恢復(fù)。

4.基本出院標(biāo)準(zhǔn)是再植指存活，傷口愈合。通常再植指維持血運(yùn)1周以上，

傷口無感染者可出院。

第七節(jié)斷肢再植

【病史采集】

1.損傷原因、程度。

2.損傷時間。

3.現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運(yùn)入院過程處理殘端和離體肢體情況。

4.失血情況和意設(shè)狀況。

5.合并傷情況。

【體格檢查】

1.注意全身情況，有否合并重要臟器傷。

2.檢查斷肢平面，骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、肌腱及軟組織挫傷程度，創(chuàng)面

污染情況等。

【實驗室檢查】

1.血常規(guī)，出凝血時間，血型，血小板。

2.傷肢正斜位X線片，離體肢體需置于片內(nèi)，必要時加側(cè)位片.

【診斷】

1.肢體完全性離斷：是指受傷肢體的遠(yuǎn)端部分完全離體，無任何組織相連；

或者傷肢僅極少量的已挫傷組織與人體相連，但清創(chuàng)時必須切除而使之完全離體,

稱之為肢體完全性離斷。

2.肢體不完全離斷：也稱大部分離斷，即傷肢體大部分?jǐn)嚯x，局部伴骨折

或脫位，殘留的相連組織少于該處橫截面軟組織總量的"4,主要血管斷裂或壯

塞，肢體的遠(yuǎn)側(cè)部分無血液循環(huán)或嚴(yán)生缺血，不吻合血管傷肢無法存活者。

【治療原則】

1.適應(yīng)證

（1）病人全身情況許可，能接受再植手術(shù)。

（2）離體肢體必須有一定的完整性，血管床無嚴(yán)重破壞。

（3）再植有一定時限。

（4）再植肢體能恢復(fù)一定的功能。

2.禁忌證

（1）傷者的健康狀況無法耐受手術(shù)。

（2）斷離肢體損毀。

（3）斷肢血管床廣泛損傷。

（4）斷肢常溫缺血時間超過10小時，肢體組織不可逆變性。

（5）預(yù)計再植成功也無實用功能恢復(fù)者。

3.操作步驟

（1）清創(chuàng)標(biāo)記。

（2）固定骨支架。

（3）吻合血管（血循重建）。

（4）縫合肌肉與肌腱。

（5）縫合神經(jīng)。

（6）皮膚覆蓋。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.完全成活?：再植肢體存活，骨折獲骨性連接，恢復(fù)保護(hù)性感覺和良好運(yùn)

動功能C

2.部分成活：再植肢體大部分存活，獲部分功能。

3.存活和部分存活：再植指指體完全或部分生存，無功能恢復(fù)。

基本出院標(biāo)準(zhǔn)是生命體征平穩(wěn)，再植肢體存活，傷口愈合。

第八節(jié)肌腱損傷

【病史采集】

1.致傷史：切割、機(jī)械砸、碾、動物咬傷、理化燒傷、跌、自身不適當(dāng)用

力等。

2.癥狀，根據(jù)肌腱的起、止點，相應(yīng)部位的手指或腕關(guān)節(jié)有“活動力量減

弱”、“活動幅度減少或受限”、“活動障礙”等不同程度的表現(xiàn)，疼痛。

【?？茩z查】

1.傷口檢查：有無斷端，是部分還是完全斷裂，有無合并其他組織損傷。

2.活動對比檢查：應(yīng)用解剖知識，就懷疑有損傷的肌腱逐個作主動、被動

功能檢查，與正常值及健側(cè)對比。

3.注意排除合并殞傷，骨、神經(jīng)、肌肉、血.管。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查：三大常規(guī)，出、凝血時間。

2.器械檢查：X光傷側(cè)手正斜位片或前臂正測位片，根據(jù)傷情作相應(yīng)選擇。

3.特殊檢查：非急性損傷，若鑒別診斷需要，可行肌電圖檢查。

【鑒別診斷】

1.手、腕骨、關(guān)節(jié)損傷。

2.支配肌腱活動的動力肌、神經(jīng)損傷。

【治療原則】

1.治療肌腱損傷的基本條件：

(1)良好的全身情況。

(2)良好或重建后良好的肌腱動力。

(3)良好或可重建的骨架、關(guān)節(jié)活動度、滑車、軟組織床、覆蓋的皮膚等。

(4)良好的縫合器械、縫合技術(shù)及正確方法的應(yīng)用。

(5)適當(dāng)而可靠的術(shù)后制動及在醫(yī)生指導(dǎo)下的早期活動。

2.肌腱的分區(qū)及修復(fù)原則：

(1)屈肌腱：

1)I區(qū)手指中節(jié)(拇指近節(jié))的中部、指淺屈肌止點到指深屈肌腱

止點之間。該區(qū)內(nèi)指深、拇長屈肌腱斷裂應(yīng)一-期修復(fù)。

2)II區(qū)從遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋至中節(jié)指骨指淺屈肌腱附著點處止。該區(qū)肌腱

之損傷，若縫合器械、技術(shù)良好，可先切除遠(yuǎn)近兩斷端之指淺屈肌腱及部分鞘管

后，再一期修復(fù)指深屈肌腱。若整齊而污染不重的切割傷，可顯微肌腱修復(fù)法一

期修復(fù)指淺、深屈肌腱及鞘管。若不具上述條件，可延遲或二期修復(fù)。

3)mix自腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處；當(dāng)指淺、深屈肌腱單獨(dú)或

同時損傷時，原則上應(yīng)同時一期修復(fù)，但注意防粘連。

4)N區(qū)位于腕管內(nèi)，若單純指淺屈肌腱斷裂，應(yīng)一一期縫合，若指淺、

深肌腱同時斷裂，應(yīng)一期縫合指深及拇指長屈肌腱，指淺屈肌腱丁斷端遠(yuǎn)近各剪

除一段，以防粘連。

5)V區(qū)從肌腱起點至腕管前的一段，應(yīng)一期修復(fù)。

6)屈肌腱斷裂，除發(fā)生在H區(qū)外，余區(qū)皆應(yīng)一期修復(fù)，術(shù)中注意防粘

連。

(2)伸肌腱:

1）I區(qū)：末節(jié)指骨背側(cè)基底部至中央腱止點之間。

2）II區(qū)：中央腱止點至近節(jié)指骨中點（伸腱擴(kuò)張部遠(yuǎn)端）。

3）II［區(qū)：伸腱擴(kuò)張部至腕背韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。

4）N區(qū)：腕背韌帶下。

5）V區(qū)：腕背韌帶近側(cè)緣至伸腱起始部。

6）伸指肌腱斷裂，均應(yīng)一期修復(fù)。IV區(qū)內(nèi)伸指肌腱斷裂，修復(fù)時應(yīng)將

相應(yīng)的纖維鞘管切除，以減少粘連。

3.肌腱修復(fù)的分期：

（1）一期肌腱修復(fù)，24小時內(nèi)的肌腱修復(fù)術(shù)。

（2）延遲一期修復(fù)，24小時后至3周內(nèi)的肌腱修復(fù)術(shù)。

（3）二期肌腱修復(fù)，3周以上的肌腱修復(fù)術(shù)。

4.肌腱修復(fù)的時機(jī)：

（1）24小時內(nèi)的肌腱損傷，根據(jù)受傷性質(zhì)、程度、污染情況；合并損傷

的輕重，全身及局部條件，以及手術(shù)條件等因素，先初步作預(yù)后估計，如無特別

理由，不論發(fā)生在任何分區(qū)，肌腱都應(yīng)一期修復(fù)。

（2）有下列情況者，應(yīng)延遲一期修復(fù)或二期修復(fù)：

1）全身情況差，在肌腱修復(fù)術(shù)中可能出危險者。

2）污染、損傷嚴(yán)重；動物咬傷，面、肉食品加工中受傷，污水作業(yè)中

受傷，經(jīng)常規(guī)清創(chuàng)仍不能達(dá)到要求者；理、化燒多、機(jī)械、車輛致廣泛損傷者。

5.手術(shù)方案的制定：

肌腱損傷的修復(fù)，制定出一個最佳手術(shù)方案，關(guān)系到手術(shù)的成敗和效果，上

述1.2.3.條原則中，分述了肌腱修復(fù)的基本條件、分區(qū)特性、及手術(shù)的分期，如

何綜合應(yīng)用這些原則制定出最佳手術(shù)方案，則應(yīng)在詳細(xì)檢查（包括手術(shù)檢查）、

確定診斷的基礎(chǔ)上，參考下面幾點而制定；受傷原因（不同致傷）；損傷時間；

損傷部位；骨關(guān)節(jié)條件、局部皮膚條件；技術(shù)條件。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：經(jīng)治療后，局部傷口愈合，損傷肌腱支配的相應(yīng)手或腕功能有2

60%的恢復(fù)者。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，損傷肌腱的連續(xù)性重續(xù)，傷口愈合，炎癥消退，但相

應(yīng)的手或腕功能恢復(fù)未及60%者。

3.未愈：相應(yīng)的手或腕功能完全沒有恢復(fù)或因粘連反而更受影響者。

4.出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合，安排或指導(dǎo)患者E后的相應(yīng)治療則可出院。

第九節(jié)手部疤痕

【病史采集】

1.皮膚的創(chuàng)傷及感染者。

2.與周圍皮膚色素不同的增生，增大或伴有疼痛者，騷癢等不適。

3.因粘連攣縮而造成局部組織功能障礙的相應(yīng)癥狀。

4.有或無的治療史，家族史。

【?？茩z查】

1.疤痕大小、形狀、表面有無感染。

2.對周圍組織功能影響，如關(guān)節(jié)攣縮，肌腱的粘連，血管的壓迫等。

【輔助檢查】

1.實驗室檢查，三大常規(guī)，出、凝血時間。

2.器械檢查，手部正斜位片，以了解攣縮本關(guān)節(jié)的影響。

【治療原則】

1.保守療法：

（1）局部藥物療法。

（2）放射療法。

（3）加壓療法。

（4）理療。

2.手術(shù)治療：

（1）手術(shù)指征：

1）造成手部功能障礙的疤痕。

2）有伴隨癥狀的疤痕。

3）影響美觀，患者要求改善的疤痕。

4）有惡變傾向的疤痕。

（2）手術(shù)時機(jī):

1）疤痕對手部功能的影響，為首先要考慮的因素。如果疤痕生長在影

響手部功能的部位，則不應(yīng)等待，而應(yīng)及時切除疤痕，松解周圍組織進(jìn)行皮片或

皮瓣修復(fù)術(shù)。

2）不影響手部功能的疤痕，則應(yīng)在疤痕形成后3?5個月，待其相對

穩(wěn)定后方考慮手術(shù)治療。

（3）手術(shù)方法：

1）疤痕處理，a.疤痕單純切除術(shù)；b.疤痕松解術(shù)。

2）創(chuàng)面處理，a.局部皮膚直接縫合術(shù)；b."Z”字整形術(shù)；c.皮瓣整

形術(shù)。

3）植皮術(shù)。

4）皮瓣修復(fù)術(shù)。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：經(jīng)治療后，傷口愈合，癥狀消失，因疤痕而受影響的手或腕部功

能有260%功能恢復(fù)者。

2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，傷口愈合，但受影響的手或腕部功能恢復(fù)不及60%者。

3.未愈：未治，或治療后疤痕更加增生或影響手、腕功能更甚者。

4.出院標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合，指導(dǎo)日后治療。

第十節(jié)拇指對掌功能重建

【適應(yīng)證】

不能修復(fù)的正中神經(jīng)損傷，而槎、尺神經(jīng)正常者。

【禁忌證】

1.正中神經(jīng)尚可修復(fù)。

2.用于重建而轉(zhuǎn)位的肌腱本身或支配的神經(jīng)功能差。

3.拇指的完整性及對掌功能必備的骨、關(guān)節(jié)條件差。

【手術(shù)方式】

1.環(huán)指指淺屈肌腱移位，拇指對學(xué)功能重建術(shù)。

2.掌長肌腱移位，拇指對掌功能重建術(shù)。

3.小指展肌移位，拇指對掌功能重建術(shù)。

4.小指固有伸肌格位，拇指對掌功能重建術(shù)。

5.尺側(cè)腕伸肌腱移位，拇指對掌功能重建術(shù)。

6.尺側(cè)腕屈肌腱多位加游離肌腱移植，拇指對掌功能重建術(shù)。

7.示指固有伸肌腱移位，拇指對掌功能重建術(shù)。

【操作步驟】

以環(huán)指指淺屈肌腱移位，拇指對掌功能重建術(shù)為例：

1.切口及環(huán)指淺屈肌腱游離：

（1）環(huán)指掌面近節(jié)指橫紋與掌遠(yuǎn)紋之間作橫切口，約長1.5cm,顯露屈肌

腱鞘管，并切開鞘管，找出、辨認(rèn)指淺屈肌后切斷。

（2）腕橫紋以近作橫切口，長約2cm,找出環(huán)指指淺屈肌腱并抽出。

（3）于拇指掌指關(guān)節(jié)槎背側(cè)作跨關(guān)節(jié)“S”切口，顯露拇指短展肌止點及

拇長伸肌腱c

2.環(huán)淺屈肌腱轉(zhuǎn)位，手拇指背切口與腕部切口之間，作皮下隧道并牽引環(huán)

淺屈肌腱能通過。

3.固定環(huán)淺屈肌腱并調(diào)好張力，把環(huán)指指淺屈肌腱穿過拇短展肌止點處并

縫合固定，被動伸腕如拇指能自動外展為張力合適，環(huán)指指淺屈肌腱與拇長伸肌

腱縫合，以增進(jìn)拇指旋前功能。

4.關(guān)閉切口石膏正外固定，縫合切口，用前臂背側(cè)石膏托，把患手固定于

屈腕、拇指對掌位。

【注意事項】

1.術(shù)后2周傷口拆線，3周拆石膏托。

2.功能鍛練。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：對掌功能恢復(fù)260者。

2.好轉(zhuǎn)：功能恢復(fù)不及60%者。

3.未愈：未治，或治療后對掌功能反不及以前者。

第十一節(jié)拇指再造術(shù)

【適應(yīng)證】

1.拇指I?II度缺損，傷者要求再造。

2.拇指in?N度缺損。

3.手五指全缺。

【手術(shù)方法選擇】

1.I、1［度缺損，可切取趾甲床的部分趾或部分第二足趾移植。

2.拇指III、IV度，選用第二足趾或趾甲皮瓣移植。

3.拇指V、VI度，選用第二足趾，足背皮瓣或復(fù)合皮瓣移植。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1.病人全身情況好，能耐受長時間手術(shù)。

2.局部條件好，無炎癥、無足癬、供足無瘢痕。

3.血管條件好，多普勒檢查動脈情況，足背靜脈炎輸液阻塞。

4.是否要攜帶跖關(guān)節(jié)-

5.皮瓣攜帶大小及形成術(shù)。

6.再造指需保持對指位，長度以達(dá)到指近節(jié)中段為宜。

【操作步驟】

1.足背“S”形切口。

2.切斷拇短伸肌腱，顯露足背動脈。

3.進(jìn)一步得到第二跖背動脈。

4.根據(jù)需要，切取第二足趾肌腱、神經(jīng)及骨及關(guān)節(jié)。

5.觀察血運(yùn)，解除血管痙攣。

6.供區(qū)移植，與受區(qū)進(jìn)行骨固定，肌腱神經(jīng)吻合，皮膚縫合，最后進(jìn)行動

脈及靜脈吻合。

【注意事項】

1.術(shù)中血管變異的處理。

2.無創(chuàng)性解剖。

3.術(shù)后三抗：抗感染、抗痙攣、抗血栓。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

1.再造拇指完全成活，供區(qū)傷口愈合。

2.再造拇指部分成活或失敗，經(jīng)采用其他手術(shù)方法修復(fù)愈合。

3.再造拇指需功能鍛煉。

第十二節(jié)皮瓣移植術(shù)

【適應(yīng)證】

1.外傷所致軟組織缺損伴有骨或肌腱外露，而無法用其他方法修復(fù)者。

2.肢體低度惡性腫瘤廣泛切除遺有大面積軟組織缺損者o

3.關(guān)節(jié)瘢痕攣縮畸形，切除瘢痕、矯正畸形后有深部組織裸露者。

4.需要在瘢痕區(qū)內(nèi)施行骨、關(guān)節(jié)、肌腱或神經(jīng)修復(fù)者。

5.慢性骨髓炎徹底病灶清除，擬一期消滅死腔，閉合創(chuàng)面等。

6.慢性頑固定性潰瘍切除后的創(chuàng)面。

7.受區(qū)及其附近有可供吻合的正常血管。

【皮瓣類型】

1.軸型血管皮瓣：

（1）直接皮支血管皮瓣。

（2）肌間隙皮血管皮瓣。

（3）主干上小分支血管皮瓣。

（4）肌皮血管皮瓣。

2.非軸型血管皮瓣。

3.組合皮瓣。

【供區(qū)選擇】

1.供皮部位皮膚外觀正常，質(zhì)地柔軟，無瘢痕。

2.血管解剖位置恒定，易于解剖，有適當(dāng)長度血管蒂（2?3厘米以上）和

適當(dāng)外徑（1厘米以上）。

3.供區(qū)隱蔽并可供足夠大小皮瓣，皮瓣的厚薄、膚色和其上的毛發(fā)要能滿

足受區(qū)需要。

4.皮瓣最好有一根感覺神經(jīng)。

5.皮瓣切取后對供區(qū)部位功能及形態(tài)影響不大。

6.復(fù)合皮瓣的供區(qū)應(yīng)可同時切取與皮連在一起的神經(jīng)、肌腱和骨骼等。

【受區(qū)準(zhǔn)備】

1.新鮮外傷創(chuàng)面處理。

2.慢性感染創(chuàng)面處理。

3.無菌創(chuàng)面處理。

4.受區(qū)血管選擇。

【操作步驟】

視各種皮瓣切取辦法進(jìn)行。

【注意事項】

1.術(shù)后一般處理：制動、保溫、止痛、禁煙。

2.觀察皮瓣血循環(huán)情況，顏色、皮溫、腫脹程度和毛細(xì)血管充盈情況。

3.“三抗”治療：抗感染、抗痙攣、抗血栓。

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

I.移植皮瓣完全成活，供區(qū)傷口愈合.

2.移植皮瓣部分成活，經(jīng)外科處理后愈合。

3.移植皮瓣失敗，經(jīng)外科其他手術(shù)方法處理愈合。

血管神經(jīng)損傷

第一節(jié)周圍神經(jīng)損傷

【病史采集】

1.急性外傷及難產(chǎn)后肌肉主動運(yùn)動障礙及皮膚感覺障礙。

2.陳舊性外傷后瘢痕、骨痂、動脈瘤壓迫神經(jīng)。

3.手術(shù)、石膏或小夾板固定、藥物注射、放射治療后麻痹、灼痛。

【體格檢查】

1.傷口的范圍和深度，軟組織損傷情況及有無感染，如傷口愈合，則檢查

疤痕情況。

2.肢體畸形情況。

3.檢查肌力（用6級法區(qū)分肌力）、肌張力和肌容積改變；痛覺、觸覺有無

障礙，手部需查兩點辨別覺；皮膚濕潤感，干燥光滑感；神經(jīng)干叩擊試驗（Tinel

征）；有條件者可作溟酚藍(lán)試驗或荀三酮指印試驗。

【實驗室檢查】

1.肌電圖。

2.運(yùn)動與感覺傳導(dǎo)速度。

3.MRI可選擇性應(yīng)用。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)外傷史、治療史及運(yùn)動障礙、感覺障礙、植物神經(jīng)功能障礙及Tinel

征多可作出診斷：電生理檢查有助于確定神經(jīng)有無損傷及損傷的程度，也有助

于觀察神經(jīng)再生情況；MRI有助于了解臂叢神經(jīng)是否為根性損傷。

【治療原則】

1.保守治療

（1）閉合性神經(jīng)損傷可觀察1?3個月。

（2）神經(jīng)營養(yǎng)藥物，高壓氧治療有助于神經(jīng)再生。

（3）腕、踝關(guān)節(jié)功能位支架固定及關(guān)節(jié)活動度鍛煉。

（4）可選用按摩、電刺激等方法保持肌張力，減輕肌肉萎縮。

2.手術(shù)治療

（1）修復(fù)時機(jī)：

1）開放神經(jīng)損傷盡量一期修復(fù)。

2）急性傷時較長范圍神經(jīng)損傷或神經(jīng)缺損應(yīng)行延遲或二期修復(fù)。

3）閉合神經(jīng)損傷經(jīng)保守治疔3個月無恢復(fù)征象就行手術(shù)探查。

4）產(chǎn)癱需手術(shù)者，爭取在出生后4?6個月間進(jìn)行。

5）二期修復(fù)最好在傷后3個月內(nèi)進(jìn)行，12?18個月內(nèi)的損傷仍可償

試修復(fù)。

（2）手術(shù)治療基本原則：

1）采用顯微外科技術(shù)。

2）神經(jīng)斷端應(yīng)在無張力下縫合。

3）神經(jīng)縫合或移植應(yīng)安置在血運(yùn)豐富的基床。

4）神經(jīng)瘤切除必須徹底。

5）神經(jīng)斷端對位置要準(zhǔn)確，防止扭曲錯對。

6）作束膜縫合時，遠(yuǎn)近兩側(cè)應(yīng)按功能相同的神經(jīng)束配對縫合。

（3）手術(shù)方式選擇：

神經(jīng)為裂傷可行神經(jīng)縫合術(shù)；有神經(jīng)缺損不能直接縫合時應(yīng)作神經(jīng)移植術(shù);

若神經(jīng)近端毀損無法縫合可作神經(jīng)轉(zhuǎn)位縫合術(shù)；若神經(jīng)遠(yuǎn)端毀損無法縫合可作神

經(jīng)植入術(shù)；非一期手術(shù)者發(fā)現(xiàn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)連續(xù)性存在，但有神經(jīng)內(nèi)外纖維化，可作

神經(jīng)松解后功能重建。

（4）對一些肯定不能恢復(fù)的神經(jīng)損傷，可行肌腱移位或關(guān)節(jié)固定術(shù)來改善

功能°

【療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】

傷口愈合者即可出院。神經(jīng)功能恢復(fù)需時較長，這取決于神經(jīng)損傷的水平和

嚴(yán)重程度。神經(jīng)修復(fù)療效多在追蹤復(fù)查時才能確定。

第二節(jié)周圍血管損傷

【病史采集】

了解創(chuàng)傷的性質(zhì)、部位和時.間。凡四肢主要血管經(jīng)路的切割傷、刺傷、火器

傷、骨折、脫位及挫傷等，均應(yīng)警惕血管損傷的可能性。了解出血情況及救治經(jīng)

過。肢體缺血早期可發(fā)生痙攣